益氣活血法治療急性心肌梗死患者經皮冠脈介入術后自汗的臨床體會

黃琦惠 郭書文 趙海濱

急性心肌梗死經皮冠脈介入(percutaneous coronary intervention，PCI)術后的自汗，是PCI術后患者常見的繼發臨床癥狀，以病后體虛、非寐時汗出量多為特征。筆者認為急性心肌梗死 PCI術后自汗的發生與術前心肌損傷和術后耗傷正氣有關。《諸病源候論·心痛病諸候》說“心痛者，冷風邪氣乘之于心也……心為諸藏主而藏神，其正經不可傷，傷之而痛為真心痛，朝發夕死，夕發朝死。”古訓所示，急性心肌梗死已是危候，屬于不治之癥，可知急性心肌梗死患者在行PCI術前心肌已經遭受重創。急性心肌梗死常是冠狀動脈粥樣硬化性心臟病發展的最嚴重階段，病死率極高[1]。PCI能快速改善患者胸悶、胸痛、氣短等臨床癥狀，目前已經成為國內外治療冠心病急性心梗的基本治療手段[2]。隨著PCI術在臨床上的廣泛應用，PCI術后乏力自汗、心悸氣短以及再狹窄等問題已經成為術后康復期防治的重點[3]。鄧鐵濤教授[4]認為急性心肌梗死患者施行PCI術，可以迅速改善癥狀，但易損傷心脈，耗傷正氣。王洪春等[5]認為，PCI術后病機仍為本虛標實，以氣虛為主。由于術前心肌損傷和PCI術后耗傷正氣，導致心氣不足，鼓動無力，氣虛則血瘀，故氣虛血瘀是PCI術后康復期的主要矛盾。近年來，我們一直觀察研究益氣活血藥對于急性心肌梗死PCI術后康復的影響，確定益氣活血法為基本治法，應用自擬的益氣活血方辨證加減，治療以氣虛血瘀為主要證素的急性心肌梗死PCI術后自汗效果顯著。

1 急性心肌梗死PCI術后自汗的病因病機

1.1 中醫學對生理性和病理性汗出的認識

汗出是人體正常的生理現象，汗出過多屬于病理現象。汗出的機理最早見于《內經》，《靈樞·五癃津液別》：“天暑衣厚則腠理開，故汗出……天寒則腠理閉，氣濕不行，水下留于膀胱，則為溺與氣”。《素問·宣明五氣篇》：“五臟為液，心為汗。”《素問·陰陽別論篇》：“陽加于陰，謂之汗。”明確指出汗為心之液，為心所主，是陽氣蒸化陰液而成。若五臟功能失調，均可使心失所養，從而導致異常汗出[6]。自汗屬于中醫“汗證”的范疇，指不因天暑、衣厚、運動等外界因素的影響，非寐時汗出失常的一類病證。《證治要訣·盜汗自汗》：“眠熟而汗出者，曰盜汗，又名寢汗。不分坐臥而汗者，曰自汗……”自汗的病位在衛表肌腠，病變臟腑涉及肺、心、肝、腎。常見病因有病后體虛、情志失調、飲食不節等，基本病機為陰陽失調，腠理不固，汗液外泄失常。明代張介賓《景岳全書·汗證》認為“自汗多屬陽虛，盜汗多屬陰虛”，但“自汗、盜汗各有陰陽之證，不得謂自汗必屬陽虛，盜汗必屬陰虛也”。由此可見陽氣不足，氣虛腠理不固，可導致陰陽失調，汗出異常。清代王清任《醫林改錯·血府逐瘀湯所之癥目》：“竟有用補氣、固表、滋陰、降火，服之不效，反而加重者，不知瘀血亦令人自汗、盜汗，用血府逐瘀湯”，可見血瘀也是導致自汗的病因之一。

1.2 中醫學對急性心肌梗死PCI術后自汗的認識

《證治要訣·盜汗自汗》：“……其無病而常自汗出，與病后多汗，皆屬表虛，衛氣不固，榮血漏泄。”筆者認為急性心肌梗死PCI術后的自汗與術前心肌損傷和術后耗傷正氣有著密切的關系，術前心肌損傷和PCI術后心氣耗損導致元氣大傷，心主血脈功能失調，氣虛鼓動無力，血行遲緩，因虛致瘀，氣虛血瘀，百脈皆傷，肺衛失充，陰陽失調，陽不斂陰，心液外泄，自汗頻出。實際上急性心肌梗死患者PCI術前心肌已經遭受重創，心肌存在不同程度的壞死，心功能受到了嚴重影響。PCI術后雖然冠脈再通，心肌供血得到了明顯改善，但心肌重構隨即發生，心功能進一步折損。PCI術后又大傷元氣，多重因素疊加，致使心力憔悴，心氣大虛，無力推動血行，心搏出量明顯下降，導致全身各臟器、四肢百骸以及體表供血銳減。冠脈再通只是改善了心肌的局部供血，實則是救命之需，維持生命體征尚可，心主無暇顧及它臟。由于心主血脈的功能嚴重受損，君主失職，相傅無為，致使肺朝百脈的功能也不能正常運行，百脈皆虛，精氣難于布化，無法輸注于皮毛，導致陰陽失調，樞機不利，闔辟失權，陰液妄泄。事實上急性心肌梗死PCI術后自汗的患者大多處于全身缺血乏氧狀態。綜上所述氣虛血瘀導致陰陽失調可能是急性心肌梗死PCI術后自汗的主要病機之一。

