四逆湯對膿毒癥（心腎陽衰證）患者C5a和C3a的影響*

陳騰飛 肖 斌 許 欽 王施瑋 陳 波

（福建中醫藥大學附屬第二人民醫院，福建 福州 350003）

膿毒癥因其復雜、難治且病死率高，目前廣受重癥領域關注。僅美國，每年就有75萬人被診斷為嚴重膿毒癥，其中有21.5萬人死于上述疾病［1］。目前有報道的嚴重膿毒癥的死亡率已高達28%～35.5%。即使嚴格執行了Surviving Sepsis Campaign（SSC）指南的集束化治療，死亡率仍在30%左右［1］。免疫調控紊亂是膿毒癥發生的關鍵機制之一，作為機體固有免疫重要組成部分的補體系統也在其中發揮了重要作用［2-3］。免疫治療隨之成為膿毒癥治療的研究熱點，也已發現拮抗補體有望在膿毒癥的治療中發揮作用［4-5］，但目前僅停留于動物實驗。而已進入臨床研究的重組IFN-γ（rIFN-γ）、粒細胞集落刺激因子和粒細胞/單核細胞集落刺激因子（G-CSF/GM-CSF）和胸腺肽α1（Tα1），雖被證實對機體免疫狀態的存在一定的改善作用，但在死亡率降低方面仍沒有令人滿意的結果［6-8］。四逆湯主治陽虛陰寒，甚或亡陽虛脫等危急重癥，被廣泛應用于膿毒癥，尤其是膿毒性休克的治療［9］。而已報道的研究也揭示了其可調節機體免疫功能，存在一定的抗炎作用［10］。本研究以心腎陽衰證之膿毒癥患者為研究對象，觀察四逆湯對其補體片段C3a和C5a水平影響。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 1）診斷標準：膿毒癥的診斷標準：根據Sepsis3膿毒癥被定義為：由機體對感染的反應失衡引起的威脅生命的器官功能障礙。其中，以序貫器官衰竭評分表（SOFA）評分在短期內因感染提高≥2分，則認為存在器官功能障礙［11］。心腎陽衰證中醫辨證標準：四肢厥逆，惡寒蜷臥，神衰欲寐，腹痛下利，嘔吐不渴，舌苔白滑，脈微細［12］。2）納入標準：同意參與試驗并簽署知情同意書；年齡18～85歲；符合上述膿毒癥診斷標準及心腎陽衰證中醫辨證標準。3）排除標準：孕婦或哺乳期婦女；近1個月內曾接受免疫抑制治療或化療者；處于疾病的終末期，預計無法完成連續28 d的臨床觀察者；已參與其他臨床試驗者。

1.2 臨床資料 選擇2019年8月至2020年4月福建中醫藥大學附屬第二人民醫院重癥醫學科收治的辨證為心腎陽衰的膿毒癥患者60例，按入院順序依次編號為1、2、3……通過SPSS軟件為每位患者分配隨機數，按隨機數由大到小排序，位于前30的對應編號患者為四逆湯組，剩余為對照組。兩組性別、年齡及感染類型分布差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。本課題已經福建中醫藥大學附屬第二人民醫院倫理委員會審查通過，批號：SPHFJP-K2019013-01。

表1 兩組年齡、性別及感染部位情況

1.3 治療方法 對照組參照2016年膿毒癥與膿毒性休克治療國際指南［13］的建議進行常規治療。四逆湯組在對照組的基礎上加用四逆湯治療［組成：熟附子15 g（先煎），干姜9 g，炙甘草6 g，由福建中醫藥大學附屬第二人民醫院中藥房提供，由煎藥房濃煎制成密封包裝的100 mL煎劑］，每日1劑，早晚溫服或鼻飼，連續7 d。如果心腎陽衰證持續時間小于7 d，服藥至心腎陽衰證消失。

1.4 觀察指標 分別于納入研究的第1天、第3天及第7天采集靜脈血5 mL，在室溫下靜置凝固后以3 000 r/min離心10 min，分離血清，-80℃保存。ELISA試劑盒檢測血清中C3a和C5a水平（上海鑫樂生物科技有限公司生產），嚴格參照說明書進行操作。并比較兩組急性生理與慢性健康評分量表Ⅱ（APACHEⅡ）評分、SOFA評分及28 d死亡率等組間的差異性。

1.5 統計學處理 應用SPSS進行數據處理，計量資料符合正態分布的以（）表示。兩組計量資料間的比較采用t檢驗。計數資料采用Pearson卡方檢驗或Fisher精確分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 四逆湯組治療完成情況 四逆湯組患者均至少完成1劑四逆湯治療，其中21人完成了3 d的治療，16人完整完成了7 d的治療。

