規(guī)范干預在瘢痕子宮人工流產(chǎn)術中的臨床應用分析

葉勝云,李靜（河南省杞縣婦幼保健院,河南 開封 475200）

人工流產(chǎn)術是避孕失敗的補救措施，避免或減少意外妊娠是計劃生育工作的真正目的[1]，但它只是婦產(chǎn)科里面的一個小手術，不像急危重癥那樣都有系統(tǒng)的診治搶救流程，在近年來剖宮產(chǎn)率逐年升高的趨勢下，瘢痕子宮發(fā)生率也隨之增加[2]，剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）發(fā)病率已達1/1800-1/2216，超過宮頸妊娠發(fā)病率[3]，再孕易導致子宮破裂、大出血、子宮切除等嚴重并發(fā)癥[4]。特別是瘢痕妊娠，如未及時發(fā)現(xiàn)合理處理將成為威脅女性生殖健康生命安全的隱患，我院針對瘢痕子宮早孕流產(chǎn)這類特殊人群開展規(guī)范干預應用于臨床，得到了效果驗證，現(xiàn)將方法及結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)杞縣婦幼保健院醫(yī)學倫理委員會批準通過。觀察組選擇2017年6月-2020年6月杞縣婦幼保健院收治的剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮宮內早孕要求人工流產(chǎn)術終止妊娠的患者380例，年齡20-46歲，體重40-86kg，妊娠天數(shù)39-70天，孕次2-7次，產(chǎn)次1-4次，剖宮產(chǎn)史1次者293例，剖宮產(chǎn)史2次者87例。隨機選取2013年5月-2017年5月在我院門診行人流術年齡在21-45歲，體重41-82kg，妊娠天數(shù)40-70天，孕次2-8次，產(chǎn)次1-5次，剖宮產(chǎn)史1次者296例，剖宮產(chǎn)史2次者84例為對照組。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 兩組術前均經(jīng)彩超、血常規(guī)、HCG、凝血四項、血型、傳染病四項、陰道分泌物、心電圖等檢查，確定為宮內早孕，排除人工流產(chǎn)禁忌證，簽署知情同意書，術前禁食水，排空膀胱，手術中給與吸氧，持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測血壓、心率、血氧飽和度，術后常規(guī)檢查絨毛及蛻膜組織，測量出血量，給與益母草顆粒及阿奇霉素片應用預防感染、促進子宮復舊。對照組行常規(guī)負壓吸宮術。

