吳鞠通對(duì)《臨證指南醫(yī)案》半夏瀉心湯及“苦辛開泄法”的發(fā)揮應(yīng)用

李兆禎 王暴魁

半夏瀉心湯是一首治療腸胃寒熱錯(cuò)雜病的名方，由三組藥物組成：半夏、干姜辛溫通陽開痞，黃連、黃芩苦寒降泄邪熱，人參、甘草、大棗甘溫扶中。三組藥物共同構(gòu)成苦辛開泄的作用，治療心下“但滿而不痛”“嘔而腸鳴”的痞證。后世臨床應(yīng)用多根據(jù)其“辛開苦泄”的特點(diǎn)予以加減變化，或稱之為“苦辛開泄法”[1]。

“苦辛開泄法”基于藥物氣味厚薄及陰陽升降理論，是指以苦味辛味藥物為主，通過藥物性味合化而達(dá)到調(diào)理氣機(jī)、燮理陰陽、平調(diào)寒熱等作用的中醫(yī)組方方法，其理論源流可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》中對(duì)氣味陰陽的探討[2]。

《傷寒論》以其“察證候不言病理，出方劑不言藥性”的特點(diǎn)，寓法于方，自問世以來，研究者甚眾[3]。名醫(yī)葉天士被認(rèn)為是“善用經(jīng)方之法者”[4]，與其遵從《內(nèi)經(jīng)》藥物性味理論相關(guān)。葉天士以高度概括的方式總結(jié)了經(jīng)方在性味方面的結(jié)構(gòu)，得出其中所寓之“法”，如烏梅丸之“酸苦甘辛法”，梔子豉湯之“輕苦微辛法”，半夏瀉心湯之“苦辛開泄復(fù)甘法” 均是典型代表[5]。

《溫病條辨》的作者吳鞠通對(duì)葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)以及學(xué)說推崇備至，對(duì)葉氏研究經(jīng)方所寓之法的方法也心領(lǐng)神會(huì)。故而《溫病條辨》中有很多方劑直接總結(jié)摘取自《臨證指南醫(yī)案》，并且書中大多方劑后均注明了“方”所代表的“法”。而葉天士從半夏瀉心湯結(jié)構(gòu)悟出的“苦辛開泄法”被吳鞠通收入《溫病條辨》，為外感濕溫與雜病濕熱的辨治開創(chuàng)了新的法門，書中有苦辛溫法、苦辛寒法、苦辛淡法、苦辛甘法、苦辛通降法等等。本文試就吳氏對(duì)《臨證指南醫(yī)案》半夏瀉心湯及“苦辛開泄法”的發(fā)揮應(yīng)用做一探析[6-7]。

1 變通苦泄?jié)駸幔戏絼e出心裁

葉天士在《溫?zé)嵴摗分兄赋觯?dāng)濕熱之邪不解，“邪留三焦”，經(jīng)過“分消上下之勢(shì)”不效，形成濕熱痞證，可見脘痞、嘔惡、便溏等癥狀，此時(shí)“當(dāng)用苦泄”，“可與小陷胸湯或?yàn)a心湯，隨證治之”。“苦泄”濕熱法即由此提出[8]，即“辛開苦泄”或“苦辛開泄”，其代表方劑為小陷胸湯或者瀉心湯。濕熱、濕溫類疾病纏綿難治，少有成方，除三仁湯、甘露消毒丹等分消三焦?jié)駸岬姆椒ㄍ猓翱嘈灵_泄”的方法往往容易被忽視。