2.2 兩組患者28 d死亡率比較 四逆湯組中有3例患者病情變化迅速，于入組3 d內死亡，第3～7天無死亡病例，28 d總死亡5例，占總人數的16.67%。對照組中4例3 d內死亡，1例于第3～7天死亡，28 d總死亡6例，占總人數的20.00%。兩組28 d死亡率差異無統計學意義（P＞0.05）。

2.3 兩組C3a、C5a、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較 見表2。入組第1天，兩組的C3a、C5a、APACHEⅡ評分及SOFA評分均無明顯差異（P＞0.05）。四逆湯組患者經治療后，第3天及第7天檢測C5a水平均較第1天下降明顯（P＜0.05），且相較同期對照組水平更低，差異具有統計學意義（P＜0.05）。研究亦比較了C3a、APACHEⅡ評分及SOFA評分情況，但兩組在治療后第3天及第7天的比較均未發現明顯差異（P＞0.05）。

表2 兩組補體片段水平、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（±s）

表2 兩組補體片段水平、APACHEⅡ評分及SOFA評分比較（±s）

與本組第1日比較，*P＜0.05；與對照組同時期比較，△P＜0.05

組別四逆湯組n對照組時間第1日第3日第7日第1日第3日第7日30 27 27 30 26 25 C5a（ng/mL）38.33±23.36 23.13±14.00*△17.42±12.50*△35.16±21.22 33.97±13.35 26.63±15.10 C3a（ng/mL）894.38±331.73 741.51±377.52 715.11±307.90 831.70±358.66 816.70±393.18 764.46±307.05 APACHEⅡ（分）18.44±4.37 15.70±4.90 11.14±4.27 18.99±5.60 15.05±5.08 12.22±3.82 SOFA（分）7.99±3.46 6.45±2.87 4.17±1.81 7.77±3.91 5.50±2.77 3.95±2.06

3 討 論

C3a和C5a是補體活化過程中產生的具有炎癥介質作用的片段，已有研究在盲腸結扎穿刺術（CLP）制備的膿毒癥大鼠模型中觀察到了C5a水平明顯升高并導致更高的死亡率［2-3］。而C5a抗體或C5R阻斷劑則能夠在膿毒癥動物模型中發揮治療效果［4-5］。另外，通過針對補體基因缺陷小鼠的研究發現，C3-/-膿毒癥小鼠病死率較低［14］進一步的研究證實，C5a可能通過激活NOD樣受體蛋白3（NLRP3）促使IL-1β、IL-8等促炎因子的成熟、分泌及“細胞焦亡”的發生［15］；以及激活絲裂原活化蛋白激酶（MAPKs）（p38、JNK1/2、ERK1/2）和Akt并介導后續多種細胞學事件［16］；還能提高中性粒細胞胞內的pH水平，影響該細胞的遷移、趨化及超氧化物生成過程而在上述促炎過程中發揮作用［17］。

四逆湯源自《傷寒論》，是治療少陰陽虛陰寒證的代表方，對臨床陽虛陰寒證，甚或亡陽虛脫等危急重癥有桴鼓之效，故其亦被廣泛應用于膿毒癥，尤其是膿毒性休克的治療［9］。方中以附子及干姜為核心，前者為君，補先天欲絕之火種，后者溫后天以養先天，相得益彰；更以甘草之甘，緩伏真火，使命根永固。而已報道的研究也揭示了其具有調控丘腦-垂體-腎上腺軸功能、雙向調節促炎及抗炎介質的釋放、增強單核細胞表達其抗原呈遞功能等調節機體免疫狀態的作用［10，18］。根據現代藥理學研究結果，方中君藥附子以烏頭堿、次烏頭堿、新烏頭堿等C19型二萜生物堿為主要有效成分，其可通過調節趨化因子介導的白細胞趨化而發揮作用［19］，被證實具有一定的抗炎活性；亦可與其他藥物配伍下協同抑制白細胞介素-1β（IL-1β）、白細胞介素-6（IL-6）、γ干擾素（IFN-γ）等促炎因子的過表達［20］。

本研究發現，四逆湯可以有效降低心腎陽衰膿毒癥患者C5a水平，提示其可能通過抑制上述具有促炎作用的補體片段的生成，以達到拮抗膿毒癥早期過度活躍的炎癥反應。但本研究中未觀察到四逆湯組患者獲得了更低的28 d死亡率；經治療后，C3a、APACHEⅡ及SOFA評分均有下降，但組間比較未發現差異，有待后續多中心、大樣本研究。另外，本研究僅揭示了四逆湯對C5a片段的抑制作用，其對C5a所激活的NLRP3、MAPKs（p38、JNK1/2、ERK1/2）、Akt等通路，以及后續所介導的“細胞焦亡”等細胞學事件的影響有待進一步探索。