1.3 觀察組給與規(guī)范干預并按流程操作 ①重視禁忌證、適應證篩查、注意排除瘢痕妊娠：詳細詢問病史，核對B超與孕周并明確孕囊位置與瘢痕距離，特別注意瘢痕妊娠早發(fā)現(xiàn)、早診斷，對于疑似瘢痕妊娠者，建議轉診至有介入條件的上級醫(yī)院進行評估，根據(jù)情況選擇手術方式。對急診術前大出血且無生育要求、拒絕轉上級醫(yī)院的子宮下段近瘢痕部位妊娠、稽留流產(chǎn)伴貧血等高?；颊撸瑢颊呒捌湫园閭H再次術前風險告知、術前備血，同時告知如有術中大出血，在我院無介入條件下僅可選擇子宮造影通水管或雙腔導尿管球囊壓迫止血以及子宮切除，嚴格把握適應證，排除禁忌證；對近期無生育要求者建議，根據(jù)術中情況評估后，可選擇同行放置宮內節(jié)育器術，對伴侶雙方宣教避孕措施及流產(chǎn)術前術中術后注意事項，再次簽署知情同意書。②術前給予前列腺素制劑預處理：術前由手術醫(yī)師親自行婦科檢查了解宮頸是否存在暴露困難，確認子宮大小、形狀、位置、活動度等情況并陰超再次核實孕囊附著位置，結合宮頸及孕周等情況，評估手術難度及風險，適時陰道放置米索前列醇400ug或卡孕栓0.5mg，安排手術時間，記錄并觀察有無陰道出血及腹痛等不適。③全程無痛超導可視操作、備宮腔內球囊放置等器具、加強術中術后管理：請麻醉師會診，建立靜脈通道，給予芬太尼0.05mg，丙泊酚2-2.5mg／kg靜脈注射，患者意識消失后即開始手術；采用中國江蘇無錫貝爾森公司生產(chǎn)的BELson700C型B超監(jiān)視婦科手術儀行手術全程操作引導進行：患者取截石位平躺于手術臺上，常規(guī)消毒鋪巾，根據(jù)子宮位置選擇專用帶槽窺器，備好避孕套并將其套在陰超探頭上，固定探頭于專用窺器，置入陰道對子宮形態(tài)、孕囊位置、大小情況再次觀察判斷，固定窺器并再次消毒陰道及宮頸，嚴格無菌操作，引導術者沿患者子宮曲度使用手術器械，并選擇適宜型號吸管置于孕囊附近，通過負壓吸出孕囊及周圍蛻膜，查看孕囊周圍無組織殘留，宮腔線清晰可見，無放置節(jié)育器要求者即結束手術，要求同行放置宮內節(jié)育器者，根據(jù)宮腔大小有無生育要求選擇合適節(jié)育器。對于存在出血隱患的，術前備子宮造影通水管或雙腔導尿管，術中如有出血常規(guī)給與縮宮素針10-20單位分別宮頸注射與加液靜滴，前列腺素藥物或垂體后葉素應用后，出血超過100ml無好轉者，或中重度貧血出血超過50ml仍有活動性出血者給與宮腔內放置子宮造影通水管或雙腔導尿管5-15ml球囊壓迫止血，術后24-48小時取出。開展流產(chǎn)后關愛，術后留觀期間告知術中情況、術后注意事項，并對男女雙方指導落實避孕措施。④術后半年隨訪，再次宣教及提供咨詢。

1.4 觀察指標 ①手術時間：從擴宮開始到負壓吸引結束所需時間（分鐘）。②術中出血量、手術失敗數(shù)。③人流手術并發(fā)癥：人流綜合征、子宮穿孔、吸宮不全或漏吸、月經(jīng)紊亂。④隨訪半年內采用避孕措施人數(shù)，重復流產(chǎn)發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計學方法 所有資料均采用SPSS23.0統(tǒng)計學軟件進行處理，計量資料表示采用均數(shù)加減標準差形式（±s），進行t檢驗，計數(shù)資料用率表示，組間對比進行χ2檢驗，P＜0.05表示差異顯著，統(tǒng)計學意義明顯。

2 結果

2.1 兩組患者的年齡、體重、孕次、產(chǎn)次經(jīng)統(tǒng)計學處理均無顯著性差異（P＞0.05），具有可比性。

2.2 觀察組平均手術時間為（7.2±3.8）分鐘，對照組平均手術時間為（19.9±10.2）分鐘，觀察組手術時間明顯縮短，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.3 兩組術中術后出血量與轉歸比較 觀察組出血量＞50ml為8例，給予宮腔內放置球囊壓迫止血5人，平均出血量為（15.8±10.8）ml，無因術中出血和拔管出血致輸血和子宮切除者；對照組出血量＞50ml為30例，平均出血量為（45.6±16.2）ml，5例因術中出血子宮穿孔手術失敗轉上級醫(yī)院確診4例瘢痕妊娠，1例宮頸妊娠，2例行子宮切除術，1例行介入術后開腹瘢痕妊娠組織剝除術，2例給與局部化療后再次清宮，均有輸血。觀察組出血量明顯少于對照組，轉歸明顯優(yōu)于對照組，有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.4 兩組手術并發(fā)癥 觀察組有7例手術并發(fā)癥，發(fā)生率為1.8%，對照組有156例手術并發(fā)癥，發(fā)生率為41%，明顯高于觀察組，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

