70基因譜(MammaPrint)檢測乳腺癌的應用進展分析

趙國強 張 彤 魏鳳香，2*

(1.佳木斯大學研究生院,黑龍江 佳木斯 154003; 2.深圳市龍崗區婦幼保健院，廣東 深圳市 518174)

患有早期乳腺癌的婦女通常接受全身輔助治療，包括化療、內分泌治療、抗人類表皮生長因子受體2(HER2)的藥物，或者在適當的情況下這些藥物的組合。治療決定基于腫瘤的特征(激素受體和HER2狀態、腫瘤分級和大小、淋巴結狀態)和患者的特征(年齡、絕經狀態和表現狀態)[1]。結合了這些特征的工具，如Adjuvant! Online[2,3]和PREDICT Plus[4]就是為了幫助制定這樣的決策而創建的。然而，這些算法沒有考慮到患者腫瘤的個體生物學特征[5]。相當數量的乳腺癌患者被過度治療，從而暴露在輔助治療的毒性作用風險中，卻沒有獲得顯著的益處。其中一種這樣的測試，70基因簽名10(MammaPrint)[6]，根據5年和10年遠期復發的風險，將腫瘤分類為預后良好或預后不良組[7]。這是由TRANSBIG財團進行的一項獨立驗證研究。這項研究已經得到食品和藥物管理局(FDA)的批準，能夠區分有顯著遠處復發和死亡風險的患者和低風險患者并進行預后和輔助治療[8]。

1 Mammaprint檢測技術的概述

1.1 Mammaprint檢測技術的由來

MammaPrint是2002年荷蘭癌癥研究院Van’t Veer等[9]開發的乳腺癌檢測系統，從荷蘭癌癥研究所的新鮮冷凍組織庫中選擇78例連續的乳腺癌患者。這70個基因是從25 000個候選基因(人類全基因組)中通過無偏差隨機森林算法篩選出來，并且與細胞增殖、侵襲、轉移、血管新生等7個腫瘤轉移的通路相關，使用cDNA微陣列技術來檢測乳腺癌腫瘤組織中一組特異基因的表達。根據5年和10年遠期復發的風險和基因表達與臨床結果的相關性，將腫瘤分類為與預后良好或預后不良組。現有多項研究已經證實了MammaPrint的預測預后、復發、轉移等方面的作用。

1.2 Mammaprint的適用人群

根據國家綜合癌癥網絡(NCCN)指南,適用人群為雌激素(ER)/孕激素(PR)陽性，人表皮生長因子受體2(HER2)陰性，淋巴結陰性或1-3淋巴結陽性的乳腺癌患者[9]。

1.3 復發風險和臨床治療評估

Mammaprint檢測結果可分為高風險和低風險，其中高臨床/低基因風險推薦內分泌治療；低臨床/低基因風險采用內分泌治療和內分泌輔助化療沒有統計學差異；高臨床/高基因風險推薦內分泌輔助化療較好；低臨床/高基因風險采用內分泌治療和內分泌輔助化療沒有統計學差異[6]。

2 Mammaprint檢測技術的回顧性研究

70基因預后標志是近年來確診的女性淋巴結陰性乳腺癌患者的獨立預后因素。在一項回顧性研究中[8]，應用Mammaprint試驗將來自歐洲的307例患者分為高風險組和低風險組，結果預后不良患者5年生存率為82±5%(48%)，預后良好患者5年生存率為97±2%(52%)(HR：3.4；95%CI：1.2～9.6；P=0.021)。預后不良患者5年總生存率(OS)為78±6%，預后良好患者5年總生存率為98±2%(HR為5.7；95%CI：1.6～20；P=0.007)。在更新后的系列中(N=151，60%較差，40%較好)，10年OS分別為51±5%和94±3%(HR：10.7；95%CI：3.9～30；P<0.01)。預后不良組DMFP為50±6%，預后良好組DMFP為86±5%(HR：5.5；95%CI：2.5～12；P<0.01)。在多變量分析中，預后標志是兩個系列中一個很強的獨立預后因素，表現優于臨床病理風險指標。總之，這一具有代表性的70基因簽名獨立驗證的結果與其之前的發現[7]和TRANSBIG驗證研究的結果[8]是一致的，現在TRANSBIG驗證研究還包括更多最近診斷的患者。它提供的證據表明，這一預后標志是淋巴結陰性乳腺癌的一個獨立的預后因素。

70基因預后標志也可預測淋巴結1～3個陽性的乳腺癌患者的疾病結局。Stella Mook等[10]利用Mammaprint試驗從2個研究所選取241例T1-3可手術乳腺癌患者和1～3個腋窩淋巴結陽性患者的冰凍腫瘤標本，中位隨訪時間為7.8年。發現預后良好組(99例)的10年無遠處轉移概率(DMFS)和乳腺癌特定生存率(BCSS)分別為91%和96%，預后不良組(142例)分別為76%和76%。70基因標志物預測BCSS的多因素危險度(HR)：7.17(95%CI：1.81 vs 28.43；P=0.005)，明顯優于傳統的預后因素。可以看出在預測有1～3個陽性結節的患者的疾病結局方面，70基因的預后標志優于傳統的預后因素。此外，該簽名可以準確地識別在淋巴結陽性乳腺癌中具有良好疾病結局的患者，這些患者可以安全地免除輔助化療。根據這項研究的結果，MINDACT試驗的納入標準將擴大到包括有1～3個陽性結節的患者[11]。

