黃芪保心湯治療對心梗后心衰（氣虛血瘀證）患者LVEF、LVEDd、BNP的影響*

李春燕 寇蘭俊 王躍旗 謝 靜 王妮娜 楊婧華 潘國忠△

（1.北京中醫藥大學東直門醫院，北京 101100；2.北京市通州區婦幼保健院，北京 101100）

心肌梗死主要是指心肌細胞長時間處于缺血狀態，導致心肌細胞死亡及相關的血管出現梗死，造成心衰，嚴重時還可出現休克甚至猝死［1-2］。在中醫古籍中，盡管沒有心梗后心衰的病名，但中醫臨床上有心梗后心衰病癥的描述，如心悸、心脈氣力衰竭及心水等，對應的臨床癥狀也有系統的表述，如心慌、胸悶、憋喘、水腫等［3］。中醫學認為，心梗后心衰屬陽虛的范疇，病機為氣虛血瘀［4-5］。黃芪保心湯是張培影教授參考古方保心湯加減而來，具有益氣活血的功效［6］。筆者多年應用黃芪保心湯在治療心梗后心衰療效確切，但其相關的機制報道較少。本研究在常規治療基礎上給予黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證）的效果，分析其治療可能的作用機制。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 納入標準：急性心梗或之前心梗1個月后繼發；心功能不全，且紐約心臟病協會（NYHA）心功能分級在Ⅱ～Ⅳ級；符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］中氣虛血瘀的證候特點；對本研究方案知情同意。排除標準：心梗后心臟破裂者；重度心衰者；患有可能會增加死亡率疾病者（梗阻性心肌病、心源性休克、急性心包填塞、瓣膜病）；患有肝、腎及內分泌系統、造血系統等嚴重疾病者；有顯著感染且高血壓沒有控制者；妊娠或哺乳期婦女；精神異常和依從性差者。

1.2 臨床資料 選取2018年8月至2020年2月筆者所在醫院收治的心梗后心衰（氣虛血瘀證）患者90例，采用隨機數字表法分為對照組與研究組各45例。對照組男性24例，女性21例；年齡46～72歲，平均（50.70±9.60）歲；體質量指數（21.61±2.13）kg/m2；心梗至就診時間（2.65±0.96）h；心功能分級Ⅱ級22例，Ⅳ級23例；合并高血壓病16例，糖尿病12例。研究組男性25例，女性20例；年齡為47～73歲，平均（52.80±10.40）歲；體質量指數（21.95±2.08）kg/m2；心梗至就診時間（2.39±0.85）h；心功能分級Ⅱ級26例，Ⅳ級19例；合并高血壓病19例，糖尿病13例。兩組患者臨床般資料差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 對所有心梗后心衰患者進行常規基礎治療，其中包括心電圖監護、吸氧、合理飲食方式和適當活動等。對照組應用西醫常規治療，給予血管緊張素轉化酶抑制劑、血管緊張素受體阻斷劑及利尿劑等，對于高血壓、高血糖等合并癥的患者進行對癥治療。研究組在對照組基礎上應用黃芪保心湯治療，組方：黃芪60 g，麥冬10 g，黨參30 g，鱉甲15 g，連翹10 g，丹參30 g，茯苓15 g，當歸15 g。水煎2次，合并煎液，分早晚2次服用，每日1劑。兩組均連續治療2周。

1.4 觀察指標 1）心功能。采用彩色多普勒超聲診斷儀（三維探頭X3-1，頻率1～3 MHz）記錄兩組患者在治療前和治療2周后左室射血分數（LVEF）和左室內徑（LVEDd）。2）腦鈉肽（BNP）。采用放射免疫法檢測兩組患者在治療前和治療3個月空腹外周血血漿BNP。3）焦慮自評量表（SAS）。采用SAS檢測兩組患者在治療前和治療3個月的焦慮情況。4）生活質量（QOL）。采用QOL檢測兩組患者在治療前和治療3個月的生活質量。QOL包括社會生活情況、心理情緒指征、自我能動意識、生理機能等，得分越高，生活質量越好。5）不良反應。記錄所有患者在治療期間發生的不良反應。

