提高口腔頜面外科研究生顯微操作實驗課教學質量的體會

胡琴 楊杰 謝蟪旭

（四川大學華西口腔醫學院，四川 成都 610041）

隨著口腔醫學的進步，治療手段向精確化不斷發展，口腔醫學也發展出了許多分支學科來適應臨床要求。顯微口腔治療是口腔醫學中比較年輕的學科，是指以應用手術顯微鏡為標志，以影像學為診斷基礎，一整套與顯微手術相匹配的手術設備、顯微手術器械為保證的學科和體系[1,2]。顯微技術目前在口腔醫學的各學科中起到重要作用，牙體牙髓科進行顯微根管治療，修復科進行顯微牙體預備，頜面外科各專業進行顯微外科操作等等。

在手術操作中使用顯微鏡，解剖組織被放大幾倍或十幾倍，配合顯微操作器械和技巧，解決了許多以前不能處理的棘手問題，或者使得以前復雜的臨床問題易于處理。因此，熟悉顯微解剖，掌握顯微器械的使用，訓練顯微操作技巧，是開展顯微操作的基礎[3]。在研究生教育中，特別是專業學位研究生教育中，對口腔顯微技術的學習尤為重要。我科自本世紀初開始，要求所有我科研究生熟練掌握顯微外科技術，取得了不錯的教學效果，我們重點從以下幾方面進行臨床醫學教育，取得了很好的教學效果，現將帶教工作中的體會總結如下。

1 轉變學生觀念，樹立顯微理念

進入專科教育的研究生在本科教育階段已經接受了相關教學實驗室的顯微操作培訓，不少研究生認為進入專科教育階段再次學習顯微外科技術必要性不強，學習興趣不濃厚，學習態度不積極。因此，我們在開展課程前會選擇一些較有難度及挑戰的病例，以及臨床常規開展的術式，在開課前讓專科研究生了解知道顯微技術被廣泛的應用于頜面外科等方面[4]。首先應讓學生明確的是作為我院培養的專科研究生不掌握顯微外科技術，就無法開展手術；其次灌輸學生僅會使用手術顯微鏡是遠不能達到手術要求的，在此基礎上還需要訓練眼手合一；此外，我們在教學過程中也要給學生反復強調，顯微技術并不僅僅單純只是血管與神經的吻合，還需要掌握和運用顯微外科技術和顯微外科解剖理論，來實施重要精細解剖，在顯微鏡下許多平常熟悉的結構會在視野內發生變化，需要對口腔頜面部顯微解剖的空間定位非常準確，對局部或者深部空間的血管和神經非常的熟悉，對顯微器械的操控非常精密，這樣才能保證手術達到目的，實現手術安全目標[5,6]。經過多次小講課，我科專科研究生明確顯微外科的理論學習和技術訓練的重要性，在后期教學實踐中會事半功倍。

2 整合解剖知識，確定學習目標

在醫學生本科教學過程中，接觸到的解剖課程為局部解剖學和系統解剖學，教材的編排和設計是按照系統解剖如運動系統、消化系統和神經系統等和局部解剖如腮腺區域，頜下區域等單獨學習。口腔學科本科階段的顯微技能培訓把根管的顯微治療，顯微內鏡下備牙，以及部分顯微外科的技能統一培訓，而口腔本科教學中顯微外科并不是一個重點學習的內容。我們課程目的是要串聯起所學的解剖知識與解剖技能，使學生在顯微鏡下對口腔頜面部重點區域能夠進行精細的解剖，為臨床打下堅實的基礎。然而，在手術實際操作中和理論學習有較大的差異，如患者術中出血的情況，患者個體差異解剖變異等。我們要求學生將以往學習的知識加以整合，建立立體空間顯微層次的概念，熟悉常規重要血管神經的位置和毗鄰血管神經的關系，以視野內所見重要血管或神經作為解剖標志點，識別周圍顯露和未顯露的重要結構。以腮腺手術解剖面神經為例，常規手術解剖面神經難以避免會牽拉損傷面神經，顯微外科手術的基本理念是利用腮腺及面神經的自然解剖間隙分離，最大限度降低手術對面神經的損傷。在整個過程中使學生在以往在大體層面的解剖層次顯微化。學生對頜面部的解剖要能做到收放自如，頜面解剖就像看地圖一樣掌握，縮小到全國地圖能看懂方向位置，放大到街道門牌的地圖也能輕易找到方向，掌握顯微解剖。

