許氏傷藥外敷治療踝關節骨折29例

陸晨星 陳鳳華 許煒民

踝關節是人體負重量最大的關節，參與步行、跑跳等動作，在外在暴力作用下踝關節發生骨折，嚴重影響患者的生活質量，臨床表現為踝部腫脹、疼痛、關節屈曲、攣縮畸形等[1]。目前臨床治療踝關節骨折的方法以手術為主，但骨折后局部腫脹、疼痛癥狀并不能迅速緩解，并可能在短時間內有所加重，影響手術的順利實施。因此術前應采取積極的措施幫助患者緩解腫脹、疼痛癥狀[2]。中醫學認為，踝關節骨折是因外傷導致骨折筋傷，離經之血阻滯脈絡，使氣機不暢，不通則痛。治療以行氣活血、化瘀止痛為基本大法。瘀血郁久化熱，因此在治療時還應兼顧清熱[3]。許氏傷藥是臨床治療骨折的經驗方，通過中藥外敷以達到減輕疼痛、腫脹的治療目的。但目前關于許氏傷藥的臨床研究多集中于對骨折患者癥狀及骨折愈合的影響，并未從分子水平探討其作用機制。本研究分析許氏傷藥外敷治療踝關節骨折的臨床療效及其對血沉(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、C反應蛋白(C-reactive protein，CRP)等炎癥指標的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年1月至2020年9月間在江蘇省泰州市中醫院骨傷科進行手術治療的踝關節骨折患者60例，患者采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，對照組30例，其中男性18例，女性12例；平均年齡(46.63±11.47)歲；受傷至入院時間(8.02±2.77)小時；致傷原因：交通傷14例，墜落傷10例，重擊傷6例，30例患者中因依從性差和中途病情惡化各脫落1例，最終完成28例。觀察組30例，其中男性15例，女性15例；平均年齡(45.78±11.23)歲；受傷至入院時間(7.92±2.764)小時；致傷原因：交通傷18例，墜落傷9例，重擊傷3例，30例患者中因中途病情惡化脫落1例，最終完成29例。兩組患者病例資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。本研究符合江蘇省泰州市中醫院倫理委員會相關規定。

1.2 納入標準

(1)踝關節骨折符合《實用骨科學》[4]中的標準，并經踝關節X線、CT 及三維重建診斷為單純骨折；(2)年齡18～70周歲；(3)符合《中藥新藥臨床研究指導原則》[5]中氣滯血瘀證的標準：刺痛、關節腫脹、皮下瘀斑、大便秘結、尿赤、舌質紅或舌下有瘀斑、苔黃、脈弦澀或脈弦緊；(4)均給予切開復位內固定手術治療；(5)均發生腫脹；(6)患者知情同意。

1.3 排除標準

(1)病理性骨折以及其他類型的踝部骨折；(2)合并血管損傷或其他器官損傷；(3)合并精神異常；(4)孕婦；(5)哺乳期女性。

1.4 脫落與剔除標準

(1)依從性差；(2)病情惡化。

1.5 治療方法

兩組患者均給予常規治療，患側下肢抬高以促進靜脈回流，術前、術后均予靜脈用藥活血消腫止痛、預防深靜脈血栓等常規治療，術后加用抗生素預防感染。對照組在常規治療基礎上術前給予外用藥模擬劑治療，模擬劑外觀及用法同許氏傷藥。觀察組在常規治療基礎上術前給予許氏傷藥外敷治療，許氏傷藥組成：白芷、參三七、片姜黃、川黃柏、大黃、陳皮、劉寄奴、生南星、天花粉、制乳香、制沒藥、螃蟹殼、青黛以3∶3∶2∶2∶1∶2∶2∶1∶2∶1∶1∶1∶1比例配比混勻，粉碎成細粉，過200目篩。取藥粉適量，采用蜂蜜調和成糊狀外敷于患處，6～8小時/次，1次/天。兩組均連續治療4～6天。

1.6 觀察指標和檢測方法

1.6.1 療效標準[4](1)優：傷處無疼痛、腫脹、炎癥、畸形等，踝關節X線顯示骨折愈合，踝關節功能正常；(2)良：傷處輕微疼痛、腫脹，無炎癥，無畸形發生，踝關節X線顯示骨折愈合，踝關節功能基本正常；(3)可：傷處明顯疼痛腫脹，關節伴有輕度的移位，踝關節X線顯示踝穴間隙稍增寬，踝關節活動部分受限；(4)差：未達到上述標準。優良率=(優+良)/例數×100%。

1.6.2 視覺模擬評分(visual analogue score,VAS) 采用十分制，越接近0分，疼痛越輕[6]。

1.6.3 關節腫脹評分 0分為無腫脹,1分、2分、3分分別為內外踝腫脹最高點周長較健側內外踝腫脹最高點周長增加<3%、3%～5%、>5%[7]。

1.6.4 炎癥指標 于治療前、治療后2周采集患者外周靜脈血，分為兩份，一份采用賽科希德SD-100動態血沉壓積測試儀檢測ESR。一份采用邁瑞BC-5390CRP全自動五分類血液細胞分析儀檢測CRP，CRP試劑盒為邁瑞醫療電子股份有限公司產品。

1.6.5 關節活動度 檢測于治療前、手術后2周、手術后12周術后隨訪時采用量角器測量患者踝關節背伸角度和跖屈角度。

1.7 統計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

觀察組的療效為優的患者15例，良的患者11例，整體優良率為89.66%，高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組踝關節骨折患者療效比較[n(%)]

