從《黃帝內經》淺談針灸的“因時制宜”原則

劉羽茜 王朋

《靈樞·歲露》曰“人與天地相參也,與日月相應也”,指出人體的生命活動,如氣血陰陽消長、臟腑的生理和病理變化等,具備顯著的節律性和周期性,與天地陰陽的動態變化一致。當人體的節律落后于自然變化時,會發生各種疾病。《內經》據此確定了“因時制宜”的臨床治療原則,強調“因天時調氣血”,無論用藥還是用針,治療目標是令臟腑組織回歸到與四時五行運行規律吻合的狀態,從而“順天之時,而病可與期”[1]。從本質上看,時間代表天體運行的規律,來自于天體空間位置的變化。日代表地球自轉一周的時間,月代表月球圍繞地球旋轉一周的時間,年代表地球圍繞太陽公轉一周的時間。隨著年、月、日、時轉變,作用于人體的引力不同,是人體生理、病理變動的原因。以下按日、月、年、超年的層次歸納《內經》所述時間節律,并探討在針灸臨床中運用的方法。

1 《內經》對時間節律的論述

1.1 日節律

1.1.1 四段式節律——以陰陽消長劃分旦、晝、夕、夜 一日按陰陽可劃分為晝與夜,晝主陽,夜主陰。這種劃分方式是靜態的,但一日之中,陰、陽都存在動態的消長轉化,以陽極的日中、陰極的夜半作為分界點再細分,一日實有四個時段。如《靈樞·營衛生會》載“日中而陽隴為重陽,夜半而陰隴為重陰……夜半為陰隴,夜半后而為陰衰,平旦陰盡而陽受氣矣。日中為陽隴,日西而陽衰,日入而陽盡而陰受氣矣”。四段式節律的內涵,是反映陰陽轉化的動態信息,對人體防治疾病的意義也能更精確。

《素問·生氣通天論篇》總結了陽氣一日的變化規律:“故陽氣者,一日而主外。平旦人氣生,日中而陽氣隆,日西而陽氣已虛,氣門乃閉。”平旦指寅時(3～5時),是天色微亮、太陽露出地平線之前的時間段,此時陽氣初生。日中指午時(11～13時),此時陽氣最盛,盛極而衰,是陽消陰長的臨界點。日西指酉時(17～19時),此時陽氣已虛。結合前文《靈樞·營衛生會》的論述,補充陽氣衰極的狀態即“夜半而陰隴為重陰”,夜半指子時(23～1時),此時陽氣最弱,陰氣最盛,是陰消陽長的臨界點。

人體順應上述晝夜陰陽轉換的節律,在一日之中出現與時相應的病情輕重變化趨勢。如《靈樞·順氣一日分為四時》曰:“夫百病者,多以旦慧、晝安、夕加、夜甚。”以一日比擬四季,病情在這4個時段間出現起伏,其原理是“朝則人氣始生,病氣衰,故旦慧;日中人氣長,長則勝邪,故安;夕則人氣始衰,邪氣始生,故加;夜半人氣入勝,邪氣獨居于身,故甚也。”

研究顯示人的生命體征如體溫、呼吸、脈搏、血壓等,具有白天高、深夜低的規律,由于能量代謝屬陽,這與“陽氣主晝”相符。甲皺皮膚溫度、血流速度具有夜間高、白天低的規律[2],上消化道出血夜間發病多于白天[3],營血屬陰,與“陰氣主夜”相符。據統計,呼吸系統疾病多在19～5時加重,23～5時惡化[4],符合“夕加、夜甚”的規律。

1.1.2 五段式節律——以十二時辰分配五行《素問·臟氣法時論篇》提出了五臟病在一日內的愈、甚規律,與上文不完全一致:“肝病者,平旦慧,下晡甚,夜半靜……心病者,日中慧,夜半甚,平旦靜……腎病者,平旦慧,四季甚,下晡靜。”《靈樞·順氣一日分為四時》從五臟相克關系的角度解釋了這一現象:“是不應四時之氣,藏獨主其病者。是必以藏氣之所不勝時者甚,以其所勝時者起也。”當人體能與自然界的陰陽變化保持一致時,遵循旦慧、晝安、夕加、夜甚的規律。若人體不能與自然相合,處于“藏獨主其病”的狀態時,首先受五臟生克關系的制約。

