調(diào)胃承氣湯加減敷臍治療功能性便秘的理論研究及應(yīng)用

賴星，肖瑞，許耀，楊超，諶向忠，黃芳，鄭莉

（湖北省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院，湖北 武漢 430015）

0 引言

便秘是現(xiàn)今社會(huì)常見的疾病之一，按病因可分為器質(zhì)性便秘和功能性便秘。目前少部分患者便秘是由腸道及全身性疾病引起，屬于器質(zhì)性便秘。功能性便秘 是一種由非器質(zhì)性病變引起的功能性腸道疾病，以排便次數(shù)減少，排便困難，排便周期延長(zhǎng)，排便排不盡感，糞便干燥而堅(jiān)硬為主要癥狀[1]。有研究表明我國(guó)成年普通人群便秘的患病率為3.19%-11.6%[2]，老年功能性便秘不僅影響人的身體健康，誘發(fā)其他疾病（心肌梗死、高血壓等），同時(shí)也降低患者生活質(zhì)量。

在臨床上便秘多采用口服瀉劑、灌腸等方法治療。雖然通便藥物起效較快，但是長(zhǎng)期使用容易導(dǎo)致腹痛、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，且導(dǎo)致腸蠕動(dòng)反應(yīng)降低，腸道張力消失，自主排便反射減弱，進(jìn)而又加重便秘，形成惡性循環(huán)，另有老年患者因超劑量使用通便藥物造成腹瀉、電解質(zhì)紊亂、脂溶性維生素缺乏，等不良反應(yīng)，此外大部分患者會(huì)對(duì)通便藥物形成依賴性[3]。近年來(lái)中醫(yī)藥在便秘診療中運(yùn)用的廣泛，特別是穴位貼敷，以其安全有效，毒不良反應(yīng)小，簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)等優(yōu)勢(shì)，為廣大患者所接受。中藥敷臍穴包括藥物、穴位的選擇以及透皮給藥技術(shù)的運(yùn)用。

1 中藥敷臍穴

1.1 藥物選擇

調(diào)胃承氣湯源于《傷寒雜病論》，其由大黃、芒硝、甘草組成，大黃苦、寒、峻下熱結(jié)，芒硝咸、寒軟堅(jiān)散結(jié)，二者相使為用共奏通腑滌邪之功，然峻猛太過恐其傷正耗氣，苦寒結(jié)腑，改用原方甘草以生姜代替，取其解表散寒，溫中暖胃之功，所謂攻補(bǔ)兼施，標(biāo)本同治。

1.2 穴位選擇

通過對(duì)穴位敷貼治療便秘選穴用藥分析目前使用頻次最高的穴位為神闕（約74.67%）、天樞[4]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度，臍帶源自于胚胎期的臍帶脫落形成，其與體內(nèi)臟腑關(guān)系密切。從來(lái)源及解剖學(xué)關(guān)系肚臍與內(nèi)胚層和胚外中胚層臟層的衍生物均有密切聯(lián)系，理化刺激經(jīng)臍通過細(xì)胞的擴(kuò)散或細(xì)胞間滲透或神經(jīng)-體液傳導(dǎo)發(fā)揮作用[5]，同時(shí)也有研究表明臍部皮質(zhì)層薄，無(wú)脂肪組織，與筋膜、腹膜直接相連滲透力強(qiáng)，且臍下形成豐富靜脈網(wǎng)，藥物穿透臍下直接經(jīng)靜脈網(wǎng)進(jìn)入體循環(huán)[6]。中藥可經(jīng)臍透皮滲透發(fā)揮藥理作用，特別是胃腸道疾病，其直接使藥物進(jìn)入腸道，同時(shí)可保證血藥濃度穩(wěn)定，其不良反應(yīng)小（過敏等）且易于處理。

從中醫(yī)來(lái)看臍為先天之結(jié)蒂，后天之氣舍；在任脈上，為陰脈之海，與督脈相表里，沖脈相關(guān)聯(lián)，位于中下焦之間，經(jīng)絡(luò)之樞紐，臟腑之本，屏障功能最弱，敏感度高[7-8]。中藥敷臍是以臍為用藥部位，以激發(fā)經(jīng)氣，疏通經(jīng)絡(luò)，促進(jìn)氣血運(yùn)行，調(diào)節(jié)人體臟腑功能，從而達(dá)到治療疾病的一種方法。

1.3 透皮給藥系統(tǒng)

中藥穴位貼敷屬于透皮給藥系統(tǒng)，其是通過皮膚敷貼給藥，使藥物以一定速度到達(dá)皮膚各層，由毛細(xì)血管吸收進(jìn)入體循環(huán)而產(chǎn)生全身或者局部治療作用的制劑[9]。

中藥透皮給藥具有簡(jiǎn)便，安全，有效等優(yōu)勢(shì)，以及避免肝臟首關(guān)反應(yīng)，減少胃腸道刺激等作用，中藥穴位貼劑已經(jīng)由醋和酒調(diào)制作，已經(jīng)發(fā)展為巴布劑，膜劑等多種外用制劑[10]。調(diào)胃承氣湯加減采用大黃、芒硝、生姜三藥并用，以醋調(diào)和（醋能改善皮膚角質(zhì)層通透性，作為透皮劑療效顯著，提高藥物吸收和藥效發(fā)揮[11]），其中大黃、芒硝、生姜使用超微粉碎技術(shù)，中藥的超微粉碎是指以中藥材細(xì)胞破壁為目的粉碎作業(yè)，粉碎后粒子的中心粒徑為10～75μm[12]，經(jīng)超微粉碎后的中藥細(xì)胞壁破壞，中藥有效成分充分暴露，不經(jīng)過細(xì)胞壁及細(xì)胞膜就可以釋放出來(lái)，極大藥物釋放速度和釋放量從而較快的提高臨床療效[13]。

