腹腔鏡Glisson 蒂橫斷式在原發性肝癌切除術中的應用

葛飛，孫振綱

（1.長江大學第二臨床學院，湖北 荊州 434020；2.荊州市中心醫院肝膽外科，湖北 荊州 434020）

0 引言

肝癌是世界上最常見的惡性腫瘤之一，術后復發率高。肝癌的治療仍以手術治療為主。1984 年日本Takasaki 教授首次提出Glisson 橫斷式的切肝技術[1]。將肝臟分為左段(Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段)、中段(V、Ⅷ段)、右段(Ⅵ、Ⅶ段)和尾狀葉，將門靜脈、肝動脈、膽管所組成的門管三聯視為一個整體，即Glisson 蒂。根據目標肝臟來選擇性的橫斷相應節段的Glisson 蒂，依據缺血線來實現精準切肝。由于Glisson 蒂橫斷式肝切除術能夠減少術中出血量，縮短手術時間，降低術后并發癥，操作簡單、安全，并可防止術中癌細胞通過門靜脈轉移，已被廣泛應用于肝癌切除中[2,3]。Glisson 鞘是1640 年由JohannisWalaeus 發現的，1654 年由Francis Glisson 首先描述為包裹肝動脈，門靜脈和膽管在肝臟，并在肝門和肝臟形成纖維束。Glisson 鞘不與肝臟本身Laennec 膜連接，因此，Glisson 鞘可以在不進行肝臟解剖的情況下從肝實質中分離出來。Couinaud 描述了在肝外科手術中控制肝門流入系統的三種主要方法：鞘膜內入路、鞘膜外入路和經裂隙入路[4]。當將Glisson 蒂橫斷時，相應的肝段就會顯現出缺血線，可進行各種類型的解剖性肝切除術。因此，Glisson 蒂入路被認為是肝臟手術中最重要的手術之一。筋膜外入路是一種無需肝臟解剖即可進入肝門部蒂部的入路。當肝門板在分離肝實質后被拉下時，左右肝蒂很容易接近。就可以進行腹腔鏡下左右半肝的解剖性肝切除。然而在進行肝臟各個亞段的切除時，需要切開部分肝實質來暴露相應節段的Glisson 鞘，這就為腹腔鏡下肝臟亞斷的切除帶來困難。實際上肝臟亞斷解剖性肝切除一直是難點。隨著醫學技術的不斷發展，國內外各大學者開始嘗進行各種腹腔鏡下肝臟亞斷的解剖性肝切除[5]。

