莊綽《灸膏肓腧穴法》探微

余楚嵐

《灸膏肓腧穴法》在中國醫學史中的地位特殊,是目前已考究的古籍中作為單穴專著的第一書,是《針灸四書》之一,被收錄入《四庫總目》。古人多講究“精”,以一穴一用,隨著時間發展,各流派理論迸發,本書逐漸被埋藏。但明代盧之頤編纂的《學古診則》中曾提到《灸膏肓腧穴法》是“獨采《內經》之微言,參以越人、仲景之說,薈萃成書”,由此可見《灸膏肓腧穴法》一書在當時受到極大的推崇。

1 作者生平與成書源流

1.1 莊綽生平考

莊綽,字季裕,北宋人,生卒年不詳。目前莊綽存世的著述僅余《雞肋篇》三卷、《灸膏肓腧穴法》及《明堂針灸經》[1],其對于診脈心得及本草類文獻基本失傳。翻查正史雖不能得知莊綽的生平記載,但考據宋代程俱的《送莊大夫綽赴鄂州守》[2]可知莊綽作為政客曾歷任江西多地,任職時間前后歷經五朝,對于醫學、民俗、天文學均有涉獵,被當地人稱作“博物洽聞”。文中提及莊綽喜愛游歷,因游學多地故得以詳細收錄各地的醫藥特色、飲食禁忌、物料產出以及眾多逸聞軼事,并在《雞肋篇》中整理哥窯、絲綢織花等失傳技藝,社日、祭祀、掰錢祭祖等民俗?！峨u肋篇》清晰反應了宋代社會和日常生活場面,因而備受宋人推崇,是能與周密《齊東野語》相媲美的著作[3]。除此之外,莊綽因自身曾長期經受病痛折磨而“久病成醫”,在古代醫學家熏陶下尤其推崇針灸,認為治病應該針、藥、食和生活護理相結合,不能忽略治療后的生活護理?！毒母嚯岭蜓ǚā窌刑貏e提出一章著重描述施灸之后的護理要點,觀點理論與現代醫學模式不謀而合。

1.2 《灸膏肓腧穴法》源流考

《灸膏肓腧穴法》作為古籍中相對稀少的單穴著述,成書存在特殊的背景原因。

首先,作者莊綽曾被“膏肓灸”治愈疾病,因此提出“膏肓灸無疾不愈”。據《針灸四書》[4]記載,莊綽在任許昌大夫時感染瘧疾,恰逢秋日金狄入侵而未得到及時施治,直到琴川安定后,又因采用不當治法導致瘧疾繼發為痿疾,表現為全身腫脹、無法自起活動、進食不能,嚴重影響了日常政務及游學。莊綽自負學識豐富,曾經參照多本古籍治療都未能痊愈,直到陳了翁醫師傳授家傳的“膏肓灸”治法才解除了病痛的折磨。因此,莊綽對“膏肓灸”大為推崇,反復向親人舊友和下屬推薦這一方法,并陸續發現“膏肓灸”的確可以治愈多種宿疾疑病。因此,莊綽在《雞肋篇》中提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并著述了《灸膏肓腧穴法》。

其次,《灸膏肓腧穴法》成書基于孫思邈的理論思想,得出“求膏肓俞真穴”才能見效的操作要點。孫思邈在世時,因醫術高超和壽命綿長,在朝堂坊間均以“神醫”著稱,其著述的《千金方》被醫家和患者奉為經典。而陳了翁的家傳“膏肓灸”也是從《千金方》起源,因此莊綽對于“膏肓灸”的深入研究,很大程度上是基于《千金要方》。莊綽在《灸膏肓腧穴法》自述中說,“膏肓灸”治病不能時時奏效的原因是治病醫師未能找到“膏肓穴”的準確定位所在。《千金方》中提及:“若能用心方便求得灸之,無疾不愈矣。”[5]因此,在《灸膏肓腧穴法》中,莊綽大半篇幅均在歸納歷代流派中膏肓穴的取穴法,以提高“求膏肓腧真穴”的能力。

