醫療機構患者安全文化測評體系研究

于振軍

（復旦大學附屬腫瘤醫院 醫務部，上海 200120）

0 引言

安全文化概念的提出最早起源于切爾諾貝利核電站爆炸事故（1986年）-核安全文化，隨后逐步延伸至醫療衛生領域[1]。自美國國立醫學研究院于1999年發布了名為《To Err is Human: Building a Safer Health System》的文章后，患者安全文化引起廣泛關注。患者安全文化是指醫療機構中與患者安全相關的價值觀和信念，主要包括領導、循證、學習、團隊合作、公正、溝通、以患者為中心等七個子文化[2]。

1 患者安全文化測評工具

國外學者和研究機構早在2000年就便開始對醫療機構患者安全文化的測評工具進行研究，此方面研究較為成熟，現有工具更是種類繁多[3]。總體來說，國外在此方面的研究較為成熟。除去特異性（如只針對特定對象：護理人員或針對特定機構：護理院等）的量表。其中被廣泛應用的用于醫院整體層面的測評工具主要有以下三個：①病人安全文化調查問卷（HSOPSC）：由美國醫療保健研究與質量局（AHRQ）于2004年研制，在該領域中的影響最大，大樣本調查證明具有良好的效度，保持在0.63～0.84；②安全態度問卷（SAQ）：由德克薩斯大學的塞克斯頓（Sexton）于2006年編制，目前，該量表已被廣泛使用，如臺灣省翻譯的SAQ-C；③患者安全氛圍調查表（PSCHO）:由波士頓大學教授哈特曼（Hartmann）團隊編制而成，同HSOPSC、SAQ一樣，PSCHO也被廣泛引用，存在多種版本。

針對患者安全文化測評工具，國內研究則較晚，近幾年才開始逐漸形成研究熱潮。綜合國內文獻，測評工具的開發大致分為三類：一類是直接引進國外成熟測評工具[4]；二是通過專家咨詢和結構化訪談的方式設計安全文化評價工具[5]。對比各類評價工具，發現：①測量工具種類多，各醫院數據之間缺乏可比性；②國外研究早于國內，量表研制適合本土文化，因此在性能及推廣程度上高于國內；③國外量表研制多數經過多中心大樣本調查，數據質量可靠，而國內多數為通過小范圍調查來對工具性能進行檢驗，少數甚至未經檢驗[6]；④國外通常采用因子分析（EFA）與結構方程模型（SEM）的方法來對量表結構進行探索與驗證，在方法學上更為科學嚴謹，而目前國內在方法學上尚局限在探索性因子分析，導致量表因子分析結果敏感性高，不同樣本分析結果差異大，結果的準確性受到質疑，茆廣緒[7]等首次在感控安全文化中引入結構方程模型，為患者安全文化量表結構的量化研究提供了思路與方向。

2 患者安全文化現狀

自2007年以來，美國醫療衛生組織認證委員會要求其所在地區的所有醫療機構每年進行患者安全文化自我評估，歐美等許多國家的醫療機構都將患者安全文化的調查作為評價醫療服務質量的指標進行規范[8]。我國越來越多的醫療機構已經意識到構建患者安全文化對提升醫療質量的重要意義，國外評估工具不斷被引進修改及本土化。然而，通過實證分析，此類研究在地域上主要集中在發達地區，如北上廣、東部沿海，尚未開展過此類研究的省市占到50%，即便是目前文獻報道中的研究，針對護理人員的測評占到研究對象的80%，建立患者安全文化應是各科室共同努力，護理人員只是最重要的一環，然而，手術安全、醫療錯誤和診斷治療程序也是患者安全的重要組成部分，營造良好的安全文化氛圍需要醫護人員、醫技人員及行政后勤管理人員的共同參與，缺一不可，這就要求我們從整體層面去了解當前安全文化的狀況，去系統分析我們在構建患者安全文化的過程中會面臨的問題和挑戰；深入來看，90%的研究集中在橫斷面調查和現狀調查，角度較為單一，缺少相應的對照及干預研究。現況研究發現，“不良事件報告頻率”、“非懲罰性錯誤反應”、“工作負荷”、“有效溝通”、“部門間合作”是國內醫院需要改進的地方。其中“非懲罰性錯誤反應”幾乎為各醫療機構待均具有的改進領域，與國外研究存在一定的相似之處。

3 患者安全文化的影響因素

對于患者安全文化的影響因素，國內外研究結果較為一致，無明顯差異，通過查閱既往國內外對醫務人員、護士患者安全文化認知的調查的相關文獻發現，患者安全文化認知受多種因素綜合影響，主要包括：①社會人口學特征，如研究普遍認為工作年限與患者安全文化認知度成顯著正相關；②有效溝通與合作，美國醫療機構聯合認證委員會分析了2004年至2012年的5546起不良事件，發現超過60%的原因是由于團隊之間缺乏協助和溝通，由此造成了高達120億美元的經濟損失[9]，因此,如果醫療機構不能創建一個良好的溝通和團隊氛圍，員工則很難產生積極的自發意識，去主動采取有利于患者安全的護理行為；③不良事件上報率。谷巍[10]等認為，患者安全文化和不良事件報告率之間存在因果關系，及時報告不良事件可以幫助管理者發現存在的問題。這與其他研究結果較為一致。

4 患者安全文化的提升策略

4.1 領導層重視：患者安全文化的提升首先取決于領導是否重視，在患者安全管理中，領導應發揮主導作用，通過行之有效的管理措施，構建起醫院患者安全文化，包括防止員工職業倦怠、提高員工心理安全、提倡“家”文化，對員工的成績與亮點予更多關注、年終考核中設置安全文化單項獎，對突出科室及優秀員工予以獎勵、將患者安全文化發展作為領導的管理目標并納入評估考核等。在2018年提出，管理層應運用“安全循環”的方法，提升患者安全文化，調動中層管理人員和一線員工的興趣去參與患者安全管理，營造了積極的文化氛圍。

4.2 建立常態化測評考核體系：醫療機構每年對患者安全文化進行測評，通過對整體得分的評價有利于了解本機構內患者安全文化現狀，通過對條目的動態分析有助于了解本院的優勢項目及待改進區域，進一步利用現代管理工作，如品管圈、PDCA循環，針對劣勢項目進行改進，有利于形成管理上的閉環，從而達到持續改進。營造自下而上的醫院安全文化。

4.3 有效的溝通與協作：日常管理中，不良的溝通通常表現為員工對于不利的事不愿說，不敢說，員工對那些權威人士的決策和措施很少提出質疑。針對這一情況，醫療機構可以：①組織部門分析不愿說、不敢說、不敢質疑的原因，提倡誠信為本的溝通機制，加強對部門管理者的培訓，使不斷更新管理理念，樹立具有國際視野的新的管理水平，避免在日常管理檢查中頑固、老套、專制、經驗式、家長式的責備、呵斥、相互指責，建立以“病人安全”為基礎的溝通暢通改進機制；②鼓勵員工敢說真話，提供員工抱怨平臺，制定員工精神心理需求應對預案。