關于監控數據的醫院感染管理成效與不足研究

天津市濱海新區海濱人民醫院（300280）侯瀟瀟

2019年5月14日，國家衛健委通報了南方醫科大學順德醫院5例新生兒死亡事件，指出這是一起由腸道病毒（echovirus 11）引起、管理不善導致的醫院感染嚴重暴發，順德醫院被取消甲級醫院資格。此次事件再次敲響了警鐘，“醫院感染不是小事”，醫院感染防控關系到患者的生命安全，在醫院安全管理中發揮著極其重要的作用。就醫院感染單一指標來看，手術患者屬于醫院感染內的高危人群，患者疾病類型的不同[1]，使得病原菌大量存在，可通過空氣、飛沫、接觸等多種途徑傳播，傳染源的傳播途徑多樣化，部分患者的機體免疫功能下降，很容易就被病原菌入侵。若未能及時管理，或者是管理不當，將會導致患者院內感染風險的發生[2]。因此手術室護理除了要給予患者正確護理干預外，同時也要為患者提供良好的治療環境，避免發生院內感染。本研究結果表明，完善醫院各方面管理，可明顯降低醫院感染幾率，并且縮短患者住院時間，與文獻[3]報道結果基本一致，這充分說明為手術室護理管理與降低醫院感染之間存在相關性，且優化手術室護理管理，也會明顯提高患者對護理工作的滿意度，對構建和諧醫患關系具有重要意義。本文通過分析我院感染防控措施所取得的成效和不足，探討醫院安全管理體系的建設，具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本文回顧性分析了2015年1月～2018年12月在我院進行的醫院感染和病原微生物的監測情況。細菌培養和藥敏性鑒定均根據《國家臨床實驗室操作規程》第四版進行。

1.2 菌株鑒定與藥敏試驗 我院所有菌株均使用Vitek2-Compact自動識別設備（法國Biomerieux）進行鑒定，藥物敏感性測試使用AST-GN藥物敏感性面板。根據美國實驗室標準化研究所（2014版）推薦的標準評估藥物敏感性結果。

1.3 統計分析方法 本次研究的所有數據和信息都通過微軟公司的Excel軟件進行分類并建立相關數據庫。在同一住院期間，來自同一患者的同一菌株和來自同一標本的同一菌株將被視為同一菌株，并且不會重復進行統計。

2 結果

2.1 院感發生率情況 根據監測數據，2015～2018年我院醫院感染發生率平均值為1.31%，2015年院感發生率為1.19%，2016年為1.02%，2017年為1.37%，2018年為1.64%，2017年和2018年醫院感染的比例明顯高于2015年和2016年。每年醫院感染發生率最高的部門主要是ICU，血液科和腫瘤科。醫院感染的5種主要病原體是銅綠假單胞菌、大腸桿菌、金黃色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和鮑曼不動桿菌。在監測過程中，醫院感染下呼吸道感染率最高，其次是泌尿系統、血液系統和上呼吸道的感染。下呼吸道感染主要發生在危重患者、腦血管疾病患者、長期臥床患者和老年患者中，主要與呼吸機輔助通氣、氣管插管、氣管切開術、術后臥床休息和免疫抑制有關。

2.2 多重耐藥菌發生情況 最近4年多重耐藥菌醫院感染發生率平均值為0.74%，2015年多重耐藥菌發生率為1.36%，2016年為1.17%，2017年為0.28%，2018年為0.27%。2017年和2018年細菌多重耐藥菌醫院感染發生率比2015年和2016年顯著降低。從早晨的痰液和下呼吸道、尿液、傷口分泌物、導管、血液、胸膜液和腹水的分泌物中采集樣本。早晨痰和下呼吸道分泌物占主導。主要的耐藥菌株是耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌（MRSA），耐萬古霉素的腸球菌（VRE）、耐碳青酶希類的腸桿菌科細菌（CRE）、耐卡巴培南的Bowman固定芽孢桿菌（CR-Ab）和耐卡巴培南的銅綠假單胞菌（VP）。主要科室是呼吸科、綜合重癥監護室和神經外科。呼吸科和綜合重癥監護室所占比例最大。

3 討論與建議

3.1 醫院必須高度重視醫院感染防控工作。醫院必須嚴格按照三級醫院的醫院意識管理制度開展工作，制度的制定和監督基本到位。然而目前，就醫院而言，對預防和控制任務內容的理解仍然主要在于監督責任。法定代表人或負責人是負責意識控制工作的第一人。作為負責意識控制工作的第一人，必須將意識控制工作的要求提高到政治水平[4]。除行政管理外，醫院意識的有關內容應充分納入學科建設和發展、經濟投入、資源配置、信息建設、教育培訓等方面。根據患者情況，劃分為低危和高危醫院感染人群，注意患者生命指標的觀察，查看體征變化，針對高危患者就使用的器械、醫療設備與醫療物品，要注重消毒，做好管理。

