重度環狀混合痔的手術治療現狀

向多，李潼，朱鵬(通信作者*)

（1.重慶醫科大學附屬第二醫院，重慶 400060；2.重慶醫科大學附屬第二醫院江南院區胃腸肛腸外科，重慶 400060）

0 引言

痔是我國居民最常見的肛周疾病，且隨著飲食的“西化”及坐立位辦公時間增加，痔的發病率不斷增加[1-3]。痔往往伴有肛門瘙癢，肛門墜脹，便血等臨床癥狀，是影響居民生活質量的最常見的疾病之一[4-6]。根據痔的位置及病理特點，我國指南將痔分為內痔、外痔及混合痔三大類[7]。內痔是肛墊的支持結構、血管叢及動靜脈吻合發生的病理性改變和移位；外痔是齒狀線遠側皮下血管叢擴張、血流淤滯、血栓形成或組織增生；混合痔則指內痔和相應部位的外痔血管叢的相互融合[8-10]。環狀混合痔是指環繞肛門整圈的混合痔，其常常發生痔核嵌頓及痔核內血栓形成，嚴重時引起肛周皮膚潰爛、肛周膿腫甚至出現全身膿毒血癥[11]。在治療上，混合痔是治療的難點，而其中重度脫垂的環狀混合痔的治療尤為棘手[12,13]。目前臨床上使用較多的手術方式主要有混合痔外剝內扎術、PPH 術或PPH 術聯合混合痔外剝內扎術，近年來一種在傳統痔環切術基礎上提出的改良痔環切術經過多年的臨床實踐已為較多患者帶來滿意治療效果[14]。現將這三種手術方式總結如下。

1 混合痔外剝內扎術

該術式又稱為Milligan-Morgan 術，最早于1919 年由Miles 首次提出，后由Milligan 和Morgan[15]改良。該術式手術步驟：1）充分擴肛，在痔下端黏膜與皮膚交界處做放射狀尖端向外的“V”形切口剝離混合痔痔核；2）沿內括約肌表面向上剝離至痔核頂端，于根部縫扎痔核；3）于距結扎線0.3-0.5cm 處切除痔核，止血，手術結束。該術式的優點：手術操作簡單，手術費用較低，易于在基層推廣；可同時處理內外痔，“V”形切口呈敞開放射狀，易于引流，術后創面感染率低；創面線形愈合，瘢痕小，術中保留黏膜橋,不易發生肛門狹窄，且不影響肛門功能。其缺點是：結扎線殘端脫落時間較長，脫落時有出血風險，且術后疼痛較明顯。

2 經肛門痔上直腸粘膜環切術（PPH 術）

該術式由意大利學者Longon[16]于1998 年提出，其基本原理是通過改良過的環形吻合器在痔核的頂端環形切除部分直腸黏膜和黏膜下層組織，阻斷痔上動脈的血供，從而達到使痔核萎縮的目的。該術式手術步驟：1）擴肛，植入PPH 柱形擴肛器；2）于齒狀線上方約3-4cm 處環狀荷包縫合痔上直腸粘膜，脫垂嚴重者可選擇雙荷包縫合，縫合深度達直腸黏膜下層；3）植入PPH 釘合器，收緊荷包縫線，激發釘合器，女性患者在擊發前需做陰道檢查[17]，保持閉合狀態1 min，出血點予縫扎止血，手術結束。該術式的優點：作為微創手術，手術創傷小, 術后恢復快；切除及吻合區在齒線上，保留了肛墊組織，理論上不影響肛周精細功能。其缺點是：手術操作要求較高，吻合器價格高昂且多自費；因術中牽拉可能產生腹痛；術后并發癥較多，如吻合口狹窄, 吻合口出血、吻合口感染、肛門墜脹等；部分患者出現吻合口大出血，直腸陰道瘺、腸穿孔等嚴重并發癥[18-19]；且經臨床醫生反應，PPH 遠期療效不理想，術后復發幾率高。