1.5 療效標準 1）NYHA心功能分級療效。顯效：心衰癥狀消失，體征恢復正常，NYHA2級以上。有效：心衰的癥狀基本消失，體征基本恢復正常，NYHA分級1級。無效：心衰癥狀沒有消失，體征沒有恢復，功能沒有改善。2）采用《中藥新藥臨床研究指導原則》［7］評估中醫療效。顯效：主次癥基本或完全消失，治療后證候積分減少≥70%或為0。有效：證候積分減少≥30%，＜70%。無效：證候積分減少＜30%。總有效率=（總例數-無效例數）/總例數×100%。

1.6 統計學處理 應用SPSS22.0對數據分析，其中計數數據，如性別比、療效等，采用χ2檢驗檢測，計量數據，如LVEF、LVEDd等，采用（）表示，并采用t檢驗檢測。P＜0.05為差異具有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組NYHA心功能分級療效比較 見表1，表2。兩組患者均完成2周的治療，無1例失訪。治療2周后NYHA療效及中醫療效均顯示，與對照組比，研究組的總有效率較高（P＜0.05）。

表1 兩組NYHA心功能分級療效比較（n）

表2 兩組中醫療效比較（n）

2.2 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較 見表3。治療后，兩組LVEF均明顯增加（P＜0.05），LVEDd均明顯降低（P＜0.05），與對照組比較，研究組LVEF明顯增加（P＜0.05），LVEDd明顯降低（P＜0.05）。

表3 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較（±s）

表3 兩組治療前后LVEF、LVEDd水平比較（±s）

與本組治療前比較，*P＜0.05；與對照組治療后比較，△P＜0.05。下同

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后LVEF（%）33.17±1.30 56.54±7.89△34.07±9.19 41.36±8.19△LVEDd（mm）61.14±8.29 8.49±5.79△62.04±7.49 52.55±6.89△

2.3 兩組治療前后BNP和SAS評分比較 見表4。治療后，兩組BNP和SAS評分均明顯改善（P＜0.05），與對照組比較，研究組BNP和SAS評分改善更為顯著（P＜0.05）。

表4 兩組治療前后BNP和SAS評分比較（±s）

表4 兩組治療前后BNP和SAS評分比較（±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后BNP（mmol/L）909.69±32.87 134.37±17.78*△907.19±31.47 424.77±16.28*SAS評分（分）67.03±5.89 51.15±1.10*△66.23±6.39 60.24±2.20*

2.4 兩組治療前后QOL評分比較 見表5。治療后，兩組患者QOL評分均明顯增加（P＜0.05），與對照組比較，研究組QOL評分均明顯增加（P＜0.05）。

表5 兩組治療前后QOL評分比較（分，±s）

表5 兩組治療前后QOL評分比較（分，±s）

組別研究組（n=45）對照組（n=45）時間治療前治療后治療前治療后生理機能10.69±5.18 26.17±5.79*△10.32±5.26 13.79±7.19*自我能動意識13.56±8.39 35.36±8.49*△12.36±8.25 19.18±9.09*△社會生活15.96±5.13 26.67±4.50*△15.36±5.02 22.68±7.79*心理情緒9.18±2.42 13.39±4.50*△9.26±2.16 10.89±3.60*