2.2 炎癥指標比較

治療前，兩組患者CRP、ESR比較，差異無統計學意義(P>0.05)；治療后2周，兩組患者CRP、ESR均較治療前降低(P<0.05)，觀察組治療后2周CRP、ESR低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組踝關節骨折患者CRP、ESR比較

2.3 關節腫脹評分、VAS評分比較

治療前，兩組患者關節腫脹評分、VAS評分組間比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2周、12周時兩組患者關節腫脹評分、VAS評分下降(P<0.05)，觀察組治療后2周、12周后關節腫脹評分、VAS評分低于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組踝關節骨折患者關節腫脹評分、VAS評分比較分)

2.4 踝關節主動活動度的比較

治療前，兩組患者踝關節主動活動度比較，差異無統計學意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后2周、12周時兩組患者踝關節背伸角度和跖屈角度均升高(P<0.05)，觀察組治療后2周、12周后踝關節主動活動度高于對照組(P<0.05)。見表4。

表4 兩組踝關節骨折患者踝關節主動活動度的比較

2.5 并發癥的比較

對照組發生軟組織感染2例，發生率為7.14%，未發生其他并發癥；觀察組發生軟組織感染1例，發生率為3.45%，未發生其他并發癥；兩組并發癥發生率比較，差異無統計學意義(χ2=0.390，P=0.532)。

3 討論

踝關節骨折屬于中醫學理論中“骨折筋傷”之范疇，《素問·陰陽應象大論篇》認為：“氣傷痛，形傷腫?！碧拼t家藺道人認為“瘀血留滯，外腫內痛”，骨折后局部氣機阻滯，加重離經之血瘀積，郁而化熱，不通則痛。《普濟方》有云：“若因傷折，血動經絡，血行之道不得宣通，瘀積不散，則為腫、為脹。”離經之血瘀積引起青紫、腫脹[8]?！妒備洝坶T》認為：“人之一身，血榮氣衛，循環無窮，或筋肉骨節，誤致所傷折，則氣血瘀滯疼痛，所傷不得完，所折不得續”，指出骨折后氣血阻滯經絡日久，還可導致肌肉、筋骨失養，不榮則痛[9]。

許氏傷藥是中醫治療骨傷的經驗用藥，方中白芷祛風止痛、消腫排膿；參三七活血止血、散瘀定痛；片姜黃活血散瘀、行氣止痛；川黃柏清熱燥濕、瀉火除蒸；大黃活血祛瘀、利水消腫；陳皮理氣健脾、燥濕化痰；劉寄奴破血通經、斂瘡消腫；生南星散風祛痰、鎮驚止痛；天花粉清熱瀉火、消腫排膿；制乳香、制沒藥活血止痛、消腫生??；螃蟹殼散瘀止血、解毒消腫；青黛清熱解毒、涼血消斑。諸藥共奏行氣活血、清熱消腫之功效[10-11]。

本研究中采用許氏傷藥輔助治療者療效優于常規治療者，患者在術后2周、12周的疼痛VAS評分、關節腫脹評分均更低，踝關節背伸角度和跖屈角度更大，提示許氏傷藥外敷用于踝關節骨折可減輕關節腫脹和疼痛，改善踝關節主動活動度，提高療效。許氏傷藥中白芷所含的異歐前胡素可改善微循環、促進代謝而起到抗炎作用，并具有解熱、鎮痛作用，可有效緩解骨折患者的腫脹、疼痛癥狀[12]。三七所含的三七皂苷類成分可抑制毛細血管通透性，減少炎性滲出，并能抑制白細胞游走而減輕炎癥反應、降低血液黏滯度[13]。片姜黃的單萜類、倍半萜類化合物具有良好的鎮痛作用[14]。黃柏所含的小檗堿、大黃所含的蒽醌類化合物均具有良好的抗菌活性，可降低切口感染風險[15-16]。劉寄奴水提取物具有良好的抑菌和殺菌作用，并具有抗炎、鎮痛作用[17]。生南星水提取物對中樞神經系統可產生一定的抑制作用，可延長睡眠時間、止痛，有利于骨折的康復[18]。乳香、沒藥的樹脂類成分、揮發油成分均具有鎮痛作用，并能促進多核白細胞增加而產生抗炎作用[19]。螃蟹殼所含的蛋白質、鈣離子成分有助于促進骨折斷端愈合[20]。青黛水提取物具有抗病原微生物作用，有助于預防骨折切口感染[21]。

骨折的愈合是一個復雜的過程，踝關節骨折后血腫形成可加重局部腫脹，疼痛又可激發炎癥反應，大量炎癥因子釋放，參與組織損傷。CRP是由肝臟合成的一種急性期時相反應蛋白，在創傷、炎癥、感染后迅速升高，可激活補體，增強吞噬細胞活性，參與機體免疫過程[22]。ESR可反映機體急性炎癥狀態[23]。本研究通過檢測患者手術前后的CRP、ESR水平來評價機體炎癥狀態，發現許氏傷藥外敷用于踝關節骨折可降低CRP、ESR等炎性指標水平，減輕機體炎癥反應程度。

本研究還對比了兩組軟組織感染并發癥發生率，發現組間無統計學意義，提示許氏傷藥雖然具有抗炎、鎮痛、抗病原微生物的藥理作用，但其在減少軟組織感染并發癥方面并未見明顯優勢。但這一結果的出現也可能與本研究樣本量僅為60例有關，樣本量較少的情況下可能對結果產生一定的偏倚。因此在今后應注意積累病例，通過大樣本研究探討許氏傷藥在減少軟組織感染方面是否具有優勢。

綜上所述，許氏傷藥外敷用于踝關節骨折可減輕關節腫脹和疼痛，降低CRP、ESR等炎性指標水平，改善踝關節主動活動度，提高療效。