3.2 加強醫院感染數據的監測和預警干預。醫院采用季度分析和監測數據匯總，及時發現高危地點，進行預警干預，并指導有關部門采取措施降低醫院感染的風險，保證病人的安全。但是不利的是，監控信息和數據網絡仍然僅限于本院，無法連接到地區甚至國家的數據監控網絡。基層醫院沒有意識到該地區的醫院感染的發生，無法及時了解耐多藥細菌的流行，也無法迅速從經驗中學習和調整策略。因此，應加強對醫院感染數據的日常監測和預警干預。

3.3 完善醫院信息系統的臨界值通知系統和預警系統。醫院信息系統的臨界值報告系統和預警系統可以提高醫院對治療感知的及時性，并更有效地防止感染的傳播。可以將微生物病房的檢測結果上傳到醫院的住院科室，以顯示間歇性警告，醫生可以及時判斷是否有醫院感染并加以處理。向關鍵值報告系統報告耐多藥細菌分離結果，以提醒臨床醫生和部門做好隔離患者和減少耐多藥細菌傳播的工作。但是，為了分離和治療耐多藥細菌，傳染病部門的臨床專家沒有正常的干預機制。因此需要加強感染預防與控制、傳染病學、臨床微生物學、重癥監護醫學和臨床藥學等相關學科的MDT合作機制，提高專業能力[5]。

3.4 建立分級的醫院感官控制管理系統。我院設有醫院感染管理委員會和醫院感染管理部門。所有醫學和臨床技術部門都有兼職的醫院感染兼職人員。醫院的感染管理部門配備2名感染專家和1名公共衛生專業人員。醫院感染的預防和控制是在專門部門的管理人員的指導下進行的。另外四位不是感染專業人士，大多數是改變職業的護士。他們缺乏在感官控制方面的專業經驗以及對抗生素的了解。但當前醫院仍然缺乏專業的感官控制人才，必須增加更多的感染醫師、微生物學家和公共衛生人才。同時要注意培養預警管理人才。

3.5 加強對醫院意識和績效評估的精細管理。在許多醫院質量管理體系中，對預防和控制醫院意識有嚴格的要求，并且已經建立了與醫院意識工作相關的相應績效評估體系，并且“一票制”否決。獎懲制度是落實醫院防控意識的重要措施。但是，如何提高質量控制指標，如何完善質量控制指標，如何量化質量控制指標，如何對醫院績效考核進行精細化管理仍然是一個難題[6]。

3.6 在醫院中要做好醫院意識教育和培訓。除醫療技術和護理專業人員外，它還覆蓋了我院的房地產外包公司，并且其分發人員以及環境衛生和清潔人員也得到了培訓。但是，如何覆蓋環境，包括患者的家庭，是一個值得進一步研究和討論的話題。在實踐中，還發現盲點的形成涉及到重癥監護病房使用的診斷和治療器械及物品，它們必須由專業人員（醫院教育和聽診設備，血壓計，溫度計等）使用和保管，并且清潔用品也必須由專人負責。ICU清潔人員必須熟悉相關知識并能夠標準化操作。并且由于清潔人員的流動性大，應讓固定的ICU清潔人員注意改善他們的操作并加強監督。

3.7 發揮感染科的作用，通過強化感染管理措施達到有效控制感染發生。控制醫院發生感染的方式：①完善醫院管理制度：根據醫院感染部門的管理要求，逐步完善醫院管理制度。醫院管理委員會、感染部門人員、感染預防小組、醫生和護士組成了醫院感染控制監測組織。不斷完善醫院管理工作的執行力度，突出醫院管理的價值。進行組織管理形式的感染管理，加強業務和技術導向，提高管理效率。管理負責人應繼續關注感染預防的發展過程，合理安排每個成員的分工，互相幫助和溝通，分享不同的管理經驗，有效地達到改善感染的效果。總體管理質量[7]。②實行管理制度：要按照有關部門制定的具體管理要求實施醫院管理制度，工作人員必須嚴格按照規章制度執行任務，承擔起自己的管理職責，明確管理目標設置并繼續學習管理過程中的新知識，新技能，提高自身的管理經驗，逐步使醫院感染管理工作更加無縫、全面、有規律地進行，力爭達到最佳管理效果。③加強對管理人員的技能培訓：醫院應為每位管理人員提供參加技能培訓的機會，以提高管理人員的工作能力和管理經驗。通過舉辦管理知識講座，分發手冊，演示練習和定期評估來培訓管理人員，以便他們可以獲得有用的管理技能并更好地完成自己的工作[8]。④加強院內感染控制：時刻監測住院病人的感染狀況，了解院內感染高發地區、高發人群、感染率、危險因素等內容，并詳細總結，然后向上級報告。工作人員通過具體內容給出相應的預防措施，以降低患者的感染風險指數，減少感染發生率，有效控制醫院感染。⑤正確使用一次性醫療用品：經理在購買一次性醫療用品時，必須對購買的物品進行專業檢查，并確保每個物品均符合合格標準，并且必須通過正規渠道購買所有物品，以便在購買過程中完成此操作。認真負責，不要犯錯誤，嚴格保證貨物安全，避免疾病和感染的傳播。并且在使用后，有必要對這些物品進行分類和收集，將所有收集的物品放入袋中，然后焚燒并記錄下來，這可以有效地防止一次性醫療用品對環境的污染[9]。

