掃描式葡萄糖監測技術的臨床應用及研究進展

邵立洋，楊 艷，2△

(1.電子科技大學，四川 成都 610054；2.電子科技大學醫學院附屬醫院四川省人民醫院內分泌科，四川 成都 610072)

目前臨床主要血糖監測方法包括自我血糖監測(SMBG)、糖化血紅蛋白(HbA1c)、持續葡萄糖監測(CGM)技術[1]。葡萄糖監測技術不斷發展迭代，CGM實現了人性化的迭代升級。掃描式葡萄糖監測(FGM)系統是一種以患者為中心的血糖監測工具，可連續監測14天葡萄糖水平并提供葡萄糖目標范圍內時間、葡萄糖管理水平、平均葡萄糖水平等多個重要指標，兼顧回顧與實時監測，傳感器在手臂背部可連續佩戴14天，每15分鐘自動存儲一次葡萄糖數據。通過讀取器掃描傳感器，可以每分鐘獲取一次實時葡萄糖水平。屏幕上還可顯示葡萄糖趨勢箭頭(葡萄糖水平變化的速度和方向)和前8小時葡萄糖值的圖形跟蹤，可以提供治療指導。數據通過無線射頻識別從傳感器傳輸到存儲了90天歷史傳感器數據的閱讀器存儲器。本文就FGM的臨床應用作一綜述。

1 FGM的價值

從持續血糖監測誕生至發展到目前，國際指南和共識對FGM高度認可，2017年《持續葡萄糖監測應用國際共識》推薦FGM是按需讀取式CGM的代表[2]。FGM系統不同于以往的動態血糖監測，其通過測定皮下組織液葡萄糖來反映整體血糖信息；不需要測指尖血糖校正，只需掃描便可獲得即時血糖值，且最多可以連續監測14天并提供每天的血糖圖譜；對乙酰氨基酚不會影響血糖監測結果，是血糖監測者的新選擇[3]。FGM可提供葡萄糖目標范圍內時間(TIR)在內等多個重要的血糖信息：血糖譜、血糖波動趨勢解析、平均葡萄糖水平、預估HbA1c。除這些指標的單日值外，瞬感FGM技術還可提供14天的平均值。

使用CGM技術被認為是糖尿病自我管理的一個有價值的組成部分，并且越來越被認為是接受強化胰島素治療的糖尿病患者的標準護理。2019年發布的《CGM數據解讀的臨床目標：目標范圍內時間國際共識》文章中基于國際共識小組的專家意見，專家組共選出了10個可能在臨床實踐過程中最有價值的指標，包括平均血糖水平、血糖時間百分比、血糖波動指標[4]。2020年美國糖尿病協會發布的糖尿病診療標準也采用了時間范圍的國際共識提供的CGM臨床管理指標[5]。

2 FGM準確性

CGM系統的準確性一般選用平均絕對相對誤差(MARD)來評估。較小的MARD百分比說明CGM測得的血糖值讀數接近參考的葡萄糖值，而較大的百分比說明CGM上的血糖值和參考葡萄糖值之間的差異較大[2]。一項在中國3個臨床中心進行的前瞻性、盲法研究中患者同時佩戴兩個FGM傳感器14天，每日監測≥8次毛細血管血糖，通過與毛細血管血糖對比，評估糖尿病患者使用FGM的準確性。結果顯示與靜脈血糖相比，FGM99.9%讀數位于共識誤差網絡分析曲線的A區和B區內，MARD為10.7%，發現成人1型和2型糖尿病(T2DM)患者使用掃描式葡萄糖監測的準確性高[6]。一些隨機和觀察性的臨床數據支持掃描式葡萄糖監測系統針對不同人群，成人、兒童、青少年和孕婦以及不同糖尿病類型，1型糖尿病(T1DM)和T2DM，與毛細血管血糖和靜脈血糖相比，共識誤差網絡分析曲線內A+B區讀數均在99%以上，MARD顯示其準確性好；且與其他持續葡萄糖監測系統相比，FGM準確性更好，甚至高于部分血糖儀[7]。