2 《灸膏肓腧穴法》的學術特點

2.1 提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點

“膏肓”首載于《左傳》,“肓之上,膏之下,攻之不克,達之不及,藥不至焉,不可為業”,意思是疾病傳入此處則不可治[7]。但孫思邈在《千金要方》中提出“膏肓”應是一個關鍵的部位,“昔秦緩補救晉候之疾,以其在膏之上肓之下,針藥所不及,即此穴也”,認為若有疾病找不到有效的治療方法時,可以選擇膏肓處進行灸治,并總結出“膏肓能主治虛羸瘦損、五勞七傷及夢遺失精、上氣咳逆、痰火發狂、健忘、胎前產后等”。《千金要方》被后世醫家深入學習補充,“膏肓灸”在宋朝以后更是廣泛應用于多種疾病的臨床治療中。莊綽從自身經歷出發,基于《千金要方》的論述,提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并在《灸膏肓腧穴法》開篇首列《千金方》定下全書基調。

《針灸穴名釋義》論述膏肓穴說“此穴無所不主,又指為助長正氣之門”。膏肓穴施灸能做到“無疾不愈”,是因為其所在部位在中醫學理論中具有特異性[8]。其一,膏肓穴在“肺下心上”,也就是心包的位置。“膏,肥也,人脂”“肓,心上鬲下也”,膏肓穴是五谷精微所化膏脂積存的地方,與心包、心、肺功能相關?！爸髅鲃t下安”,灸膏肓穴可實心包、厚膏脂、補益氣血,提高護心的屏障能力,降低“代心受過”的損耗?！把獨庹?人之神”,灸膏肓穴可以助運心火,促進五谷精微化作營血,溫養神府?！胺握?氣之本”,灸膏肓穴可促進五谷精微化作營氣,與肺吸入之清氣化生宗氣,積胸中以貫心脈,溫肺益氣,促進宣發肅降、布散通調的作用。其二,膏肓穴在人體的背部,屬足太陽膀胱經,絡先天之腎脈。膀胱經居人體背面,為一身之表,喜溫惡寒。灸膏肓穴可溫陽固表,助水化氣。腎藏精,主骨生髓,是人之根本。腎病患者多體虛,久病多及腎臟,故治腎多以溫補為法?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺撈吩?“陽氣者,若天與日,失其所則折壽而不彰?！本闹胃嚯裂蓽啬I助陽,補虛化實。其三,膏肓穴與三焦水道密不可分。追溯《左傳》,“膏”“肓”應是人體臟腑組織之一,《靈樞·九針十二原》也提及:“膏之原,出于鳩尾,鳩尾一。肓之原,出于脖胦,脖胦一?！备?、肓分屬二臟,臟腑原氣灌注在胸膈、下腹兩處,并以此將人體分隔為三份,部位與三焦相似?！峨y經·六十六難》又曰:“三焦者,原氣之別使也?！惫手K腑原氣應當在三焦之道上流通。三焦作為決瀆之官,負責運化人體內的水液物質,以通為暢。灸膏肓穴可以培補元氣,充實臟腑原氣,通行水道,提高布散水液精微的功能。

據文獻研究發現,膏肓穴在《中華醫典》收錄的1156部中醫古籍中應用廣泛,其治療范圍可涉及內、外、婦、五官等多科,以肺系疾病和腎系疾病為主,治法以施行灸法居多[9]。

2.2 唯有“求膏肓真穴”方見療效

《黃帝明堂灸經》曰:“灸穴不中,即火氣不能遠達,而病未能愈矣?！本母嚯裂〞r,由于膏肓穴位于肩胛骨覆蓋之下,經常出現“胛骨覆穴不可得也”而影響療效。因此,灸膏肓穴的關鍵在于令兩側胛骨前移,在胛骨內側肋骨凹陷處取得正確的膏肓穴定位[10]。