3.8 注重消毒供應中心工作的監控。主要包括：（1）再生醫療器械從回收到發放的管理，嚴格控制再生醫療器械回收時的質量，①物品回收規定：上午7:00至下午1:30，部門將受污染的物品計數在開票箱中，填寫每個部門的供應回收表并簽名，將其放入開票箱，關閉登記手續貨箱和供應中心的工作人員與其他交換空間的旋轉箱，回收的物品進入供應中心的回收室。部門負責在1小時內報告丟失的設備，供應中心負責在1小時后報告丟失的設備，多余的設備清退回臨床部門。手術室器械通過每個手術器械的旋轉箱取回，這極大地方便了清單工作。②初步清潔。臨床部門應首先從使用過的再生醫療設備中清除污染物，并且使用過的治療設備中不得有紗布、棉球、壓舌板或其他受污染的物品。回收的器械將按時分類到籃子中，并使用全自動清潔和消毒機進行清潔。清潔后的儀器立即進入儀器包裝室，在那里對儀器進行分類和檢查，以驗證儀器的清潔度、干燥度和性能。清潔前應先將生銹和臟污的儀器除塵；損壞的儀器必須更換[10]。③特殊針頭清洗。特殊針頭是指骨髓穿刺、胸腔穿刺術、腰椎穿刺、組織活檢針頭等。這些特殊的針頭只能一次性使用，并且必須對新的針頭進行嚴格的去污和清潔。處理方法：a.用固定的酶促清潔劑浸泡針座10分鐘，然后擦洗針座，然后用高壓水槍沖洗針座并用噴槍將其晾干。b.檢查針座和針桿的牢固度以及針尖的鋒利度。c.消毒處理過的針頭，以備后用。（2）控制器械的包裝質量。清洗后的器械進入包裝室后立即進行包裝，防止再次被污染。主要包括：①檢查器械性能及清洗的質量：在選配器械時應檢查器械的性能及清洗的質量，如有清洗不合格的器械退給回收室進行重新清洗。②包裝材料對器械質量的影響。注意包裝材料對器械質量的影響，包布治療巾保證潔凈干燥無破損、無雜質。③嚴格控制包裝間空氣質量的影響，每天紫外線照射三次，每次1h，操作幅度不宜過大、動作要輕。（3）對滅菌器的監控。壓力蒸汽滅菌柜實施工藝監測并有記錄；每天滅菌前空鍋進行B～D監測；每鍋次有批量監測；每周進行生物監測，結果應有記錄備案。（4）滅菌后物品的存放管理，主要包括：滅菌后的物品要嚴格檢查，合格物品放于無菌存放架上。無菌存放室應具有良好的潔凈度，安裝凈化裝置，室內壓大于室外壓。儲存架距離地面50cm，距離墻壁5cm，嚴格限制人員進入，工作人員按《分區管理制度》更衣換鞋洗手[11]。（5）一次性無菌醫療器材的管理，主要包括：①嚴格驗收一次性無菌醫療器材并嚴格按照《醫院感染管理技術規范》中的要求進行驗收[12]。②儲存一次性無菌器材應做到專人專管，專室專放，庫房應保持潔凈干燥。③下送管理：一次性物品下送管理，我院采取全面下送臨床，每天由專人下送，下送人員每日對下送車進行整理，下送回來的車進行消毒沖洗，放于存車間。發放的醫療器械嚴禁再回供應中心。（6）供應中心的環境管理，主要包括：①分區管理。供應中心分為去污區、檢查包裝區、無菌物品存放區。區域劃分清楚，區域間以門或滅菌設備作為隔離屏障；各區人員固定，物品流程由污到潔。并建立健全各項工作間的管理規定，以及相應設備按各區域的不同要求規定各區域的管理制度，以保證各區域的流程合理。②環境監測。對紫外線燈進行定期監測，各操作間均安裝紫外線燈，每天照射3次，每次lh，并由專人記錄。按照醫院感染管理部的要求，定期進行環境衛生學監測。（7）職業防護，主要包括：去污區必須做到戴帽子、護目鏡、手套，穿防護服或防水圍裙、防水鞋。對特殊污染的器械及物品按2009年衛生部頒發的標準中的操作規范去執行。（8）加強業務培訓組織科內人員學習。衛生部2009年4月1日發布的《醫院消毒供應中心管理規范》3項衛生行業標準的內容，同時派人員外出學習，回院后組織學習考試，使科室的每位工作人員都能掌握并能運用到實際工作中。

4 小結

預防和控制醫院感染的工作涉及廣泛，多個環節和跨學科，貫穿于診斷和治療的整個過程。改善醫療質量，確保醫療安全并維護患者的健康和生命安全極為重要。做好醫院感染防控是保證醫療質量和醫療安全的根本要求，也是醫療機構開展診治活動的基本職責。建立醫院安全管理體系不僅需要完整的體系，還需要對思想政治的深刻理解。在監督檢查機制，精細績效管理，大數據計算機化建設，學科建設和多學科協作機制，教育等方面，新技術的培訓和應用等方面仍需做大量工作，任重而道遠。