3 FGM臨床獲益

3.1 FGM技術提高TIRTIR是指24小時內葡萄糖值在3.9～10.0 mmol/L的時間百分比[2]。澳大利亞一項為期12個月的多中心隨機對照研究，T2DM患者使用FGM專業版12 個月在臨床上顯著改善目標范圍內時間，TIR比SMBG組高7.9%，相當于一天增加約2小時[8]。

目前國內外研究均發現TIR與T2DM微血管并發癥顯著相關[9，10]，和大血管并發癥風險也相關[11]。國內一項新的研究發現TIR與糖尿病患者的心血管自主神經病變(cardiovascular autonomic neuropathy，CAN)任何階段的存在有關。不伴有CAN的患者比例隨著TIR四分位數的增加而降低。隨著TIR升高，伴有CAN或嚴重CAN的患者比例也顯著降低[12]。另外，TIR與糖尿病外周神經病變的發生風險顯著相關，TIR越低，其發生率越高[13]。這些研究告訴我們TIR與患者糖尿病相關并發癥風險呈負相關，而使用FGM系統會顯著提高TIR，可以減緩糖尿病相關并發癥的發生與發展。

3.2 FGM技術降低HbA1cHbA1c是長期血糖控制的主要監測指標，能夠反映近8～12周的平均血糖。國內外大量研究評價FGM系統對T1DM和T2DM患者HbA1c水平測量上的血糖控制影響，發現長時間佩戴FGM系統有效降低患者HbA1c。一項薈萃分析共納入29項研究(n=2396)報告，兒童、青少年、成人糖尿病患者使用FGM系統2年后HbA1c平均降低0.55%；相較于SMBG，FGM系統明顯降低HbA1c水平且基線HbA1c值越高，其下降的幅度越大。其中21項研究回歸分析隨機效應模型顯示基線HbA1c的平均值每增加一個百分比，最終HbA1c的平均值就會下降0.31%[14]。以色列一項為期10周的多中心隨機對照研究發現與SMBG相比，使用FGM10周T2DM患者HbA1c下降更顯著，達0.82%[15]。根據瑞典國家糖尿病登記處的數據，有14372例1型糖尿病患者連續兩年使用FGM，發現FGM對成人T1DM血糖控制的長期有效，在整個2年的觀察周期內，HbA1c均隨時間逐漸下降，但FGM組在啟動FGM后的所有時間間隔內，與SMBG組相比，HbA1c的加權變化差異顯著更大。FGM的使用與HbA1c水平的小而持續改善相關，在血紅蛋白水平基線較高(≥8.5%)的人群中最為明顯[16]。眾多數據說明FGM系統幫助患者降低HbA1c，有效控制血糖。

3.3 FGM技術改善血糖變異性血糖變異性即血糖波動情況，連續血糖監測系統是研究血糖波動的一種有效方法。有研究發現HbA1c和平均血糖都相同，患者的高血糖和低血糖以及日間血糖波動情況差異很大，不同患者血糖水平在TIR上也不一樣[17]。對于FGM系統，中位數線可判斷日內血糖波動，四分位數區間是反映日間血糖波動的最合適的參數，數值越大提示血糖波動越大[18]。一些研究者對健康非妊娠女性、健康孕婦和妊娠期糖尿病患者的2周FGM數據進行分析，用四分位數范圍測量的血糖變異性在妊娠期糖尿病女性中最高。雖然輕度妊娠期糖尿病婦女的血糖水平保持在目標水平內，但妊娠期糖尿病女性的血糖變異性和平均血糖水平明顯高于健康孕婦[19]。

3.4 FGM技術改善低血糖不良事件的發生糖尿病的治療方案會將患者置于低血糖風險之中，而低血糖也是最常見的胰島素不良反應。即使HbA1c達標，患者低血糖隱患可能也很高，一項多中心臨床試驗納入322例已經接受過強化治療的成人和兒童T1DM患者，隨機分配到CGM組或使用血糖儀進行自我監測的對照組。結果顯示，在HbA1c小于7%的患者中，26周內有70%的患者出現嚴重的低血糖事件[20]。