莊綽認為“求真穴”是灸膏肓穴的關鍵。《灸膏肓腧穴法》總結了十三種膏肓穴的取穴定位方法,提出應以“按之患者覺牽引胸肋中手指痛”作為得穴的感覺。書中描述的膏肓穴取穴方法主要分為兩類,最為常見的是采取各種體位改變“令兩胛骨相離”,用墨點點穴后進行艾灸的方式,包括孫思邈《千金方》提出的兩種正坐伸臂法、參驗求穴法、坐點坐灸法、石用提出的隨體形取穴至中指麻、葉潘提出的俯臥取穴法、僧仲提出的抱胸取穴法。其中,參驗求穴法與肢體韌性相關,定位不能明確,這一定位方法已經逐漸廢用。除此之外,還可以通過人體上骨骼標志物及相關尺寸測量進行定位,包括王唯一《明堂銅人灸經》的分經定穴法、量同身寸法、揣骨定穴高下法、定穴相去遠近法、鉤股按穴取平法。其中,王唯一著述的《明堂銅人灸經》基于《針灸甲乙經》經脈腧穴基礎,并將膏肓穴標注在銅人針灸模型上,是古籍中首次明確定位膏肓穴的著作。量同身寸法是直至目前應用最為廣泛的取穴定位法,以患者本人身體比例選取標尺,如《千金方》中取手中指第一節或手大拇指第一節橫節為1寸,男左女右;《太平圣惠方》取手中指第二節為1寸?，F今中醫針灸學對膏肓穴的定位明確,屬背部膀胱經穴,體表定位在背部當第4胸椎棘突下,后正中線兩側旁開3寸。

臨床上對于“膏肓”在現代醫學體系中的定位研究也逐漸深入。依據現代醫學解剖學,膏肓穴位于第四胸椎棘突下旁開3寸,膏肓穴部位由淺至深的結構依次是淺筋膜、斜方肌、菱形肌、上后鋸肌、豎脊肌、肋提肌、肋間內膜、胸內筋膜及壁胸膜[11],針刺得氣感時約達到脂肪層。有學者認為“膏肓”應在分肉、胸腹、腑之間,部位深藏隱蔽,屬于立體交叉的連續性組織間隙。而在人體解剖學上,腹部臍下附著于大腸、腸胃和肝的器官只有一個,因此“膏肓”是大網膜[12]。大網膜屬于連接胃大彎和橫結腸的腹膜,內含大量的脂肪、血管、淋巴管等,在解剖結構上起到固定協調腹腔臟器的功能。臨床研究發現,大網膜具備抗炎作用,可自主包裹隔離感染部位,分泌免疫介質,提高局部淋巴循環流動。也有學者提出“膏肓”的定位應在大網膜后、臍以上的解剖器官,也就是十二指腸壺腹部[13]。此處若有病變,因部位深入、周圍組織復雜,不易早期發現,后期治療也困難。此處又與消化系統密切相關,可影響全身營養水平,降低軀體免疫能力,因而稱之為“膏肓者藥不可及”。還有學者提出“膏肓”指心包腔[14],即包裹心臟的壁層腹膜。

2.3 灸法獨特,重視灸后護理

《灸膏肓腧穴法》提及灸治劑量,講究“重灸膏肓穴補虛”。清·吳謙《醫宗金鑒》曰:“凡灸諸病,必火足氣到,始能求愈”。莊綽認為灸治虛證應該壯數偏多,具體灸量應憑借患者自覺感受決定,“灸至數壯,覺胛骨中通熱而不甚痛,意自快暢”代表定位準確,可以繼續灸治;壯數逐漸增加,直至“覺氣下礱礱然如流水狀”則停止,一般可達到數百壯。灸治也應考慮治療時機,《黃帝內經太素》曰:“灸法亦須量人少長大小肥瘦,氣之盛衰,穴之分寸,四時寒溫,壯數多少,不可卒中失于常理。”此外,灸治需考慮病位深淺,即“灸之生熟法”,需生少熟多,不能“膠柱守株”[15]。