吳鞠通除在《溫病條辨》中總結(jié)葉案以闡釋其理論外，尚對(duì)其用藥進(jìn)行變通與化裁，茲舉例如下。

1.1 枳實(shí)開幽，半夏強(qiáng)胃

葉天士因小陷胸湯中黃連苦寒泄熱，半夏辛溫燥濕，瓜蔞清熱滌痰，能夠增強(qiáng)黃連、半夏辛開苦泄的作用，故將其作為“苦泄”法的代表方，治療濕熱郁結(jié)中焦，以胃脘按之痛，或自痛，或痞脹，舌黃或濁為表現(xiàn)的濕熱痞。在此基礎(chǔ)上，吳鞠通變通葉氏應(yīng)用小陷胸湯的手法，舍棄葉案中慣用的杏仁，易為苦泄辛散、破氣消痞之枳實(shí)，將其用于治療暑溫、伏暑。其自注云：“加枳實(shí)者，取其苦辛通降，開幽門而引水下行也”“半夏除水痰而強(qiáng)胃”，點(diǎn)明了小陷胸加枳實(shí)湯既可以治痞，更可以治痛的機(jī)制。枳實(shí)開幽、半夏強(qiáng)胃之說，均為吳氏創(chuàng)見，其《醫(yī)醫(yī)病書》“枳實(shí)枳殼論”曾提及“枳實(shí)，堅(jiān)實(shí)下沉，專走幽門……逐渣滓痰飲，使由小腸而入大腸”。在治療水飲、咳嗽的醫(yī)案中，吳鞠通頻繁應(yīng)用枳實(shí)，或合大小青龍湯、木防己湯以化飲，或合二陳湯以祛痰，或配苓桂劑以通陽宣痹。在其余加減半夏瀉心湯方后，亦有“枳實(shí)生姜宣胃”、芍藥“收脾陰”、川連、牡蠣“存陰瀉邪熱”等寶貴用藥經(jīng)驗(yàn)[9]。

1.2 陷胸合方，瀉心加減

對(duì)陽明暑溫之輕者，吳鞠通以小陷胸加枳實(shí)湯治療；針對(duì)暑濕、濕熱類溫病里結(jié)陽明之重癥，“三焦俱急，大熱大渴”“舌色金黃，痰涎壅甚”，吳氏將小承氣湯與小陷胸湯合方，既彌補(bǔ)了葉天士應(yīng)用小陷胸湯沒有加大黃的手法這一缺憾，同時(shí)也發(fā)展了承氣類方變化的種類。另一方面，吳鞠通在《溫病條辨》中總結(jié)葉天士經(jīng)驗(yàn)擬定條文方劑的同時(shí)，也融入了自己的經(jīng)驗(yàn)和理解。如人參瀉心湯補(bǔ)入“濕熱上焦未清”“舌滑脈緩”，加減人參瀉心湯補(bǔ)入“瘧傷胃陽，氣逆不降”，半苓湯補(bǔ)入“不饑不食”，加減瀉心湯方中補(bǔ)入楂炭，均屬吳氏臨證心得體會(huì)[10]。

2 辛苦寒溫合方，當(dāng)為厥陰定例

后世往往重視吳鞠通在繼承葉天士臨床經(jīng)驗(yàn)、總結(jié)發(fā)揮溫病學(xué)理論方面做出的巨大貢獻(xiàn)，但對(duì)其深研仲景、變化經(jīng)方的方面卻容易忽視。吳鞠通在葉氏經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，對(duì)“半夏瀉心湯法”有自己獨(dú)特的認(rèn)識(shí)。在《溫病條辨》加減人參瀉心湯方后，吳氏云：“按大辛大溫，與大苦大寒合方，乃厥陰經(jīng)之定例……肝宜溫，膽宜涼，仲景烏梅丸、瀉心湯，立萬世法程矣；于小柴胡，先露其端。”可見其認(rèn)為半夏瀉心湯當(dāng)與烏梅丸歸屬于同一類，當(dāng)為厥陰病的主方，二者均符合厥陰病治方配伍的基本規(guī)律，甚至認(rèn)為小柴胡湯也符合該原則，“于小柴胡，先露其端”。小柴胡湯作為少陽病的主方，可以同治肝膽，“肝宜溫，膽宜涼”，其組方也包含了辛溫與寒涼的配伍。若從更深的層次來理解，即揭示了與少陽病互為表里的厥陰病，需要以“大辛大溫，與大苦大寒合方”為原則。吳氏的這一發(fā)揮，將經(jīng)方中大辛大溫與大苦大寒配伍的方劑作為厥陰病主方，則有可能解決了厥陰篇這一“千古疑難”缺少方證的問題，為厥陰病的臨床辨治提供新思路[7]。

