脊柱外科圍手期疼痛管理的現狀

吳和舒，李新志

（三峽大學附屬仁和醫院，湖北 宜昌 443000）

0 引言

快速康復外科（Enhanced recovery after surgery，ERAS）是一種跨學科、多模式的方法，主張采取循證醫學證明正確的圍手術期管理方法，來管理圍手術期病人[1]。根據患身體情況及手術風險將這些治療方案運用于術前、術中及術后，這些治療方案已經被證明可減少術后并發癥，縮短住院時間，降低住院費用及再住院率[2-4]。ERAS 廣泛運用于普外科和關節外科，并取得良好的效果，明顯減少術后并發癥和提高治療效果[2,4]。Soffin 等人[5]將快速康復外科運用在脊柱外科的一項多中心前瞻性的臨床研究，觀察了15 標準因素，顯示可明顯縮短住院時間，減少術后并發癥，降低再次住院率。Wang 等人[6]進行一項回顧性研究，ERAS 運用在脊柱融合手術，可以減少感染、減輕術后疼痛及增加脊柱融合率，得出ERAS 運用于脊柱融合手術是可行且非常必要的結論。其他的研究也證實，可以減少術后病房入住ICU 的人數，縮短住院時間，降低住院費用及減少阿片類止痛藥物。國外學者研究說明，ERAS 可以安全地減少患者住院時間和術后1 個月的阿片類藥物使用量。ERAS 還可以改善術后活動和行走能力[7]。因此，為了解決目前圍手術期疼痛管理的做法，以減少阿片類藥物的使用，同時改善患者的疼痛控制。臨床多倡導多模式鎮痛的方案，包括非阿片類止痛藥，以減少最佳疼痛控制所需的阿片類藥物劑量。這種多模式的方法被定義為2 種或2 種以上的止痛藥，它們通過不同的聯合給藥機制起作用。美國麻醉醫學會推薦在條件允許情況下臨床盡可能多的使用多模式鎮痛[8]。

改善脊柱手術的疼痛對減少阿片類藥物的使用和改善疼痛管理有重要作用。Dunn 等人[9]在2018 年進行一項大數據調查，在2001 年至2011 年之間，脊柱外科手術的總數增加了70%。因此多模式鎮痛運用在脊柱外科圍手期疼痛的管理非常有實用性。有研究證實，脊柱微創治療的患者使用阿片類藥物的量僅是開放手術的治療的一半[10]。上述研究強調了合理的監控及科學的評估患者疼痛可以減少不必要的阿片類藥物使用。該項研究發現對降低患者對阿片類藥物依賴和減少阿片類藥物的可能性具有積極意義。因此多模式鎮痛方案的實施和減少適當疼痛控制所需的阿片類藥物可以進一步減少患者阿片類藥物使用量。減少阿片類藥物的使用不僅有利于減少與藥物有關的不良后果，例如成癮，死亡，而且有利于提高脊柱手術的療效。動物實驗表明，阿片類藥物使用，可以降低治愈率和融合率[11]。在脊柱手術中，較多的使用阿片類藥物可以增加深靜脈血栓形成、術后感染、胃腸道和呼吸系統并發癥、住院時間延長和住院費用。在ERAS 理念的指導下，脊柱外科在術后疼痛的管理將發生很大的變化。在遵循循證醫學和最佳實踐原則的基礎上，建立合理的疼痛管理辦法。ERAS 疼痛管理強調在整個圍手術期過程中采用多學科、多模式方法，以改善疼痛控制并減少阿片類藥物的消耗。本文主要以脊柱手術圍手術期疼痛研究為重點，旨在為完善脊柱外科ERAS 圍術期疼痛的管理，提供思路及方向。

1 術前干預措施

超前鎮痛廣泛用于臨床且取得良好效果，可明顯減輕術后疼痛，減少麻醉藥物的使用。ERAS 疼痛管理中也包含了術前的超前鎮痛，一些藥物已經被證實超前鎮痛的有效性，其包括：對乙酰氨基酚（APAP）、神經調節類藥物（加巴噴丁）和環氧合酶(COX)-2 抑制劑。

1.1 神經調節類藥物（加巴噴丁）

加巴噴丁超前鎮痛使用可以降低術后疼痛評分，減少嗎啡的使用并降低術后惡心，嘔吐和瘙癢等副作用的發生率[12,13]。Grant 等人[14]一項meta 分析證實加巴噴丁用于超前鎮痛可以明顯減少術后惡心和嘔吐等副作用發生。其他的研究也證實，減少阿片類藥物的使用，可以減少副作用的發生，也可以減少補救鎮痛其他藥物的使用[15,16]。Hegarty 等人[16]進行一項臨床研究，患者手術前一小時接受口服普瑞巴林300 mg 與安慰劑對比，實驗組明顯減少術后嗎啡的使用量，大約是42.3%，兩組的副作用無明顯差異。加巴噴丁不僅可以預防痛覺過敏，還可以緩解焦慮，解決術前焦慮與術后疼痛之間的關系[12]。