以一日十二個時辰分別配屬五行,寅卯為木氣所主,巳午為火氣所主,申酉為金氣所主,亥子為水氣所主,這4個時段間均間隔1個時辰,即辰未戌丑,為土氣所主。這一對應關系符合《內經》中脾獨旺四季的原則,如《素問·太陰陽明論篇》論述“脾者土也,治中央,常以四時長四臟,各十八日寄之,不得獨主于時也”,即脾主四時,旺于春夏秋冬每季末各18日。如肝病加重的時間為下晡,指申時(15～17時),申時屬金,金克木,肝病在申時不能勝金氣,故“下晡甚”。夜半為子時,子時屬水,水生木,肝病到子時遇生已的土氣,故“夜半靜”。平旦為寅時,寅時屬木,遇本臟之氣旺,則“平旦慧”。基本規律是,遇本臟主時則“慧”,病情緩解;遇克已之臟主時則“甚”,病情加重;遇生己之臟主時則“靜”,病情穩定。《素問·臟氣法時論篇》提出的這一時間規律同樣適用于年節律。

1.1.3 12段式節律——營氣運行節律 《靈樞·營氣》曰:“營氣之道……精專者行于經隧,常營無已,終而復始,是謂天地之紀。故氣從太陰出注手陽明,上行注足陽明。下行至跗上,注大趾間與太陰合……”指出營氣運行在十二經脈之中,具有獨特的出入和交會規律,從手太陰肺經開始,依次循行大腸經、胃經、脾經、心經、小腸經、膀胱經、腎經、心包經、三焦經、膽經、肝經,又從肝經復歸于肺經。

營氣每日在十二經脈中運行一周,流經每一經脈的時間剛好對應一個時辰,如寅時(3～5時)流經手太陰肺經,卯時(5～7時)流經手陽明大腸經,依此類推,形成十二時辰對應十二經脈的規律。也就是說,十二經脈在每日各有一個時辰處于開放狀態,若該經病變,易于此時發作。若需要治療某經所聯絡臟腑的疾病,也可選在這個時辰干預。

1.2 月節律

初一新月稱朔,十五滿月稱望,月末日稱晦。初七、八為上弦月,二十二、二十三為下弦月。人體氣血盛衰與月相盈虧的變化節奏一致,可以根據月相推斷人體的虛實狀態。如《靈樞·歲露論》曰:“月滿則海水西盛,人血氣積,肌肉充,皮膚致,毛發堅,腠理郄,煙垢著,當是之時,雖遇賊風,其入淺不深。至其月郭空,則海水東盛,人氣血虛,其衛氣去,形獨居,肌肉減,皮膚縱,腠理開,毛發殘,膠理薄,煙垢落,當是之時,遇賊風則其入深,其病人也,卒暴。”說明月滿時人體血氣充實于體表,皮膚致密,腠理閉闔,邪氣不能深入。月虧時血氣虛弱,皮膚疏松,腠理開泄,邪氣易深入體內。