1 腹腔鏡下Glisson 橫斷式在原發性肝癌中的應用

困難部位的腹腔鏡肝切除是腹腔鏡肝切除的難點，如肝中葉、右后葉、7 段和8 段肝臟由于位置相對較深，視野暴露困難，或斷肝切面大，術中難以尋找正確的切肝平面，并且緊鄰肝門，手術操作空間相對狹小，一旦術中出血，可能難以控制。與開放手術相比，在腹腔鏡肝切除術中出血較難控制，尤其是特殊部位的出血[6,7]。Jia[8]等創造性地使用了兩次選擇性阻斷入肝血流，分別分割右半肝Glisson 蒂和第6、7 段Glisson蒂。因此，確定了切除線，并完成了6、7 和8 段的解剖肝切除。采用選擇性右半肝Glisson 蒂阻斷，肝實質橫斷位于6～5段和8～5 段之間，最大限度地減少了肝臟缺血再灌注損傷和血流動力學不穩定性。Ide[9]等以肝中靜脈、右前Glisson 蒂、右肝靜脈為解剖學標志，將肝實質橫斷分為四個平面，即肝中靜脈、右前Glisson 蒂和右肝靜脈。橫斷開始于肝中靜脈的分界線和腹側。然后從肝中靜脈背側向右前Glisson 橫切實質，從右肝靜脈背側橫切實質至右前Glisson 蒂。隨后，用線性切割閉合器分割右前Glisson 蒂。最后，在肝右靜脈和缺血線之間實質橫切，完成切除平面。提出了一種使用標準化技術的純腹腔鏡右前葉切除術的方法。Monden 等[10]采用肝外Laennec 入路，主動行肝實質橫斷，以從頭到尾視野暴露肝中靜脈和肝右靜脈的根部。從肝Laennec 膜與肝實質之間的進入，直至將S8 斷的Glisoon 蒂暴露并，最后沿缺血帶完成肝切除，Laennec 入路有利于肝臟Glisoon 蒂的橫斷。Laennec 首次描述有別于漿膜的肝臟固有膜，故后續命名該膜為 Laennec膜。Glisson 鞘與Laennec 膜不連續，Laennec 膜與Glisson 肝蒂之間有一個天然的縫隙，進入該間隙，鈍性分離，掌握目標肝蒂方向及大致分支，離斷肝蒂分支，顯露次級肝帝，分離懸吊，并夾閉目標區域的Glisson 蒂，來確定切除范圍[11]。但是該入路開展較少，需要更多的大型臨床中心來驗證可行性和有效性。Li 等[12]采用了尾狀葉入路成功暴露了肝臟s7 段的肝蒂，將尾狀葉首先從與下腔靜脈腹側中線平行的尾側中線分離，尾狀突與后Glisson 蒂分離。然后，s7Glisson 蒂被暴露。在橫切它之后，分界線被固定住了。進一步切斷尾狀葉，顯露肝右靜脈根部。肝右靜脈主干從尾背側連續顯露，橫斷肝臟的S7 段。Kim[13]描述了采用Glisson 入路行腹腔鏡右半肝切除術技術細節和手術結果，其主要特點如下：第一，通過解剖鄰近肝門板的邊界結構，最小限度地分離肝門板。切開腹膜，剝離囊狀板后端，可減少肝門板和減少左右肝管的損傷。肝門板上表面位于左、右肝管之間，肝門板上表面結締組織破損可能導致膽漏。第二，肝門板后端的分離。后端的分離促進了肝門板向右側的脫離。此外，其分離可顯露右側或前Glisson 蒂的前表面。第三，在分離肝門板時采用體外Pringle手法。應用體外Pringle 手法促進了無血的手術野的暴露。無血手術區和仔細解剖是預防膽漏的必要條件。該方法可最小限度的減少術后出血和膽漏的并發癥。López-Ben[14]等采用取肝右靜脈背側入路暴露s8 段的Glisson 蒂，首先對右肝完全游離，術中超聲顯示肝右靜脈走形，采取頭尾方式肝實質入路顯露右肝靜脈，直到s8 背側Glisson 蒂被確定。然后夾閉Glisoon 蒂。吲哚箐綠反染色顯示s8 背側和s8 腹側節段之間的平面，最后沿染色平面進行離斷。在某些情況下，肝右靜脈背側入路可以作為s8 背側 Glisson 鞘的標志，允許對該特定區域進行解剖切除。Kamitani[15]通過比較比較了保留Spiegel 葉的左肝切除術中Glisoon 鞘外法和鞘內法兩種切肝技術對殘余肝功能和涉及Spiegel 葉的肝再生。提示對于殘余肝功能沒有統計學意義，但鞘外法對于Spiegel 葉再生有優勢，這一事實可能提示鞘外法和鞘內法之間的Spiegel 葉血流存在差異。Xiao[16]等介紹了一種用于腹腔鏡下解剖性肝切除簡易方法“優先肝實質解剖方法”，其方法是是Pringle 法控制入肝血流的情況下，優先對目標肝實質進行充分的解剖，以安全、準確地顯示所對應的Glisson 蒂，減少術中出血。肝實質入路區別于傳統的Glisson 入路的優勢在于，在解剖性肝切除術中，次級Glisson 鞘僅在沿相對固定的切除線進行充分的實質解剖后才被包圍和橫切，這降低了次級Glisson 鞘肝外顯露的難度和對其內部結構的損傷的可能性。當然該方法不可否認存在局限性，在門靜脈癌栓存在的情況下，在完全流入阻斷的情況下，肝實質清掃過程中，肝細胞癌可能發生沿門靜脈擴散的肝內轉移。在這種情況下，建議采用傳統的Glisson 蒂入路，因為在實質剝離之前結扎目標Glisson 蒂，這更符合外科腫瘤學的原則。

