基于視圖庫結合CBL 教學法在《中醫外科學》瘡瘍章節中的教學應用

郝晶濤，石志強，穆曉靜，班秀芬，劉鈺，張述文

(內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010059)

0 引言

中醫教學的核心任務是培養學生的辯證論治思維能力，而恰當的應用望聞問切四診是辨證論治的前提和基礎。《中醫外科學》瘡瘍章節所包含的疾病具有局部表現顯著，病理分期明顯的特點，故此望診在本章中教學中顯得尤為重要。在瘡瘍教學中采用傳統的講授法，學生不易抓住疾病辯證的重點，無法迅速構建臨床辨證思維模式。筆者在多年教學實踐中，探索出一種基于視圖庫結合典型案例的教學方法，該法強調局部表現辨識的重要性，引導學生“以圖為本”從局部臨床表現出發，探求疾病的病因病機及治法方藥，使學生通過直觀表現快捷的建立辯證思維模式，且取得了較好的教學效果。

1 視圖庫結合CBL 教學法及內容

1.1 視圖庫結合CBL 教學法

該法是指以臨床案例的局部表現作為主要辨證依據，辨別出病變之原因、性質，了解病變的程度與轉歸順逆，從而對病理狀態做出概括和診斷，并據此確立治法、選擇方藥，培養學生快捷建立瘡瘍疾病辨證論治思維的一種教學模式，屬于一種臨床案例教學方法。

1.2 內容

視圖庫包含的內容以瘡瘍案例患者的局部臨床表現為主，瘡瘍類疾病發病部位大多較為淺表，且多以局部癥狀為主，有形可察，在辨證時又著重強調局部辯證和階段性辯證(分期辯證)。中醫學歷來主張“審癥求因，辯證論治”，通過臨床表現了解疾病的病因病機，認識局部與整體之間的相互聯系，明確疾病發生、發展與轉歸的機制，并確立相應的治法和方藥因此，在瘡瘍章節中，臨床案例視圖庫對于培養學生辯證思維的能力具有十分重要的指導意義。CBL(Case-based learning，)教學法又稱為案例式教學，是一種以臨床案例為先導，以問題為基礎，在教師引導下學生為主體的教學方法，該法可以彌補傳統中醫教學方式的不足，可以提高學生的主觀能動性和積極性，有效培養其臨床辯證思維能力，顯著提高教學效果[1-4]。

2 視圖庫的建立

視圖數據庫所收集的資料均來源于教學醫院的臨床案例，并由教研室經過集體討論后篩選出典型案例、采集典型案例的臨床表現及外治法等視圖資料，并對主訴、現病史等內容進行簡明扼要文字記錄。將所收集的視圖等資料依據病名進行編輯分類，編輯時以臨床表現的視圖為主，并在視圖上以文字的形式附注主訴、現病史等情況，整理形成以局部表現為主，全身癥狀為輔的瘡瘍視圖案例庫。

3 案例和問題的構建

瘡瘍類疾病的臨床表現及治療有諸多相似之處，學生在初次接觸臨床案例時，經常會無從下手。因此，如何選擇恰當的案例和構建問題是教學中的關鍵所在。案例和問題難度過高，則不便于學生分析，導致學生的興趣降低。案例和問題應將基礎理論知識和臨床實踐進行有機的整合，體現教師的設計思路和教學預期目標。所以在選案例和問題時，要有適當的廣度和深度，以能啟發學生的思維，激發學習興趣為宜。

4 教學方法

(1)PPT 形式。教師應用PPT，以圖片的形式向學生展示案例的局部表現，以文字形式補充其主訴、現病史等其他病情資料，并配以適當的講授法，呈現出較為直觀完整的臨床案例。

(2)問答及討論形式。以臨床案例為依托，結合教學要求提出相應問題，要求學生討論后回答，通過問答的形式引導學生從局部表現出發，結合已學的中診、方劑等知識，探求案例發病原因、致病機理及如何遣方用藥等問題，使學生主動的完成整個辨證論治過程。最后，由教師現場點評總結學生的辨證思路，引導、規范學生的辨證思路及過程。

5 教學案例

以體表癰為例的教學思路如下，體表癰相當于西醫的皮膚淺表膿腫，其發展過程具有明顯的初期、中期、后期三個病理階段，且不同階段的臨床表現及治法又有所區別。在教學時首先采取以圖為主，圖文并茂的形式展現出案例資料，然后讓學生通過觀察自行比較各階段表現的差異，最后引導學生建立依圖審癥—審癥求因—辯證論治的臨床思維過程。具體過程如下：初期主要表現為患處皮膚形態出現腫脹改變，顏色表現為焮紅色，患者自覺腫灼熱疼痛。在此，授課者可結合案例圖片，引導學生先將初期的主癥概括為“紅腫”二字，然后從主癥入手審癥求因，依據局部“紅”的表現結合中醫基礎理論中六淫的致病特點可知病因以“火”邪為主，而腫脹的出現主要是由于氣血凝滯，經絡壅遏所導致。因此，體表癰初期的主要病因病機是外感火熱毒邪導致局部的氣血凝滯，經絡壅遏。針對初期“紅、腫”的主癥在治療應以消散局部的腫勢為主要目的，即中醫所謂的“消”法。運用“消”法時，應注意針對“火”毒的病因和“氣血凝滯，經絡壅遏”的病機遣方用藥，通過疏風清熱，行瘀活血來達到“消”的目的，內服藥物選用仙方活命飲加減，外用藥物選用金黃散或玉露散。中期和后期依此類推，中期主癥概括為“膿腫”二字，病機為熱勝肉腐，治療時應使膿液盡早排出為要，內治以“托”法為主，方選仙方活命飲合透膿散加減，外治以手術切開排膿為主。后期主癥概括為“潰瘍”二字，病機為氣血兩虛，治療時應促進局部瘡面愈合，內治以“補”法為主，方選托里消毒散加減，外治以宜生肌收斂為主，方選生肌散等藥物外敷。此外，在中期還涉及如何辯膿和手術切開等實踐操作環節，采用實操視頻的形式，使學生能夠獲得更為直觀的感受，便于其實踐技能的掌握。

6 討論

中醫教學的核心任務是培養學生的辯證論治思維能力，而恰當的應用望聞問切四診是辨證論治的前提和基礎。臨床實踐表明：不同學科及病種在應用望、聞、問、切四診時側重的方面也有所區別。瘡瘍類疾病具有顯著的專科特點，其大部分疾病以體表局部的形態學改變為主要表現，部位淺顯、顯而易見是辨證時的主要依據，所以望診在四診中的權重最大。因此，在瘡瘍章節的教學中應高度重視局部表現，強化局部辯證在瘡瘍辨證中的地位。視圖庫結合CBL 教學法是在多媒體教學法[5-7]的基礎上，結合案例式教學[8-12]的綜合性教學方法，整合案例病情資料時，尤其重視局部表現，突出了望診在瘡瘍類疾病辨證中的重要地位，使學生在面對具體病例時，能夠從錯綜復雜的病情中抓住主要矛盾，建立依圖審癥—審癥求因—辯證論治的臨床思維過程。通過教學實踐反饋表明，本法可以激發學生的學習興趣，調動積極性和能動性，提升教學效果，值得進一步探索及嘗試。