1.3 年節律

1.3.1 以四季為周期 (1)以四季分陽氣盛衰。《素問·四氣調神大論篇》曰“夫四時陰陽者,萬物之根本也”,指出人體的生理活動應順應四季生長化收藏的規律。《素問·厥論篇》載:“春夏則陽氣多而陰氣少,秋冬則陰氣盛而陽氣衰。”自然界的陰陽二氣此消彼長,維持著動態平衡。“人以天地之氣生,四時之法成”,人體也與之相應。馮巧愛[5]統計了536例急性心肌梗死的時間規律,發現發病和死亡高峰均出現在冬季,前者集中在1月1日前后,后者在12月19日前后。心為陽中之陽,人體陽氣春夏升旺,秋冬斂藏,心病遇冬季,陽氣潛藏,陰寒內盛,心陽無以溫煦,故而出現發病和死亡高峰。(2)以四季定氣血浮沉。四季作用于人體氣血的內涵,是浮沉變化。如關于營衛氣的浮沉,《素問·八正神明論篇》載“是故天溫日明,則人血淖液而衛氣浮,故血易瀉,氣易行;天寒日陰,則人血凝泣而衛氣沉”,指出氣候溫暖時,人體衛氣趨于體表,充盛易行。氣候寒冷時,人體衛氣沉降,深藏體內。關于陽氣在經、絡、肉、皮、骨之間的浮沉變動,如《素問·四時刺逆從論篇》所述:“是故春氣在經脈,夏氣在孫絡,長夏氣在肌肉,秋氣在皮膚,冬氣在骨髓中……邪氣者,常隨四時之氣血而入客也。”不同季節,病邪侵犯人體的層次也不同。(3)以四季配五行五臟。以四季加長夏分屬五臟,可推測五臟病隨季節出現的輕重持愈變化趨勢。《素問·臟氣法時論篇》曰:“病在肝,愈于夏,夏不愈,甚于秋,秋不死,持于冬,起于春……病在腎,愈在春,春不愈,甚于長夏,長夏不死,持于秋,起于冬。”與日節律的五行生克規律相比,二者相同的是遇克己之臟主時則“甚”,病情加重,遇生己之臟主時則“持”,意同前文“靜”,病情穩定。不同的是此處論遇本臟主時則“起”,指病勢好轉,遇己所生之臟主時則“愈”,意近前文“慧”,病情緩解。

1.3.2 以六十甲子日為周期 古人以天干、地支紀日,十天干合十二地支,60日為一個周期。以十天干分別配屬五行,用日天干的五行屬性,可以推導五臟病在每一日的輕重持愈變化。如《素問·臟氣法時論篇》曰:“肝病者,愈在丙丁,丙丁不愈,加于庚辛,庚辛不死,持于壬癸,起于甲乙……腎病者,愈在甲乙,甲乙不愈,甚于戊己,戊己不死,持于庚辛,起于壬癸。”十天干中甲乙屬木,丙丁屬火,戊己屬土,庚辛屬金,壬癸屬水。其規律與四季配屬五行時的生克制化規律完全相同。

1.4 超年律

古人不僅以干支紀日,也以干支紀年,60年為一個大周期,以木火土金水統運,以三陰三陽統氣,運氣相合,形成五運六氣理論。《素問》運氣七篇大論詳細論述了每年的運氣變化規律,天地之間的運行規律[6],以及人體為適應天地之氣的常與變而出現的疾病。

縱觀《內經》對時間規律的探討,可概括為以下四點:第一,以陰陽為內涵的晝夜、月相、寒暑,判斷人體陽氣、陰血盛衰。第二,以寒溫為內涵的四季,判斷人體衛氣浮沉,陽氣在經、絡、肉、皮、骨不同層次的變動。第三,以十天干配屬五行,按照五行生克制化的規律,判斷五臟病在不同時間的輕重變化。第四,以十二時辰對應營氣流注的經脈,判斷病位。上述理論可用于指導針灸選穴,確定針刺深度,合理使用針灸刺激量,選擇治療時機等。

2 《內經》時間節律的針灸臨床應用

2.1 選擇特定腧穴

某些固定時辰發作的疾病,尤其是痛證,《靈樞·順氣一日分為四時》提出“病時間時甚者,取之輸”的治療方法,根據營氣在經脈中按十二時辰的流注次序,推演發作時辰營氣旺盛的經脈,取該經的輸穴治療,針刺的時間不限。如丑時發作的牙痛、失眠、腰腿痛等,因丑時營氣流注到肝經,取肝經輸穴太沖;寅時發作的胃痛、變異性心絞痛,因寅時營氣流注到肺經,取肺經輸穴太淵,療效顯著[7-8]。

《內經》還提出分四季選取特定穴的規律(見表1),各篇結論小有差異,共同的觀點是春季取滎穴,夏季取輸穴,秋季取合穴,冬季取井穴。也有篇章有所補充,如春季還可選絡穴,冬季可選滎穴。

