心胸外科手術后周圍神經損傷的預防與處理

陽小芳，王海永

（桂林醫學院附屬醫院 心臟大血管外科，廣西 桂林 541001）

0 引言

心胸外科手術包括食管、縱隔、肺和心臟等開胸手術，手術和麻醉過程中可引起臂叢神經、喉返神經、膈神經、隱神經以及交感神經等損傷。其中，大多數與手術體位有關，少部分與手術操作有關。如果能及時發現這些周圍神經損傷，及時處理，大部分預后良好[1]。但是有少數患者可因相關外周神經損傷損傷嚴重而導致殘廢，極其嚴重者可危及生命。本文就胸心外科手術相關的周圍神經損傷的病因、診斷和處理綜述如下。

1 臂叢神經損傷

臂叢神經由C5-8及T1脊神經前支組成，自椎間孔發出后，被椎前筋膜和纖維束和固定在橫突上，在腋窩處又被腋窩筋膜緊密包繞。手術中發生的臂叢神經損傷，一般與形成與肩臂牽拉的方向相反的力量而造成臂叢受損，以致病人術后發生肩膀及上肢酸痛、麻木感。手術中，體位被動擺放時間過長，違背了上肢的自然狀態，導致過度牽拉或壓迫臂叢導致出現一系列臂叢損傷的癥狀。目前關于體位相關臂叢損傷的具體機制仍然不是十分清楚，主要有臂叢的過度牽拉、局部壓迫、缺血缺氧性損傷、局部炎癥反應等多種因素有關系[2]。

心胸外科手術中臂叢損傷的主要原因與臂叢受壓和上肢過度外展。當側開胸手術時，如果上肢的托手架位置不當，手術者以及手術器械對上肢壓迫太久；頭部和健側腋窩下未放置墊枕，墊枕高度不合適均可壓迫臂叢而導致損傷。另外，當肢體過度外展時，臂叢也可能會牽拉過度，造成張力增高，導致神經纖維受損失[3]。其他手術中操作，如心臟手術中胸骨撐開過大可以傷及臂叢神經。中心靜脈置管，也會增加臂叢神經損傷的幾率[4]。

臂叢神經發生后，給予規范的專業康復護理，有利于加快上肢功能的恢復,大部分可以取得良好的效果。住院治療只是其早期恢復的一部分，可以改善關節肌肉功能的初級恢復，出院后都要根據其損傷神經恢復程度的不同，制定規范的的康復計劃[5]。

2 腓總神經損傷

腓總神經分為腓深神經和腓淺神經。腓淺神經以皮支為主，主要分布于分布于小腿前外側以及足背與足趾皮膚。腓淺神經肌支主要支配腓骨長短肌。腓深神經主要以肌支支配小腿的前肌群、足背肌,皮支分布于足部第1趾蹼的相對緣。腓總神經的走行中，貼近于腓骨小頭下面的骨側。在心臟手術，主要是冠脈搭橋手術中損傷的機率較大。在冠脈搭橋手術中，需要取下肢的大隱靜脈，下肢呈外展、外旋位,局部擠壓導致腓總神經受傷,使肢體發生暫時甚至持續性感覺麻木和相關功能障礙。腓總神經損傷后，表現為傷側足不能自動背伸,足背及小腿前外側感覺消失。因此，下肢外展的角度不宜過大，局部要使用軟墊在下方，避免小腿受壓迫。術后使用彈力繃帶包扎，力度不能太大，避免壓迫該神經。在包扎腘窩及腓骨小頭處，可以墊上棉墊，可以明顯避免損傷腓總神經[6]。如果發現腓總神經損傷，盡快進行下肢功能鍛煉，一般預后良好[7]。