2.5 兩組治療前后心功能分級比較 見表6。治療后心功能Ⅰ、Ⅱ級的患者均逐漸增多，心功能Ⅲ、Ⅳ級的患者逐漸減少，研究組患者改善明顯優于對照組（P＜0.05）。

表6 兩組治療前后心功能分級比較［n（%）］

2.6 兩組不良反應比較 兩組患者在治療期間均未發生嚴重的不良反應。

3 討 論

患者心梗后心功能受損，陸續激活機體內的神經內分泌系統，心臟同期出現一些代償反應，如細胞凋亡和炎癥反應等，會不同程度地改變心臟形態與心室功能，臨床可表現為胸悶、憋氣、水腫和乏力等［8］。如觀察結果顯示，與治療后比較，治療前，所有心梗后心衰患者LVEF明顯降低，LVEDd明顯增高，進一步證實了心梗后心衰患者的心室擴大與心功能受損。目前臨床一般通過強心、利尿及抑制被激活的有關于神經內分泌系統為主要的治療方式，有效提高心梗后心衰患者生存率［9］，但長期應用上會導致患者出現利尿藥抵抗和腎衰竭等并發癥，預后較差［10］。心梗后心衰的主要發病機制較為復雜，因此有效改善心梗后心衰患者的預后是目前研究重點［11］。

中醫學認為，心梗后心衰屬陽虛的范疇，氣虛血瘀為其根本病機，治療需應用益氣、活血法。臨床通過聯合益氣和活血化瘀等藥物治療心梗后心衰獲得較好的療效，其中最有代表性的藥物為黃芪保心湯，大量研究顯示黃芪保心湯在治療心衰效果滿意［12］。黃芪保心湯中黃芪為君藥，味甘性溫，具有補元氣、運脾健脾、貫通心脈和保養五臟的功效；黨參益氣健脾、益氣行血；丹參安神，當歸補血，丹參與當歸共奏活血化瘀之功；茯苓可強化健脾除濕之效；麥冬微苦、味甘、性微寒，通肺、心及胃經，具有潤腸通便和益氣滋陰生津的功效；連翹入心經，貫通心之氣血陰陽，具有清心解毒的功效；鱉甲軟堅散結和滋陰潛陽［13］。黃芪保心湯全方以扶正益氣為主，兼有養陰活血化瘀、滋養五臟、解毒通絡散瘀和貫通心脈之功，因而能用于氣虛血瘀的心梗后心衰患者［14］。

本研究結果顯示，研究組給予黃芪保心湯治療后LVEF、QOL評分（生理機能、自我能動意識、社會生活和心理情緒）均明顯增加，LVEDd、BNP、SAS評分均明顯降低，進一步佐證了黃芪保心湯治療氣虛血瘀的心梗后心衰患者效果明確，可逆轉心室重建，改善心功能，增強心肌收縮力，與文獻報道結果一致［15］。上述療效可能與該湯劑中的各藥味及其有效成分相關［16］：黃芪可以恢復左室收縮和舒張的功能，在血小板聚集時進行抑制，避免形成血栓，可能與黃芪所含的黃芪多糖抑制心肌成纖維細胞IL-1β蛋白表達及黃芪甲苷可激活心肌細胞內皮型一氧化氮合酶（eNOS）信號系統和抑制Toll樣受體（TLR）信號途徑有關；黃芪和茯苓聯用能夠明顯改善心肌缺血的現象，保護心肌，修復心肌受損的現象；丹參活血通絡，其有效成分丹參多酚酸可通過增加心肌細胞Calumenin表達，緩解內質網應激，緩解患者機體血管的病變程度，降低血管阻力；茯苓可通過降低超敏C反應蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）和白細胞介素-6（IL-6）等炎癥因子水平，抑制炎癥反應，拮抗神經內分泌系統過度激活，逆轉心室重構。

綜上，應用黃芪保心湯治療心梗后心衰（氣虛血瘀證）可增強治療療效，有效降低血漿BNP，提高患者的LVEF，有效改善LVEDd，促進左心室功能的恢復，同時有效緩解患者焦慮等不良心理，有利于提高患者的QOL，改善患者預后情況。同時本文納入樣本較少，且觀察時間也較短，無法全面概括所有患者的生存率、再住院率、死亡率和預后等問題，還需大樣本研究，同時黃芪保心湯的藥理機制還需結合動物研究論證。