表1 《內經》根據四時選取五輸穴

《內經》選穴涉及“俞”時,后世有泛指腧穴、輸穴、背俞穴等不同見解,《素問·水熱穴論篇》探討治療水證、熱證的腧穴,論及四時選穴的機理,如“秋取經俞何也?秋者金始治,肺將收殺,金將勝火,陽氣在合,陰氣初勝,濕氣及體,陰氣未盛,未能深入,故取俞以瀉陰邪,取合以虛陽邪”,可見其內涵仍是結合季節對人體陽氣和病邪部位的影響,對針刺深度的考慮。至于提出冬取井滎,似與春取滎穴矛盾,若從五行角度考慮,井應冬,滎應春,應為水生木之意。可以看出,應結合四時針刺深度,靈活運用《內經》的因時選穴,不必拘泥某穴。

2.2 確定針刺深度

針刺深度的判斷依據,一是邪氣所在層次,如《靈樞·終始》提出“在骨守骨,在筋守筋”,《靈樞·官針》強調“病淺針深,內傷良肉,皮膚為癰;病深針淺,病氣不瀉,反為大膿”。二是人體經氣停留的層次,它隨著時間出現浮沉變化,決定邪氣侵襲的深淺,如《素問·四時刺逆從論篇》載:“是故邪氣者,常隨四時之氣血而入客也,至其變化,不可為度,然必從其經氣,辟除其邪。”《內經》多個篇章論述了根據四季確定針刺深度的方法(見表2、3)。表述略有不同,大體都是根據四季經氣所在部位,判斷邪氣侵入深淺,從而針至病所。

表2 《內經》根據四時人氣所在層次確定針刺深度

《素問·水熱穴論篇》解釋了針刺深度需結合四時的原因:“春者木始治,肝氣始生,肝氣急,其風疾,經脈常深,其氣少,不能深入,故取絡脈分肉間……夏者火始治,心氣始長,脈瘦氣弱,陽氣留溢,熱熏分腠,內至于經,故取盛經分腠,絕膚而病去者,邪居淺也……”人體陽氣隨著四時氣候的變化升降浮沉,春天處于人體較深部位的經脈,陽氣萌動,外趨體表,經脈中的陽氣較少,病邪此時侵犯人體,往往剛進入體表就與陽氣抗爭,無法深入經脈之中,因此病邪停留在人體較表層的絡脈肌肉之間,針刺深度為絡脈、肌肉之間。這里的陽氣、經氣指衛氣,衛氣對侵入人體的外邪具有感知、識別和應答能力[9],能夠抵御外邪。

表3 《內經》根據四時邪氣所在層次確定針刺深度

《素問·診要經終論篇》和《素問·四時刺逆從論篇》中明確記載了逆四時而刺的癥狀和危害。“病有浮沉,刺有淺深,各至其理,無過其道。”四時人體的經氣和邪氣所在人體層次不同,倘若醫者不能順應四時,病深而刺淺或者病淺而刺深,就有可能貽誤病情或使病情傳變,引邪入里,反生他證。如《素問·診要經終論篇》“春刺夏分,脈亂氣微,入淫骨髓,病不能愈,令人不嗜食,又且少氣。春刺秋分,筋攣,逆氣環為咳嗽,病不愈,令人時驚,又且哭。春刺冬分,邪氣著藏,令人脹,病不愈,又且欲言語”等。

2.3 確定針灸刺激量

補瀉是針刺的重要因素,《內經》提出根據氣血盛衰開闔施行補瀉的方法。當某經脈氣血流注旺盛時,該經的一兩個穴位就處于“開時”,刺之可提高療效,針對經脈氣血盛衰,施以相應的補瀉手法,可以更好地達到補虛瀉實的目的,如《靈樞·寒熱病》:“刺虛者,刺其去也,刺實者,刺其來也。”《素問·針解篇》:“補瀉之時者,與氣開闔相合也。”