灸后補養是《灸膏肓腧穴法》的特色之處?！肚Ы鸱健?“此穴灸訖,令人陽氣康盛,當消息以自補養,取身體平復?！本暮笞o理主要分為起居飲食調養、灸后不適調理兩部分。

灸以溫熱作用為效,可溫陽散寒、行氣活血,急癥重灸可回陽固脫。灸后調養應該注意三點:其一,平溫補。膏肓灸的作用偏補養,灸后應該采取平補之法。莊綽言:“其補養之道,宜食溫軟羹飯。”強調避免過飽傷脾胃。其二,避寒凉。寒熱相對,灸后起居應該避免“飲啖生冷”,但需注意“熱能傷陰”,因此灸后可適量進食滋陰潤燥的食物。其三,忌生發。灸法可補陽,但生發之物可助火炎上,因此灸治后應避暑氣、節制房事以免“陽氣乍盛”,減少進食海鮮等。

《灸膏肓腧穴法》首次提出膏肓穴灸后不適的解決方法:“如覺氣壅,可灸臍下氣海、丹田、關元、中極四穴中一穴,又當灸足三里,引火氣以實下?！备嚯裂ㄔ诤蟊巢糠蜗码跎咸?屬陽位,若所治之人氣機不暢,灸膏肓穴后易出現元氣失布而壅遏于胸中。對此應選擇陰脈陰位,如灸任脈要穴的氣海、關元、中極、丹田等穴引氣歸元,同時配合灸治胃經要穴足三里,引氣下行,化后天以資先天。

3 膏肓灸的發展

《千金方》首載“膏肓灸”,提出“膏肓灸無疾不愈”的觀點,并強調準確定穴才可得效。自宋代莊綽系統總結《灸膏肓腧穴法》后,膏肓灸得到了后世醫家的認可及運用?！夺樉纳駮吩?“渾身疼痛要升陽,氣上提搓仔細詳,若筋疼痛宜汗法,膏肓多灸莫針良。”提出可通過膏肓灸發汗以升陽止痛。張介賓在《景岳全書》中提及膏肓灸可治癆病。王執中則改進膏肓穴定位方法,以手搭對肩簡便取穴。楊繼洲秉承各大醫家之驗言,于《針灸大成》中提出歌訣:“灸勞而取諸膏肓、百勞”,認為膏肓灸可治療陽虛氣弱之人,并可達到助孕調神之效。

時至今日,膏肓灸依舊是中醫治病的利器,并得到現代醫學的佐證?，F代研究表明,膏肓灸法主要作用于人體免疫系統,可改善患者自身抵抗力。與灸法相關的臨床研究提示,灸法可以提高體內免疫球蛋白、淋巴細胞、白細胞介素-2等水平[16],還可以雙向調節白細胞的免疫反應,在提高免疫能力的同時降低免疫抑制治療的不良反應[17]。挑刺膏肓可以提高大鼠超氧化物酶的活力,改善精神狀態及日常行為調控[18];持續膏肓灸可以降低血清中免疫球蛋白G、免疫球蛋白A等含量,并提高紅細胞C3b受體含量[19]。除此之外,于膏肓穴行火針治療可以提高機體血清中超氧化物歧化酶因子和谷胱甘肽過氧化物酶因子活力,提高生物抗氧化能力[20]。膏肓灸可以有效干預基因表達,如取大鼠肺纖維化模型行膏肓灸后發現,當療程充足時轉化生長因子-β1的mRNA表達可被抑制,從而阻止肺纖維化進展[21]。由此可見,膏肓灸不僅可以補虛治病,還可以抑制病變基因表達,為臨床應用開拓了新的視野。

4 結語

莊綽基于自身體驗提出“膏肓灸無疾不愈”,匯集諸家醫師學術經驗,總結出十三種膏肓穴定位方法及相應配圖,重視“重灸膏肓以補虛”,并結合《千金方》首次提出完善的膏肓灸后補養法,從而編成《灸膏肓腧穴法》一書?！毒母嚯岭蜓ǚā芬粫F存載于《針灸四書》中,與《黃帝明堂灸經》《子午流注針經》和《針經指南》合集刊行?！夺樉乃臅窔w納匯集宋代及以前之針灸學術思想,為針灸大成之著。《灸膏肓腧穴法》為現今收錄文獻書籍中首本專研單一腧穴灸法的著作,對后世“膏肓灸”的發展具有重要的指導意義。