2 急性心肌梗死PCI術后自汗的治法

急性心肌梗死PCI術后自汗要注重對原發病的治療。張永康教授認為氣虛血瘀貫穿胸痹的整個病程，治療應以益氣活血為根本[7]。臨床以益氣活血法為核心，運用益氣活血方加減治療急性心肌梗死PCI術后自汗效果較好。臨證時要從整體觀念出發，本著同病異治、異病同治的原則，靈活辨證論治，可從以下三個方面入手。

2.1 同病異治

冠心病急性心肌梗死歸屬于中醫的“胸痹心痛”和“真心痛”范疇，急性心肌梗死經過PCI的治療后，只是改善了心肌供血的狀況，原發病的病理基礎和基本特征仍然存在，PCI術后自汗常同時伴有心胸悶痛不舒或心胸隱痛的癥狀。若僅以自汗為主癥，不伴有明顯“心痛”的癥狀，則按“汗證”論治比較合適；若在自汗同時伴有明顯的“心痛”癥狀，則按“胸痹心痛”論治為妥。

PCI術后自汗初期，心肌供血明顯改善，“心痛”癥狀不明顯或消失，此時脈道尚暢，以虛證為主，瘀證不顯，治療當以扶正為主，代表方有益氣活血方、生脈飲、來復湯等。PCI術后自汗的中后期，因汗出日久，氣虛血瘀，脈道艱澀，心脈復痹。此時在汗出的同時常伴有明顯的“心痛”癥狀，治療當以扶正祛邪(通痹)并重，代表方有益氣活血方、血府逐瘀湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯等。

2.2 異病同治

氣虛血瘀是冠心病急性心肌梗死的主要病因病機，也是PCI術后康復期的主要矛盾，氣虛血瘀又是導致陰陽失調、陽不斂陰、心液外泄、自汗頻出的主要證素，所以無論辨病屬于“汗證”或是“胸痹心痛”，其原發病的病理基礎沒有變。故臨證時要緊抓氣虛血瘀的病機，以益氣活血法為根本治療方法，以益氣活血方為基本方加減施治。

益氣活血方組成：生黃芪30～50 g、人參10 g(或黨參30 g)、當歸15 g、川芎15 g、三七粉3g(分沖)。功效為大補元氣，溫通心脈，用于治療氣虛血瘀型胸痹心痛。辨癥加減：兼見失眠多夢、心悸者加煅龍骨、煅牡蠣、浮小麥；兼見心腎陰虛者加生地、麥冬、知母；氣滯血瘀明顯者加丹參、赤芍、降香、醋香附；兼見痰濁內阻者加瓜蔞、薤白、清半夏、陳皮。

2.3 靈活辨治

上述“同病異治”“異病同治”的治則為常規治療急性心肌梗死PCI術后的自汗而設，意在根據不同的病情階段治療有所側重，臨證時不可拘泥。若患者有糖尿病、腦血栓病史者，或高齡老人，自汗即使發展成脫汗之危候、心脈痹阻之極證，亦可能不出現典型的“心痛”癥狀。故臨證時要辨證與辨病相結合，時刻提防“無痛性心梗”的發生。PCI術后的自汗常隨原發病的病情變化而變化，故此癥病機繁雜，瞬息萬變，臨證時應密切觀察病情，不可拘泥一法一方，以靈活為要。