FGM系統可以捕捉全面完整的血糖信息，可以發現隱匿性低血糖。治療期間使用FGM監測血糖的糖尿病患者，低血糖時間和低血糖發生率均較低。歐洲REPLACE研究使用FGM系統監測血糖，結果顯示胰島素強化治療的T2DM患者使用FGM后，低葡萄糖時間和低血糖事件發生率明顯減少，并安全有效地替代SMBG[21]。對于老年糖尿病患者的血糖控制，預防低血糖是很重要的。日本接受口服降糖藥的老年T2DM患者使用FGM系統后，血糖監測發現所有患者的變異系數與低血糖發生率呈顯著正相關，在接受磺酰脲類藥物治療的老年T2DM患者中，低血糖頻率隨著HbA1c水平的降低而增加[22]。對于需要禁食的糖尿病患者低血糖的風險會增加，有研究報道齋月期間禁食的T2DM患者，通過調整胰島素劑量和使用FGM系統進行結構化教育，可以有效降低齋月期間低血糖發作的次數和時間[23]。

3.5 FGM技術改善生活質量、降低糖尿病相關并發癥及住院率高血糖的持續時間和嚴重程度決定了微血管并發癥(視網膜病、腎病和神經病變)的風險。大血管并發癥(心肌梗死、周圍血管疾病和中風)由血脂異常、高血壓、高血糖和炎癥引起[24]。一旦確診為糖尿病，患者高血糖持續時間、血糖波動、是否發生低血糖以及發生次數均與糖尿病相關并發癥的發生時間和嚴重程度密切相關，同時患者的生活質量會受嚴重影響。嚴格的血糖控制可以延緩糖尿病相關并發癥的發生和發展。美國一項真實世界研究發現FGM的使用顯著降低非餐時胰島素治療的T2DM患者糖尿病急性并發癥及全因住院率，糖尿病急性并發癥事件從0.071降低至0.052 件/患者年，糖尿病急性并發癥風險降低30%；全因住院從0.180降低至0.161 件/患者年，全因住院率風險降低13%[25]。Charleer等發現使用FGM12個月，T1DM患者并發癥風險住院率減少33.3%，缺勤率下降50%，疾病負擔減輕T1DM患者急性并發癥發生風險和工作缺勤率顯著降低，從而減輕疾病負擔。低血糖/酮癥酸中毒住院率減少33.3%，工作缺勤率顯著降低50%[26]。

一些研究結果顯示當FGM系統與飲食日記和移動應用程序等生活方式行為跟蹤工具相結合時，患者反應更深入地了解胰島素、食物和體育活動如何影響他們的血糖水平[27，28]。患者可以根據食物對血糖的影響來改變飲食習慣。患者在進行體育活動時也會減少對血糖狀況的擔心或不確定性[27]。然而，FGM技術也有不足之處。當患者掃描傳感器時，雖然提供了血糖趨勢預測箭頭，但如果患者不主動掃描傳感器，FGM系統目前還不能提供警報或提醒患者或護理人員潛在的高血糖或低血糖[29]。

3.6 FGM技術提升患者治療滿意度研究者們通常采用糖尿病治療滿意度問卷，評估糖尿病治療和健康相關生活質量滿意度與基線之間的變化，問卷測量患者的總體滿意度、方便性、靈活性、對糖尿病的了解程度、向他人推薦當前治療的意愿和繼續當前治療的意愿以及可感知的高血糖和低血糖發作的頻率[30]。研究者們發現FGM對使用胰島素的T2DM患者進行血糖監測和護理能在不增加低血糖發生率的情況下改善血糖控制，血糖監測更靈活，87.5%的患者對FGM技術非常滿意，與SMBG組相比，使用胰島素的T2DM患者佩戴FGM系統10周治療滿意度提高[15]。比利時一項為期1年的真實世界隊列研究，T1DM患者使用FGM12個月，低血糖風險減少，嚴重低血糖發生率顯著降低下降47%，同時患者的治療滿意度顯著提高[26]。

FGM監測技術以患者為中心，可使患者實時跟進并參與到自身的疾病防治過程當中，在不同年齡段的糖尿病管理中具有巨大的潛力，可以幫助患者改善預后和生活質量。