2 藥物的藥理學(xué)研究

大黃化學(xué)成分復(fù)雜，以蒽苷為主要成分，具有促進(jìn)腸道蠕動(dòng)的功能，主要作用于腸壁、刺激腸蠕動(dòng)增強(qiáng)瀉下的功能剌激腸黏膜的作用[14]。

芒硝主要含量為硫酸鈉及少量的硫酸鎂。芒硝主要含有水硫酸鈉，其含有硫酸根，在腸腔內(nèi)不不易被腸黏膜吸收，從而增加了腸腔內(nèi)的滲透壓使得腸腔內(nèi)的水分增多，引起機(jī)械刺激，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，同時(shí)硫酸鈉屬于鹽類對(duì)腸黏膜有一定化學(xué)刺激作用，最終引起排便[13]。選取的大黃、芒硝、生姜穴位敷貼是從經(jīng)方調(diào)胃承氣湯中演變而來(lái)，調(diào)胃承氣湯加減及其制劑具有瀉下、通便，改善胃腸運(yùn)動(dòng)功能，增加胃腸激素和消化液分泌的功效。其中大黃其性苦、寒。歸脾、胃、大腸、肝、心包經(jīng)。具有攻積導(dǎo)滯，瀉火行瘀通經(jīng)之功。芒硝性寒、辛、咸、苦，入脾、胃、大腸、三焦經(jīng)，具有瀉下、軟堅(jiān)等功效。早在《傷寒雜病論》中記載，二藥相伍而用，增強(qiáng)瀉熱導(dǎo)滯，軟堅(jiān)瀉下通便之功。但大黃、芒硝苦寒之品，易耗傷脾陽(yáng)，老年患者年老體弱，用之傷正，取生姜以調(diào)配之，生姜性溫，入肺、脾、胃經(jīng)，其具有解表散寒，溫中止嘔之效。有研究表明生姜有抗氧化，抗炎、增強(qiáng)胃動(dòng)力等作用[13]，三藥何用在治療老年性功能性便秘既能通腑泄熱，又能溫中而不傷陽(yáng).

3 臨床應(yīng)用

王某，男性，72歲，2020年7月應(yīng)診。便秘1月余，口苦咽干，口臭，性急躁，納可，大便干結(jié)3-4日/次，平素嗜好食辛辣，尿黃。舌紅少苔，脈數(shù)。診斷：便秘，熱結(jié)便秘，予麻子仁丸通便，療效欠佳，拒絕再次口服中藥，予“便秘方”貼神闕穴，4-6h/次，1次/日，5-7日/療程。隨訪使用貼劑后大便可1-2日/次，心情舒暢，焦躁癥狀明顯緩解。

臨床上患者長(zhǎng)期使用口服通便藥物（中西藥），易形成藥物依賴性排便，且存在藥物劑量逐漸增大趨勢(shì)，中藥透皮給藥穴位貼敷具有簡(jiǎn)單、有效、廉價(jià)、安全等優(yōu)勢(shì)，同時(shí)也是經(jīng)典經(jīng)方運(yùn)用臨床的拓展，為患者解決便秘提供新的治療方式。

4 討論

許多名家對(duì)于便秘病看法不一且已經(jīng)形成有效理論及方劑，如《傷寒雜病論》將便秘分為陽(yáng)結(jié)與陰結(jié)，并提出三承氣湯，《醫(yī)宗金鑒》便秘病因分為熱燥，寒燥，氣燥，血燥，風(fēng)燥并提出溫脾湯、更衣丸等名方，中醫(yī)方面針對(duì)便秘的治療目前仍以口服中藥為主，但臨床仍有部分患者無(wú)法耐受口服藥物或易出現(xiàn)胃腸道反應(yīng)，《理論駢文》：“外治之理，即內(nèi)治之理，外治之藥，即內(nèi)治之藥”，為內(nèi)服中藥外用提供了理論基礎(chǔ)，兩種治療方法均以中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以辨證論治為診療方法，經(jīng)典經(jīng)方是經(jīng)中醫(yī)臨床有效的驗(yàn)證，通過對(duì)調(diào)胃承氣湯研究，經(jīng)對(duì)藥物及配伍的研究同時(shí)結(jié)合老年性便秘常虛實(shí)結(jié)合，予以生姜易甘草，增其溫防其苦寒太過、傷正寒胃，同時(shí)三藥并用可以實(shí)現(xiàn)蕩滌腸道、祛邪不傷正，再者調(diào)胃承氣湯加減成分簡(jiǎn)單實(shí)現(xiàn)劑型轉(zhuǎn)變（轉(zhuǎn)為外用膏劑）可直接刺激經(jīng)絡(luò)或通過全息理論直達(dá)病所，臍為生命之蒂，為氣舍，五臟六腑精氣所匯，亦是任督二脈及腸道交匯之所，為人體唯一可見穴位，其又含人體之全息，故通過臍療可以促進(jìn)消化、舒經(jīng)活絡(luò)、調(diào)節(jié)臟腑功能等功效，結(jié)合現(xiàn)代透皮給藥技術(shù)的運(yùn)用，加強(qiáng)藥物的吸收，可以實(shí)現(xiàn)精準(zhǔn)治療以及藥物功能、臨床療效的最大化，中藥敷臍治療便秘以其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)為廣大患者接受，其具有廣泛應(yīng)用前景。但針對(duì)其不良反應(yīng)此方劑外用仍需做大量的臨床研究。