3 改良痔環切術

痔環切術是環狀完整切除混合痔痔核的一種術式，該術式最早于1882 年由Walter Whitehead 提出，但由于手術方式復雜，一次性創傷大，術后肛門疼痛發生率高，遠期還有肛門瘢痕狹窄、精細控便能力降低等風險，目前痔環切術已極少在臨床上應用[20-23]。改良痔環切術以傳統痔環切術為基礎，其手術步驟為：1）制作直徑1.5-2cm 的圓柱形紗布卷，紗布卷一端帶絲線，將紗布卷植入肛門，絲線在外，外提絲線及紗布卷充分暴露痔核，將痔核縫合固定于紗布卷上；2）配制1:10000 腎上腺素水，將腎上腺素水注入痔核與肛周皮膚之間的疏松結締組織中，將痔核與肛周皮膚分離；3）用組織剪環狀游離痔核，向上推肛門外括約肌淺部及深部上至正常直腸粘膜，游離過程中注意保護肛門外括約肌；4）采用邊切除邊縫合的方法切除痔核，同時用可吸收線將正常直腸粘膜與肛周皮膚縫合，注意對合工整，避免縫合肛門外括約肌，縫合完畢后拔出紗布卷，其上有全部痔核組織和一個直腸黏膜袖附著，手術結束。該術式的優點：手術操作簡便，費用低；可完整切除病變痔核及肛墊，尤其是對重度環狀混合痔的治療效果明確，不需重復手術，術后無痔復發。其缺點是：在切除全部痔組織的同時也切除了齒線上全部的皮膚及黏膜，對肛周精細功能有一定影響；操作較為精細，對術者要求高；手術時間相對較長，創面大，術后恢復時間較長；術后肛周疼痛、縫合口開裂等并發癥。

4 討論

環狀混合痔作為痔臨床發展的晚期階段，是目前肛腸科難治性疾病之一，其中重度環狀混合痔患者往往伴隨嚴重的癥狀，生活質量差，需要進行手術治療，而如何在徹底治療痔的癥狀與保護肛門功能間取得平衡，手術方式的選擇尤為重要。重度環狀混合痔的手術治療在改善患者癥狀、提高患者生活質量的前提下，首先應避免肛管狹窄、肛門失禁、直腸陰道瘺、腸穿孔等嚴重并發癥，其次才是考慮如何減輕術后肛門疼痛、肛緣水腫、便血、皮贅殘留等并發癥。同時需要結合患者本身情況。混合痔外剝內扎術雖能有效處理環狀混合痔的外痔部分，但對于環狀混合痔，外剝內扎極易引起術中及術后創面出血，且受手術范圍限制，外剝內扎難以完整處理環狀混合痔的痔核，部分患者需行多次手術治療[24]。在此基礎上，近年來發展出分段齒形結扎術[25]、保留肛管上皮術(高野術式)[26]、保留齒線術[27]等改良外剝內扎術。PPH 術作為混合痔治療的常用術式，其有利于上提肛墊并離斷經直腸粘膜來源的痔的血供[28]。但環狀混合痔痔核是雙血供，僅處理直腸來源血供遠期效果并不理想。此外，對于伴有肛周感染或血栓性外痔的患者PPH 的治療效果更加有限[29,30]。當然臨床上也提出了將混合痔外剝內扎術與PPH 術相結合的術式[31]，即在PPH 術的基礎上用外剝內扎方法處理肛周未上提混合痔痔核，在一定程度上降低了患者的并發癥發生率[32,33]。而改良痔環切術能完整切除病變痔核及肛墊，其同時兼顧了PPH 及外剝內扎術的優點，治療效果明確，不需重復手術，術后無痔復發，是治療重度環狀混合痔的理想術式。但是目前對該術式的研究還局限于小樣本的病例對照研究[34]，缺乏大樣本隨機對照試驗。因此可從治療效果及術后并發癥的角度出發，設計一個大樣本隨機對照試驗，研究與PPH 及混合痔外剝內扎術相比，改良的痔環切術對重度環狀混合痔的治療效果。從更為科學的角度來評價改良痔環切術的治療效果，為進一步促進該術式的普及和推廣提供理論依據。