3 Mammaprint檢測技術的前瞻性試驗

3.1 RASTER研究

70基因標志物(MammaPrintTM)是在對乳腺癌患者進行回顧性研究的基礎上開發的，用于預測乳腺癌遠處轉移的風險。這項乳腺癌微陣列預后(RASTER)研究是第一項旨在前瞻性評估70基因簽名性能的研究[12],對荷蘭16家醫院合格的427名患者的預后信號進行了評估。70基因預后標志中預后良好者219例(51%)，預后不良者208例(49%)。荷蘭CBO指南確定184例(43%)患者預后不良，這與128例(30%)患者的預后特征不一致。腫瘤學家根據荷蘭CBO指南推薦輔助治療203例(48%)，如果指南與預后標志一起使用，265例(62%)患者推薦輔助治療，如果荷蘭CBO指南、預后標志和患者的治療偏好都被考慮在內，則有259例(61%)患者推薦輔助治療。發現在荷蘭社區醫院使用預后標記是可行的。當使用更嚴格的荷蘭CBO指南時，與使用預后信號后最終給出的指南相比，建議進行輔助系統治療的次數較少。對于其他評估的指南，當僅使用基于預后標志的數據時，給予的輔助化療將較少，這可能使患者免受不良影響，從而避免患者的不良反應，并糾正以往的報道。而且對參與RASTER研究的所有427名患者的隨訪數據都更新到了2011年9月15日，第一位患者入選時間為2004年1月22日，最后一位患者為2006年12月18日，中位隨訪時間為61.6個月[13]。同時也發現5年的隨訪數據證實了70基因標記對AOL風險評估中使用的臨床病理因素的額外預后價值。醫生和患者認為適當的省略化療，并得到低風險70基因簽名結果的支持，似乎不會影響結果。

3.2 MINDACT研究

2007開始進行的大型前瞻性試驗MINDACT招募了6 693例早期乳腺癌患者[6]。結果發現共有 1 550 名患者(23.2%)被認為處于高臨床風險和低基因組風險。在未接受化療的患者中，5年無遠處轉移的生存率為94.7%(95%CL:92.5～96.2)。這些患者和那些接受化療的患者之間的存活率絕對差異為1.5個百分點，不接受化療的存活率更低。在雌激素受體陽性、人表皮生長因子受體2陰性、淋巴結陰性或淋巴結陽性疾病的患者亞組中，無遠處轉移的生存率相似。表明在處于高臨床風險和低基因組復發風險的早期乳腺癌婦女中，根據70基因簽名不接受化療導致無遠處轉移的5年存活率比接受化療的存活率低1.5個百分點。考慮到這些發現，大約46%的臨床風險較高的乳腺癌患者可能不需要化療。同時美國臨床腫瘤學會和歐洲TumourMarkers 小組也建議建議使用MammaPrint[14,15]。

按年齡進行探索性分析的3期隨機MINDACT試驗的最新結果[16]。對6 693名早期浸潤性乳腺癌患者發現，隨著更成熟的隨訪，接近9年，70基因顯示出完整的能力，可以在具有高臨床風險的女性中識別出一個亞組，即基因組風險較低的患者，在單獨接受內分泌治療時具有出色的無遠處轉移生存率。對于這些女性來說，在內分泌治療中加入化療的益處仍然很小(2.6個百分點)，而且結節陽性也不會增加。然而，在一項力度不足的探索性分析中，這種益處似乎與年齡有關，因為只有在50歲以下的女性中才能看到這種益處，在臨床上，這種益處達到5個百分點的臨界值。雖然，可能是由于化療導致的卵巢功能抑制引起，但這應該是知情的、共同的決策的一部分。年輕女性需要進一步研究，她們可能需要加強內分泌治療才能放棄化療。

4 MammaPrint與Ontype DX預后預測系統的比較

美國臨床腫瘤學會(ASCO)在2007年和2017年前后批準了Oncotype DX(21基因)[17]和MammaPrint(70基因)用于輔助早期浸潤性乳腺癌治療決策[18,19]。Cheng Fan等對295個樣本進行基因預測[20]，發現70基因和復發評分模型的比較顯示，他們的樣本預測在77%的ER+癌癥患者和81%的所有患者中是一致的。這些分析表明，即使有很少的基因重疊(70個基因和復發評分圖譜只有一個基因重疊：SCUBE2)，而且使用了不同的算法，大多數乳腺癌患者的結果預測也是相似的。而且美國國立癌癥研究所和歐盟已經設計了隨機臨床試驗(分配個體化治療方案(Rx)[TAILORx]并將分子知識轉化為早期乳腺癌治療[TRANSBIG]-節點陰性疾病可以避免化療的微陣列[TRANSBIG])，這些試驗將分別前瞻性地研究復發評分和70基因模型的預后和預測能力。

綜上所述，MammaPrint有助于早期乳腺癌的治療決策，MINDACT試驗提供了第一個報道的前瞻性隨機數據，支持MammaPrint 70基因分析在早期乳腺癌中的臨床應用，并將在未來幾年隨著進一步的子研究和更多的后續研究而提供豐富的額外數據來源。但國內關于MammaPrint的研究很少，應用推廣也受到成本效益等各方面的限制，隨著精準治療的到來，我國需要更多對70基因檢測的成本效益相關的研究，以實現個體化治療。