1.2 環氧合酶(COX)-2 抑制劑

在手術前使用COX-2 抑制劑對術后疼痛控制有重要意義。其作用機制為通過抑制環氧合酶同工酶阻斷前列腺素的生成，防止傷害性感受器的敏化，發揮抗炎、鎮痛作用[17]。由于環氧合酶(COX)-2 抑制劑減少對胃黏膜和血小板功能的不良影響，降低消化道出血的風險，因此環氧合酶(COX)-2 抑制劑在臨床上廣泛使用。與非選擇性非甾體抗炎藥相比，環氧合酶-2 抑制劑不僅不會增加圍手術期出血的風險，而且降低胃腸道副作用的發生率[18]。Vasigh 等人[19]進行一項隨機雙盲臨床試驗中，將接受腰椎手術的114 例患者分為加巴噴丁組（900 mg，QD），加巴噴丁聯合塞來昔布組（200 mg 塞來昔布加300mg 加巴噴丁，QD），和安慰劑（含淀粉的膠囊，QD），加巴噴丁聯合塞來昔布組在不同時間間隔的平均疼痛強度評分和嗎啡使用量分別低于安慰劑和加巴噴丁組。

2 術中和術后疼痛干預措施

有效的術中鎮痛方案需要與麻醉學合作，以創建合理的多模式術中鎮痛措施，以改善術后疼痛，這種多學科合作是ERAS 不可缺少一部分。術中規范化、多模式的鎮痛方案，有利于擇期脊柱手術病人術后疼痛的管理。

3 非藥物性鎮痛措施

目前常用的術后疼痛的非藥物干預措施，包括有認知行為治療、生物反饋療法、物理治療等。有國外學者通過對8 例因腰椎退行性疾病而接受手術的患者完成了為期6 個療程的認知行為治療，通過行為自我管理、認知重構和放松策略來解決患者術后對運動的恐懼，增加患者活動，在隨訪的6 個月中，7 名患者的疼痛在臨床上有明顯的減輕，所有8 名患者的ODI 致殘指數都有顯著的減低，有5 例患者10 米步行測試試驗明顯得到改善[20]。Nicholl 等人[21]一篇meta 分析表明基于認知行為療法的心理干預在術后疼痛、ODI 致殘指數和疼痛強度都明顯減低。

生物反饋療法鼓勵患者放松，有助于緩解與壓力相關的各種情況。臺灣關節外科專家Wang 等人[22]生物反饋放松干預在減輕與術后持續被動運動（CPM）鍛煉相關的疼痛療效，對照組相比，每天接受兩次生物反饋訓練，連續5 天接受生物反饋訓練的組顯示出明顯減輕了持續被動運動鍛煉（CPM）帶來的疼痛。雖然疼痛是一種主觀反應，當患者尋求非藥物治療時，這種方式可能會為患者提供不錯的選擇。

在歐洲進行了一項關節青少年特發性脊柱側彎的患者接受了手術治療，術后采用新型的冷卻儀器鎮痛，該儀器加入水，連通電源后，可以將水冷卻至4℃，可24 小時不間斷在病房使用，Bellon 等人[23]將該儀器運用在22 名兒童脊柱畸形矯正術后使用該儀器鎮痛，可得出該儀器可以減輕術后疼痛，減少阿片類藥物使用量。

4 總結

脊柱外科的快速康復是一種系統的反復創新的治療方案，該方法在其他各個科室有效性得到證明。日益增長的阿片類藥物給衛健委管理者和供應商者帶來巨大壓力，迫切需要他們尋找新的鎮痛方案，減少阿片類藥物使用。多模式鎮痛已在多數文獻證明的有效性，可以明顯減少阿片類藥物使用及加速患者康復。綜上所述，在圍手術期可有各種藥物和非藥物鎮痛方法供患者選擇。雖然以往的研究已經明確需要改變患者術后鎮痛方案，但是很少有最有效的方案公布。已經公布了各種ERAS 方案，其共同的目的是減輕患者疼痛，增加患者滿意度。

雖然可以建議其一標準化及可重復的鎮痛方案，但是在具體實施和執行具有很大的挑戰。實施這類鎮痛方案的難度在于每個外科醫生具有自己鎮痛藥物使用習慣和服從領導不一樣。此外，多層次改革的實施使原因分析變得困難，可能存在各種混雜因素。可能需要在不同的層面和階段引起強有力的制度，以提高遵從性。多學科合作存在很多潛在的障礙，因為不同學科有自己治療指南，從而減少學科交流導致。

ERAS 理念在治療效果及患者滿意度方面的有效性有待進一步研究觀察。既往的ERAS 方案的研究表明，實施多層次的鎮痛方案可以改善患者預后是可能，對脊柱接受手術治療患者的預后也是有效和有益的。多學科合作已經被證明，給患者術前及術后提高良好的照顧可以改善患者預后，也增加醫護人員的成就感和信心。

未來需要進一步研究分析其效果、效益及成本效益。新興的研究和創新將有助于給臨床醫師提供指導，針對不同病人圍手期鎮痛選用不同的鎮痛方案。