2.5 兩組患者采用避孕措施及半年內重復流產(chǎn)發(fā)生情況 隨訪包括電話隨訪和院內隨訪，觀察組采用避孕措施比率為99.2%明顯高于對照組的53.2%，半年內重復流產(chǎn)人數(shù)0例，明顯低于對照組26例，兩組比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

3 討論

瘢痕子宮人工流產(chǎn)術、剖宮產(chǎn)術大出血風險均成倍增加，不同于剖宮產(chǎn)，人工流產(chǎn)術并不受醫(yī)院重視，且各級醫(yī)院均有開展，大出血風險與危害甚大[5]。傳統(tǒng)的人工流產(chǎn)術盲目操作，醫(yī)生憑經(jīng)驗實施手術[6]，一旦遇到子宮形態(tài)結構異常或胎囊著床位置異常病例，易發(fā)生漏吸、吸宮不全、宮腔吸刮過度等問題，增加并發(fā)癥發(fā)生風險[7]，許多醫(yī)院按照常規(guī)措施處理瘢痕子宮人工流產(chǎn)術，釀成不可挽回的不良后果[8]。我院針對該類患者給予規(guī)范干預，在臨床中采用模式性操作結合個體化治療指導，重視各個環(huán)節(jié)；首先注重一級預防：重視宣教、開展流產(chǎn)后關愛和管理，強化醫(yī)務人員醫(yī)療服務意識及風險意識，增加了醫(yī)患溝通，減少了醫(yī)患糾紛。其次對待已經(jīng)發(fā)生的意外妊娠，重視瘢痕妊娠的排除，規(guī)范操作，并注意術前評估干預、提高手術操作技巧，減少患者痛苦及并發(fā)癥作為二級預防。剖宮產(chǎn)術后瘢痕子宮因粘連引起子宮位置改變，宮體上升使宮頸異常狹長，宮頸疤痕處肌層不健全，損傷后不易收縮止血，術中宮頸松弛程度是減輕宮頸裂傷、縮短手術時間的關鍵[9]，術前陰道放置米索前列醇或卡孕栓有很好的軟化擴張宮頸的作用，降低逐一多次擴宮口及牽拉造成的傷害，明顯縮短了手術時間，降低了麻醉風險[10]，術中采用B超監(jiān)視婦科手術儀全程引導能準確地吸出胎囊，避免對宮腔瘢痕部位的過度吸刮損傷，從而降低術后相關并發(fā)癥的發(fā)生風險[11]，丙泊酚和芬太尼能夠有效的降低患者在術中的痛苦程度，能夠取得顯著的無痛效果，更容易被患者所接受[12]。隨著流產(chǎn)手術逐年居高不下，瘢痕子宮，稽留流產(chǎn)，復發(fā)性流產(chǎn)患者逐年增加，我院雖開展了規(guī)范干預，但流產(chǎn)術中出血時有發(fā)生，特別是瘢痕子宮合并稽留流產(chǎn)患者，子宮腔及子宮下段活動性出血的患者更是常見，基層醫(yī)院在沒有子宮動脈栓塞介入條件下，如何快速有效止血，確保病人安全，一直困擾著我們，受到宮腔粘連分離術后宮腔內球囊放置可預防減少再粘連的啟發(fā)，對術中出血患者宮腔放置子宮造影通水管或雙腔導尿管5-15ml球囊壓迫止血，減少了出血量及輸血、子宮切除幾率，經(jīng)濟實用。

綜上所述，在臨床工作中，無論手術大小，針對特殊人群建立規(guī)范干預流程有重要意義，筆者在臨床中對瘢痕子宮運用規(guī)范干預措施，應用規(guī)范防治策略，在減少手術風險和并發(fā)癥、保障女性生殖健康方面得到了臨床驗證。為此分享總結，以期為臨床推廣借鑒。