筆者認(rèn)為除加減人參瀉心湯外，這一觀點(diǎn)或可從《溫病條辨·中焦篇》第90條中得到印證：“滯下濕熱內(nèi)蘊(yùn)，中焦痞結(jié)，神識(shí)昏亂，瀉心湯主之。”該條是依據(jù)《臨證指南醫(yī)案·痢》陸案訂立，案中患者上見“神識(shí)昏亂”，當(dāng)為邪熱內(nèi)迫，心包受邪，擾及神明；下有“濕注自利不爽”，符合厥陰熱利的特點(diǎn)，同時(shí)原案中還有“將變?nèi)岑d”之慮，屬厥陰風(fēng)動(dòng)之象。以上均可歸屬于厥陰病的范疇，葉氏雖出方卻未言其機(jī)要。吳鞠通發(fā)揮出“瀉心湯”為厥陰主方的認(rèn)識(shí)，不但拓展了瀉心湯的應(yīng)用，也有助于加深對(duì)厥陰病的理解。

需要注意的是，吳氏在《溫病條辨》烏梅丸方后指出“蓋瀉心治胸膈間病，猶非純?cè)谪赎幰玻贿^肝脈絡(luò)胸耳”，因?yàn)橄噍^于烏梅丸，半夏瀉心湯沒有烏梅，也沒有白芍、木瓜之類，缺少酸藥收斂柔肝之用，因此主要用于“胸膈間病”或心下痞滿之證，故而吳氏稱其“猶非純?cè)谪赎帯盵11]。吳鞠通是在葉氏醫(yī)案基礎(chǔ)上認(rèn)識(shí)到這一點(diǎn)的，其認(rèn)為“嘔吐噦痞”等疾患的根本原因在于肝氣沖逆犯胃，半夏瀉心湯有泄肝安胃之能，故用而治之[12]。

關(guān)于半夏瀉心湯的六經(jīng)歸屬，當(dāng)代經(jīng)方家胡希恕基于六經(jīng)八綱的認(rèn)識(shí)，認(rèn)為厥陰病屬于半表半里陰證，處方用藥特點(diǎn)為寒熱并用，半夏瀉心湯為其代表方劑，“適用于上熱下寒屬厥陰病證見嘔而腸鳴者”[13]。這一觀點(diǎn)較之葉吳從臟腑經(jīng)絡(luò)出發(fā)的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)，“苦寒泄厥陰以舒其用，辛熱合陽明以利其腑”，可謂有殊途同歸之妙。

3 制方搜尋葉案，臨證法活機(jī)圓

葉天士對(duì)半夏瀉心湯的應(yīng)用加減變化繁雜，吳鞠通采輯其中部分，整理為《溫病條辨》的條文。如治療上焦未清，里虛內(nèi)陷，神識(shí)如蒙，舌滑脈緩的人參瀉心湯，治療太陰脾瘧，寒起四末，不渴多嘔，熱聚心胸的黃連白芍湯等，成為后世參考應(yīng)用的典范，可見時(shí)人“若欲金針暗度，全憑葉案搜尋”之語不虛[14-15]。除此以外，《溫病條辨》中尚有加減人參瀉心湯、瀉心湯、半苓湯等條文，通過對(duì)該類方劑的分析，可以看出吳鞠通總結(jié)葉氏應(yīng)用的核心藥物以黃連、生姜、半夏、枳實(shí)為主，其或加干姜、生姜以開痞，或加芩連以瀉熱，或加人參以通補(bǔ)胃陽，或用白芍以涌泄厥陰，或加杏仁開宣肺氣以利濕，或合分消三焦法以滲下，如此等等，不一而足。

然吳氏亦為臨床大家，《吳鞠通醫(yī)案》便為其醫(yī)學(xué)理論與臨床實(shí)踐相互結(jié)合的產(chǎn)物[16]。書中多有其應(yīng)用半夏瀉心湯、苦辛開泄法的案例，試舉幾例如下：