2 輔助技術的發展

Sucandy[17]等采用機器人Glisson 入路成功完成右半肝切除術。傳統腹腔鏡手術有其固有的局限性，包括有限的活動范圍、二維視野、生理震顫的放大和陡峭的學習曲線。機器人外科手術系統通過提供放大的三維視圖、顫動過濾、具有七個自由度的關節器械以及直觀的手控動作，為這些技術限制提供了解決方案。機器人系統提供的放大三維視圖可以更精確地解剖肝內血管，從而將術中出血降至最低。與傳統腹腔鏡相比，機器人系統的一個明確優勢是，即使在難以到達的位置，如肝段7 和8，血管和膽管縫合也很容易。可以將Glisson橫斷式引入到機器人切肝術中。ICG 熒光顯像技術首次由Ishizawa[18]等將其應用于肝臟腫瘤的切除中，隨后在肝臟腫瘤中的切除應用研究便越來越多，并已經推進到腹腔鏡解剖性肝段切除手術中[5]。張鵬亮[19]等將ICG 熒光顯像技術和Glisson 橫斷式結合起來，成功完成了一例IV 段的解剖性肝切除，通過注入ICG，術中可獲得肝表面及實質內確切持久的熒光染色，既解決了傳統美藍染色時間短易洗脫的問題，也解決了由于肝表面粘連或肝硬化造成的缺血線或美藍染色范圍不能清晰辨識。斷肝過程中可以實時導航，完成真正意義上的解剖性肝切除。

Nishino[20]等開發了醫學成像投影系統(Medical Imaging Projection System)，它使用ICG 熒光技術和動態投影測繪相結合。MIPS 允許外科醫生連續觀察基于ICG 的圖像。在實質性切除過程中，每次都可以驗證橫斷面的正確性，并在顏色編碼的引導指示錯誤時進行方向調整。這項技術可以確保肝臟手術中更好的導航，從而引導從當前到目標。Lv 等[21]初步報道了一種實時虛擬超聲腹腔鏡肝切除術內導航系統。切肝過程中由于術中肝臟變形和呼吸的影響，模擬解剖平面和真實的解剖平面需要一定的匹配時間，通過術前3D 切除模擬數據傳入至術中實時虛擬超聲工作站，操作者可以參考電視監視器上并排顯示的術中導航圖像和相應的CT 或MRI 圖像，快速實現解剖平面的匹配，該系統的平均誤差在10mm 以內，是可以接受的精度，為我們實現更加精準的肝臟切除。

3 小結

肝臟惡性腫瘤相對于肝臟良性腫瘤有著更為嚴格的切肝要求。必須達到R0 切除。解剖性肝切除相對于非解剖性肝切除在預后方面有著更低的復發率[22,23]，腹腔鏡下Glisson 橫斷式切肝技術通過橫斷目標節段的Glisson 蒂，顯現出缺血帶后完成解剖性肝切除。該方法快速且精準，可減少缺血再灌注對肝臟的損傷。國內外很多學者已經開始嘗試在腹腔鏡下對困難肝斷肝癌的切除，Glisson 橫斷式可清楚顯示困難肝斷的界限。然而斷肝過程不僅僅是橫斷相應的Glisson 蒂，還包括肝實質離斷的過程，在實質離斷的過程中往往缺乏有效的引導，隨著吲哚菁綠（indocyanine green，ICG)熒光技術,術中超聲等技術的發展，將有助于外科醫師對肝段之間界面實時引導，有助于腹腔鏡下Glisson 橫斷式肝切除在原發性肝癌中的應用。