3 應用數字技術，增強學習興趣

隨著數字技術的快速發展，信息傳播速度越來越快，社會獲取信息的方式方法發生了巨大變化。傳統的單項灌輸式教學理念，以及單純從書籍獲取信息已不能滿足現代化口腔醫學教育需要。各種現代化的數字媒體，豐富多樣的教學資源，高度交互的互動式教學是口腔醫學臨床前教學理念創新的重要標志。我院在教學課件上嚴格我院自行制作了顯微外科的各種教學視頻，從各種視角詳細介紹了顯微解剖的重要步驟，直觀的向學生介紹實驗技巧，激發學生學習興趣。專科研究生作為青年一代，是微信平臺使用的一個重要群體，因此微信也成為移動互聯網環境下的一個新的學習平臺[7]。利用微信，我院帶教老師將專科研究生納入同一群聊內，將相關學習的目標及相關學習資源實時交流，充分利用線上和線下的優缺點進行溝通，提高學習效率。此外，現在專科研究生做到了每人擁有智能手機，且使用強度大，作為實習帶教老師為專科研究生推薦相關的解剖APP，增加學生在學習顯微解剖過程中的趣味性，使學生在游戲模式中熟悉掌握相關解剖知識[8]。

4 參觀手術過程，了解臨床應用

在完成理論知識的教學后，我們遵循教學理念“see one, do one, teach one”，安排顯微外科實習課程帶有兩次手術室參觀課程，使得研究生更加直觀接觸工作狀態，了解所學知識及技能在臨床工作中的重要性[9]。我科配有2臺專科顯微鏡，并且每臺顯微鏡都工作站，手術實時圖像都可傳輸到工作站的顯示器上。在手術時也可以進行顯微解剖及血管吻合的帶教實習。術者在手術過程中進行講解和示范，學生觀看工作 站顯示器進行學習，使解剖知識和手術相結合，達到基礎與臨床貫通，深化了對解剖知識的理解。

5 開展動物實驗，模擬臨床操作

顯微外科是一門動手能力要求很高的學科，不論是顯微解剖還是血管神經的吻合，均對顯微操作技巧提出了極高的要求。我院借助國家重點教學實驗室，建立了顯微外科培訓實驗基地，配備了雙目顯微鏡及相關的手術器械。針對專科研究生，制定詳細的訓練計劃, 使學生能循序漸進地進行顯微外科方面的訓練。專科研究生進入實驗室后，在帶教老師的指導下進行顯微外科最基本技能的訓練。每人在顯微鏡下正確使用顯微鑷、剪、針持等常用器械，達到顯微鏡下器械的熟練的使用，能夠準確進行持物，修剪，用針及打結。隨后進行單層手套片縫合訓練，單層手套設計成10 mm×10 mm大小的橡皮片，固定兩端在手術臺上，使用8-0絲線將皮片縫合成為管狀練習，進一步熟悉掌握夾持針線、進針、拔針、收線、打結、剪線等基本操作，熟悉顯微器械的使用,熟悉掌握顯微操作手法。完成相關訓練后，則進入雞翅血管吻合，解剖雞翅中血管直徑約1.5 mm左右，顯微鏡下分離血管周圍組織，只保留血管外膜，訓練操作中各種縫合技巧，包括單手持針單手持鑷縫合以及雙手持顯微鑷子打結，實現訓練顯微解剖基本功及鍛煉操作者的手眼分離配合以及協調功能。學生通過基礎訓練后，進行大白鼠尾動脈吻合訓練。在顯微鏡下，用10-0尼龍顯微縫線,吻合大白鼠尾動脈。通過大量高強度的反復訓練，達到動作協調的技術要領，基本能掌握顯微外科基本操作技巧，為下一步的臨床實踐打下堅實的基礎[10,11]。

6 加強實踐考核，實現臨床準入

完成所有顯微外科課程的培訓，使學生能獨立完成從動物局部組織解剖到顯微鏡下成功吻通其相應部位的血管操作為標準來檢測學習的教學效果。

帶教老師隨意制定動物模型，由兩人配合獨立各完成相關操作，由科室臨床教師按照評價標準如顯微外科手術操作手法的熟練程度、血管吻合口外觀是否平整、有無扭曲及通暢率來評估學生的操作水平[12,13]，強制要求學生完成顯微操作，達到科室要求后，實現臨床準入，后期繼續臨床培訓，推動口腔頜面顯微外科事業的人才貯備向前發展，服務造福于社會。

7 小結

口腔醫學已經向精確治療在不斷發展，減少手術創傷，手術適應癥的擴大和更加精細簡便與顯微外科的發展進步密切相關，在游離皮瓣移植，修復重建等方面使頜面外科從粗糙走向了精細。我院開展的口腔頜面顯微外科實習課程, 是不同于傳統頜面外科醫師培訓的一種新模式，強制要求我科專科研究生掌握顯微外科技能。這一計劃是可行的, 而且是絕對有必要的，課程有利于專科研究生顯微外科技能的訓練、相關臨床能力的提高，幫助專科研究生盡快提高目前臨床所需要的技能盡快適應臨床要求，有利于我科手術水平提高，減少臨床培訓的壓力，是我院提高臨床醫師培訓水平教學質量的有效舉措，從而進一步提高我院培養專科研究生的質量。