卷一弈氏之伏暑案，患者身熱泄瀉，腹微脹痛，舌苔不甚黃，口不甚渴，煩躁不寐十余日，實(shí)屬難治。吳氏先以清化濕熱、開宣中上二焦為法，后“諸癥漸減，惟心下痞悶”，“與瀉心法”，加茯苓、薏苡仁以利濕、枳實(shí)生姜以宣胃除飲，待痞減后，再清陽明火熱以治伏暑。

卷一馬某之暑溫案，為暑熱傷陰后病尚未痊，又加飲食不調(diào)，故而腹痛便溏，欲作滯下。視吳氏處方，乃治痢祖方黃芩湯之變法，芩、連、枳、樸合入白芍、木香、楂炭等，頗有加減瀉心湯之意。

卷一王某之濕溫案，心下兩脅俱脹，舌白，渴不多飲，嘔惡噯氣。吳鞠通用生姜瀉心湯苦辛通降，藥后陰霾一退，濕已轉(zhuǎn)陽，后續(xù)視病情變化，依次予玉女煎合犀角地黃湯、小承氣湯法、增液法、甘寒合化法、復(fù)脈法。此案可謂吳氏對(duì)濕溫病逐層遞進(jìn)治療的示法，有助于對(duì)《溫病條辨》諸法的理解。

除以上治案外，如卷三水氣之章案用半夏瀉心湯原方，卷二張某之滯下案用開太陽、闔陽明與瀉心法合方，卷三張氏之痰飲案用二陳苓桂與瀉心湯合方，均為吳氏于臨床靈活應(yīng)用之手筆，有示人以法之妙。

4 小結(jié)

《清史稿》記載吳鞠通“學(xué)本于桂”，《溫病條辨》中吳鞠通對(duì)于瀉心湯的藥味加減應(yīng)用有著明顯的葉天士思想的痕跡。吳鞠通對(duì)于葉天士思想的繼承不是局限于機(jī)械地模仿和簡(jiǎn)單的藥味加減，而是結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗(yàn)，將苦辛開泄法進(jìn)一步拓展，并提煉出理論。

隨著時(shí)代的發(fā)展，現(xiàn)在中醫(yī)臨床上類似于明清時(shí)代具有傳染性的溫病也越來越少見。但隨著人們生活水平的提高，內(nèi)生火熱、濕熱中阻的病證日益增多，這與外感溫病有著類同的病機(jī)。同時(shí)，因?yàn)闇夭W(xué)方劑的結(jié)構(gòu)嚴(yán)密性不如經(jīng)方，變化靈活，初學(xué)者往往有無所適從之感。因此，重點(diǎn)關(guān)注溫病醫(yī)家“法”的研究思路，對(duì)指導(dǎo)繼承、發(fā)揚(yáng)前人學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)有重要的意義。半夏瀉心湯及其衍化方在溫病外感濕溫、內(nèi)生濕熱的運(yùn)用，體現(xiàn)了吳鞠通對(duì)半夏瀉心法“苦辛開泄”“辛溫寒苦合方”的認(rèn)識(shí)，同時(shí)也是吳鞠通全面總結(jié)葉天士學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)的證明。

半夏瀉心湯經(jīng)張仲景提出，經(jīng)過一代代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，拓寬了其應(yīng)用范圍。至清代吳鞠通吸收葉天士的臨床經(jīng)驗(yàn)，在方法學(xué)的高度提煉并發(fā)展了“苦辛開泄法”，博采眾長(zhǎng)，兼收并蓄，創(chuàng)造出了新的方劑并將其納入三焦辨證體系，完善了溫病學(xué)的大廈。后人應(yīng)當(dāng)向先賢們學(xué)習(xí)，在繼承的基礎(chǔ)上創(chuàng)新，正像習(xí)近平總書記所言“傳承精華，守正創(chuàng)新”，將中醫(yī)事業(yè)發(fā)揚(yáng)光大。