3 膈神經損傷

心臟手術中常用局部低溫保護心肌，當降溫到17度時即可引起膈神經損傷[8]。體外循環心臟手術造成膈神經損傷的危險因素除了局部的心包冰屑鹽水造成的冷凍傷害, 還包括手術時間、 操作損傷,心功能衰竭等[2]。縱隔腫瘤手術中，如果腫瘤與膈神經粘連，術中分離腫瘤時，可能損傷膈神經。減少膈神經損傷，最好避免銳性分離，如果使用電刀分離，注意留出安全距離，盡量避免熱損傷。膈神經受損后，術后會出現膈肌上升，腹式呼吸減弱甚至消失；如果是合并重癥肌無力者會加重呼吸困難情況[9]，不能撤離呼吸機。 應用呼吸機7天后呼吸困難無好轉，考慮做氣管切開，進行自主呼吸功能鍛煉[10]。

4 交感神經損傷

在縱隔腫瘤手術過程中，如果腫瘤累及到交感神經，在切除腫瘤易損傷到交感神經，導致霍納綜合征。表現為眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、傷側面部無汗。胸腔鏡下行胸交感神經切斷術治療手汗癥，也可能導致交感神經損傷。主要是術中燒灼交感神經干時，可能造成星狀神經節熱損傷。近年隨著技術進展，交感神經損傷已經罕見[11]。Vander Salm等證實，在胸部正中切口，胸骨過分撐開時，可能會造成第一肋骨骨折，損傷交感神經[12]。另外，在心臟冠脈搭橋手術中，取乳內動脈時，在第一肋骨水平也可能傷及交感神經[13]。交感神經損傷，大多數需要數月才能逐漸恢復。

5 隱神經損傷

隱神經支配皮膚感覺，在膝下開始逐漸和大隱靜脈伴行，在小腿中上1/3處是大隱靜脈和隱神經緊密伴行；在踝部兩者貼合緊密。血管外科中，大隱靜脈手術損傷隱神經損傷較為常見，發生率約為58%[14]。在冠脈搭橋手術，常常需要摘取大隱靜脈作為移植物時，可能會傷及隱神經，導致足背以及內踝處皮膚感覺麻木。手術后定時檢查下肢敷料包扎的松緊情況， 避免因包扎過緊而引起神經壓迫癥狀。如出現神經損傷，及時對癥處理。在早期營養神經、及時進行運動康復。隱神經損傷，一般預后較好。有些皮膚感覺恢復較慢，但往往無嚴重后果。

6 喉返神經損傷

從解剖上，左喉返神經緊鄰胸膜，繞過主動脈弓。心胸外科手術中，食管與心臟手術（動脈導管手術、主動脈弓手術）、手術損傷局部操作影響(放置術中食道超聲探頭)，會造成喉返神經損傷[15]。體外循環心臟手術中低溫也會加重喉返神經損傷[16]。因此，當拔除氣管插管后患者出現聲音嘶啞時應高度懷疑喉返神經損傷。喉返神經損傷的診斷較為簡單，喉鏡檢查即可發現。雙側聲帶損傷后會引起吞咽困難，嚴重者導致誤吸性肺炎發生。單側喉返神經損傷，一般需要數月甚至一年才能恢復，但大部分患者可以逐漸自行恢復，不需特殊治療。雙側損傷則需重新氣管插管，呼吸機輔助呼吸，必要時氣管造口，嚴重者則需要行杓狀軟骨切開術[17]。

7 橈神經損傷

在心臟冠脈搭橋手術中，有時會需要取橈動脈作為移植物。橈動脈切取后出現大魚際區域和拇指皮膚感覺異常，往往是局部解剖不熟悉，術中不熟練，電刀熱損傷、牽拉前臂外側皮神經和橈神經淺支時張力過高所致。但一般預后良好，大都可以術后2周內恢復。仔細的解剖和精細的操作可以最大程度避免預防醫源性橈神經損傷[18]。

8 結論

綜上所述，周圍神經損傷是心胸外科手術和麻醉的并發癥之一，可以由許多原因導致。一旦發生，可造成病人出現肢體不同程度的功能障礙。損傷較輕者，可導致神經支配區域的功能障礙或者喪失，嚴重者可造成殘疾，導致病人生活嚴重受到影響。因此還需進一步重視術中操作，著眼于預防，來減少周圍神經損傷帶來的并發癥。要通過預見性護理, 及時發現，實施早期護理干預，正確地處理，對于減輕減少并發癥，避免醫療糾紛、改善醫患關系十分重要。