3 病案舉隅

患者，男，69歲，2019年9月28日初診。主訴夜間起床如廁或早晨醒后自汗兩年余。患者既往體弱多病，冠心病心肌梗死、慢性萎縮性胃炎、十二指腸潰瘍病史，曾接受兩次PCI手術。患者于2017年10月植入一枚支架，術后開始出現自汗癥狀，皆發生于每日凌晨1-2點鐘起床如廁或早晨5點左右醒后準備起床時，每次發作前有轟熱感，汗出歷時少則30分鐘，多則1小時左右。汗量較多，以上半身出汗為主。2018年5月9日因胸痛入院行PCI術，術后自汗仍未解，常覺虛弱無力，動則心悸氣短，步履蹣跚，不能行遠。刻下主癥如前所述，伴心煩急躁，睡眠輕淺，夜尿頻多，腰膝酸軟，畏寒怕冷，兩目干澀。望其形體消瘦，面色暗淡，舌質淡苔薄白而干，舌邊有齒痕，舌尖有瘀斑，舌下脈絡瘀血，舌面有細微裂紋，診其脈象虛細微數。西醫診斷：急性心肌梗死PCI術后；植物神經功能紊亂。中醫診斷：汗證(自汗)，辨證屬于氣虛血瘀、陰陽兩虛、肝腎不足。治法：益氣活血、調補陰陽、斂汗固脫、滋補肝腎；方用益氣活血方、生脈飲、來復湯、桂枝甘草龍骨牡蠣湯、甘麥大棗湯加減：生黃芪30 g、黨參20 g、當歸15 g、川芎15 g、麥冬15 g、三七粉3 g(分沖)、五味子10 g、煅龍骨30 g、煅牡蠣30 g、浮小麥30 g、赤芍15 g、白芍15 g、丹參30 g、酸棗仁15 g、柏子仁15 g、山萸肉15 g、枸杞子15 g、石斛15 g、桂枝10 g、炙甘草6 g、大棗5枚。14劑，每日一劑，水煎早晚分服。

2019年10月12日二診。患者訴服藥后汗出明顯減少，汗出前轟熱感、胸悶乏力減輕，睡眠質量改善，心煩、尿頻、腿軟、怕冷、目澀、口干緩解。舌淡苔薄白微干，舌邊有輕度齒痕，舌尖有瘀斑，舌下脈絡瘀血，舌面有細微裂紋，脈虛細微數。隨癥加減生地、知母、地骨皮、太子參、生龍骨、生牡蠣等藥，調理兩月有余，諸癥悉除，精神漸佳，體力增強，隨訪一年未復發。

按 患者平素體弱多病，形體羸弱，又因急性心梗行PCI術兩次，元氣大傷，心氣大虛，氣虛血瘀，心失所養，肺衛失充，導致陰陽失調，陽氣不能固守，陰液妄泄于外。其汗出失常多發生在凌晨1-2點鐘，或早晨5點左右，且自覺虛弱無力，動則心悸氣短，畏寒怕冷，綜合舌脈可知氣虛血瘀是其主證，治療首選益氣活血方大補元氣、溫通心脈。有研究表明，三七皂甙對心肌缺血再灌注損傷具有保護作用，周偉等[8]研究證實，這種保護作用可能是通過激活PI3K/Akt 信號通路、降低氧化應激及炎癥反應和抑制心肌細胞凋亡實現的。全方配伍以益氣活血方大補元氣、溫通心脈以治其本，聯合生脈飲養陰斂汗、來復湯固澀斂汗、桂枝甘草龍骨牡蠣湯溫陽斂汗、甘麥大棗湯安神斂汗以治其標。眾方融合，諸藥協同，共達調陰陽、補心氣、通心脈、養心血、安心神、斂心液、益肝腎、強心健體之效，使虛汗自除。

現代藥理學研究發現，益氣活血的中藥對于PCI術后再狹窄冠狀動脈內皮細胞具有良好的保護作用，能夠明顯改善冠脈供血，減少心絞痛和急性心梗的發生[9]。生脈類制劑具有明顯增加冠脈血流量、保護心肌細胞、增強心功能作用[10]。桂枝甘草龍骨牡蠣湯亦具有改善心肌缺血、保護心肌細胞作用[11]。臨床觀察來復湯治療慢性心衰療效滿意[12]。從現代藥理學角度分析，亦證實了本案例遣方用藥的正確性。可見中醫藥在治療心系疾病，尤其是PCI術后乏力自汗、心悸氣短、冠脈再狹窄等治療上有著良好的臨床療效和不可代替的位置[13]。

4 結語

PCI術后患者心肌供血得到了明顯改善，但術后體虛自汗的發生率卻較高，可能是病后體虛，心功能和體質尚未恢復的表現。若不及時治療，汗出過多，心脈灌注不足，常可發展成脫汗危證，導致急性心梗的再發生。所以應該抓住PCI術后冠脈再通、心肌供血明顯改善的有利時機，積極進行中醫藥扶正治療，恢復元氣，增強體質，“正氣存內，邪不可干”。中醫治療本病以病后體虛立論，注重病因治療，標本同治，以恢復元氣、增強體質為前提解決急性心肌梗死PCI術后自汗的問題。通過強心健體達到斂汗歸心的目的，使患者身體迅速復原。治汗實則是強身，只有體健心強才能有效緩解乏力自汗等癥狀，降低PCI術后復梗的發生率，對于急性心肌梗死PCI術后的康復具有重要意義。