糖尿病膳食指導應用程序的發展現狀#

黃家虎 伍新 劉鋼 張葉星 任美萍

（1.西南醫科大學臨床醫學院，四川 瀘州 646000；2.西南醫科大學藥學院，四川 瀘州 646000）

糖尿病是一種常見的內分泌代謝性慢性疾病，也是一種終身疾病，除藥物治療外，膳食干預是幫助患者管理糖尿病的可行而有效的手段，也是糖尿病日常護理的一項重要內容，同時也是預防糖尿病并發癥，降低糖尿病致殘率的一項重要措施。但糖尿病患者離院后的膳食自我管理依從性差，能否有效管理糖尿病患者膳食成為了影響糖尿病治療效果的重要因素。移動醫療（Mobile health，mHealth）的發展讓為糖尿病患者提供實時膳食指導提供了可能，但其實現方式和實際效能各有不同，有的以提供咨詢為主，有的以醫療服務、診斷為主，有的以醫患交流為主，部分甚至以廣告和網絡銷售為其發展點[1]。

1 糖尿病膳食特點簡述

隨著生活水平的提高，人們對膳食的追求從簡單的吃飽到現在的吃好，也正因如此，因過度營養而發生的疾病呈逐年增加趨勢。據公開數據顯示，2017年中國糖尿病患病率為10.9%，預計到2045年將增至1.2億，值得注意的是糖尿病前期患病率高達35%[2]。糖尿病患者的膳食情況作為糖尿病患者控制管理病情發展變化的一個重要環節，患者的膳食情況、飲食習慣與血糖控制是有關的[3]，所以糖尿病患者合理膳食尤為重要。其膳食特點有別于正常人群膳食。糖尿病膳食的基本目標是：一、維持健康體重，二、均衡膳食，三、維持理想血糖，四、減少并發癥危險因素[4]。因而膳食時要避免攝入過多含糖的食物、飲品等。控制每日能量攝入總量，選擇多樣化的合理食物，不挑食、偏食，限制鹽、脂肪的攝入，少吃油炸食物，加強富含膳食纖維的食物攝入，如麥麩、藻膠、魔芋等，但應避免吃甘蔗、鮮棗、山楂等高糖的膳食纖維食物[5]。具體到每天每餐膳食，在選擇主食時, 可參考血糖指數 （Glycemic index，GI）與血糖負荷（Glycemic load，GL）兩個參數，提倡選擇低GI的主食[6]。在一些文獻報道中對糖尿病患者的每天每餐每種食物都有極為詳細的計算，但其面臨一個較為現實的問題是此類計算在日常生活中的可操作性較低，這也是為什么患者在醫院時通過精細的膳食調控血糖控制優于在院外的原因之一。在《中國糖尿病膳食指南（2017）》中對糖尿病膳食列有8條實用的營養建議，指南也只是對總體原則做出了指導[7]，只能作為個人具體膳食的大致參考。

2 應用程序在糖尿病膳食管理中的應用

2.1 糖尿病指導應用程序的發展

對糖尿病患者個體進行精細化指導的嘗試從過去的醫生患者面對面指導，到現在基于互聯網的線上甚至人工智能指導方式，指導方式有了巨大的飛躍，這主要得益于現代信息技術和大數據的發展。為患者提供精細化指導旨在根據不同患者的具體情況給予其對應的指導意見，使指導意見更具針對性，治療效果更為有效。在此期間誕生了移動醫療這一詞匯，2005年Rober Istepanian最先提出移動醫療這一詞匯，移動醫療是指由移動設備如手機、患者監控設備、個人數字助理和其他無線設備支持的醫學和公共衛生實踐。其中以智能手機的語音、信息服務和APP為主要形式,旨在利用手機的便利性和功能性來改變行為方式[8]。移動醫療工具也經歷了一個發展的過程，從交互式語音響應呼叫，短信服務或短信到智能手機，有研究顯示在早期的交互式語音響應和短消息服務的干預措施就顯示出了移動醫療在糖尿病血糖控制方面的優勢[9]。隨著智能手機的普及，更便捷的應用程序在糖尿病膳食指導上得到應用，使得醫生可以通過線上對糖尿病患者進行指導，相比患者自我管理患者血糖也更易控制在合理范圍。目前國內應用程序品種多樣，有基于安卓系統、視窗系統及一些大平臺的各種應用程序[10]，在糖尿病膳食指導方面都有應用。

2.2 糖尿病膳食指導應用程序的運行模式

目前有各類糖尿病膳食指導應用程序，運行模式多樣，較為簡單的應用程序運行方向為單向性，以向使用者推文科普的形式運行，即運行主體→使用者，無法接收使用者的反饋信息。目前較為認可的另一種運行方式的代表應用程序之一是美國的“well doc糖尿病管家系統”[11]，其運行為雙向模式，即使用者?運行主體，在使用時使用者需要向該應用輸入膳食攝入、血糖值、治療藥物等信息，基于使用者反饋的信息運行主體進行分析后反饋給患者，給出個性化的指導意見，這個運用是在2011年為大家熟知的。糖尿病膳食指導應用程序也和普通應用程序一樣，也經歷了從電腦到手機，從數字化到智能化的發展，應用的交互性越來越強，方式越來越多樣。隨著近年來芯片傳感器技術的進步、物聯網的發展和云計算的突破，新技術加持下的新型應用程序也被提出，此類應用程序更加智能、操作更簡約、指導更精確。在信息錄入上，通過傳感器直接讀取血糖數值，通過照片、場景和簡單人工輸入即可分析膳食成分等信息[12][13]，據此判斷使用者的膳食情況是否合理。較為完善的糖尿病指導APP還有記錄并指導使用者運動、胰島素使用的功能，多方面數據結合的評估患者血糖變化，這類綜合措施使血糖控制趨向精細、個性化。

3 糖尿病膳食指導應用程序的優勢

糖尿病膳食指導應用程序的優勢主要體現在一下幾個方面；第一、是移動應用程序相比于以往的電腦程序更具靈活性和普遍性。靈活性表現在手機終端比電腦終端輕便、靈活、網絡連接方式多樣等特點上；普遍性體現在目前手機的用戶量更大，群體更廣泛，據公開數據預計，2020年中國智能手機用戶將達到7.8億人次，每個家庭平均約2部智能手機，這是電腦用戶數量達不到的。第二、智能手機的普及，讓人民更容易了解各類健康知識，糖尿病膳食指導應用程序在這方面對糖尿病早期診斷，早期行干預與治療，降低糖尿病并發癥，還對于提高人們生存質量、節約社會醫療資源具有重要意義[14]。第三、功能的多樣性，使用者可以在一個平臺實現多種功能，使用者可以通過應用程序了解自己血糖、胰島素劑量、碳水化合物、體重和運動的綜合數據，并且還可以獲得一定的健康教育及實現部分商品的購買[15]。第四、部分應用程序專注于搭建患者與醫生的溝通橋梁，使患者-醫院形成更有效的聯動，更有助于對糖尿病等慢性疾病的管理[16]，使醫生指導的患者數更多，患者花費的時間和金錢也明顯減少。

4 糖尿病膳食指導應用程序的不足

目前手機應用市場的糖尿病膳食指導應用程序種類駁雜，質量參差不齊，部分應用程序甚至會出現一些平臺不兼容的情況。不足主要體現在以下幾個方面；第一、就應用程序本身而言，設計時沒有考慮使用人群特點，對于特殊人群、文化程度低和不愿意使用智能產品的患者，使用應用程序等智能應用反而可能降低患者依從性[17-18]。第二、目前此類應用程序需要輸入信息較多，使用的體驗并沒有跨越式提升，與現在人群追求的簡單性、快捷性還有一定距離，一定程度上影響了使用的推廣。第三、用戶在使用應用程序過程中會涉及大量個人醫療和身份信息，在傳統醫療行為中知悉患者私密信息的主要是醫務工作者，而在移動醫療中知悉患者私密信息的主體可有醫學應用程序的開發、管理、維修人員、黑客等，這無疑增加了患者私密信息被第三方獲知和泄露的風險[19]。第四、在其專業性方面，各應用程序也是良莠不齊。目前國內尚無統一行業標準，也沒有針對移動醫療應用程序的特別監管和審查，所以各個平臺各行其是，造成了質量的參差不齊。第五、在目前環境下，移動醫療應用程序大部分存在經營困難的問題，以國內的互聯網醫療龍頭企業——平安好醫生為例，據其對外公布的數據顯示，截止2019年底其注冊用戶達3.15億，但其目前仍處于虧損狀態，大平臺尚有雄厚的資本做支撐，一些小的平臺為了解決這種困難的經營狀態就在應用中大量植入廣告，這樣既降低了用戶使用體驗，又削弱了其專業性。

5 展望

目前互聯網尤其是移動互聯網正處于高速發展中，移動醫療遇到的問題也是很多移動應用所面臨的問題。在糖尿病膳食指導應用程序目前的研究中，其對患者血糖的控制是具有積極作用的[9，20]，但其長期有效性還需在發展中進一步研究，就目前發展趨勢而言，糖尿病膳食指導應用程序的前景和移動醫療一樣具有可期待性，應用前景是向好的。