針刺的月時補瀉的原則為:月生無瀉,月滿無補,月郭廓空無治。月初生是人體氣血生而漸旺之時,此時應補無瀉,瀉則伐其生氣,使臟氣愈虛;月滿人體氣血旺盛,此時宜瀉不宜補,補則經脈血氣壅滯,使臟氣重實;月郭空則人氣血虛,肌肉減,衛氣去,形獨居,此時不宜針刺,否則會擾亂經氣。正因人體氣血隨月相消長變化,所以依月相盈虧改變針刺治療的補瀉手法,可以更好地調整一身之氣血,避免虛虛實實。女子的月經以月為期,根據陰陽消長、氣血盛衰變化可以分為經前期、經期和經后期,具有與月相盈虧相似的周期性和節律性,可依據月相定補瀉,分期調治月經不調。經前期對應月初生,陰長陽消,血由盛而滿,此時應促其生長發育,針刺以補為主,不宜過用瀉法損傷臟腑。經期對應月滿之時,陰長至極,由滿而溢,此時正應排出經血,針刺不宜用補法,應以通為主,以免瘀血留滯經絡。經后期,舊血已去,新血未生,正應月廓空之時,此時針刺會擾亂經氣,不宜施行針刺[10-11]。

《素問·繆刺論篇》提出治療痹證時的針刺痏數,即針刺的次數和用穴多少,應根據月相盈虧增減。從月生到月滿,日增一痏;月滿過后,日減一痏。因邪在分肉之間,故用繆刺法刺其絡脈而不強調補瀉[12]。唐衛華等[13]將其歸納為“月生死針刺法”,如治療腰椎間盤突出癥,針刺主穴(氣海俞、大腸俞、環跳、梨狀肌點)時,使患者產生向下肢放射的觸電感,根據月相確定針感刺激的次數,即從陰歷初一每日放射1次,漸次遞增到陰歷十五每日放射15次,后半月再漸次遞減。對比未使用“月生死針刺法”的對照組,總有效率和治愈率明顯提高(P<0.05)。

2.4 選擇治療時機

《素問·四氣調神大論篇》提出了“春夏養陽,秋冬養陰”的治則,對此理解有二:其一,夏季炎熱,貪食冷飲、淋雨冒寒,多傷人陽氣致病,此時應用溫熱法以養陽;冬季寒冷,衣著過厚、久居溫室或過食辛溫燥熱,易傷人陰氣致病,此時用寒凉法以養陰。其二,春夏自然界陽氣升發旺盛,人體陽氣亦隨之升旺,對于陽虛者正是溫補助陽之機;秋冬陰氣漸盛,對陰虛者當滋陰清補。現代醫家據此制定了“冬病夏治,夏病冬治”的治法,如對于慢性支氣管炎、支氣管哮喘[14-15]等肺系疾病屬陽虛證候的患者,選擇夏季三伏日治療,以穴位貼敷或艾灸大椎、定喘、風門、肺俞、膏肓等背部腧穴,以溫煦陽氣,宣調肺氣。

日節律也有助于選擇治療時機。張英等[16]用瘢痕灸治療陽虛小鼠,由于陽虛質與免疫功能關系密切,白細胞介素-2又可作為衡量指標[17],故選擇不同時辰操作,觀察艾灸對白細胞介素-2的提升效果。結果顯示,在十二時辰中,寅時(3～5時)提升最大,亥時(21～23時)最小(P<0.01)。寅時陽氣初生,亥時陰氣極盛,治療應順應天時,選擇時機。

李白清根據《素問·臟氣法時論篇》提出藏氣法時針法:治療五臟病,取臟原穴和表里經絡穴,配臟會穴章門[18]。根據本臟主時病情緩解的規律,按子午流注推演日期和時辰,選擇臟氣生旺之時開穴。如治療肝病,取肝經原穴太沖,膽經絡穴光明,配合章門。根據“肝病者,起于甲乙,平旦慧”的規律,針刺時間選擇甲日或乙日之平旦(3點～5點)。甲乙日的獲取可查閱日歷或按如下方法推算:元旦日天干序數(如2021年1月1日為己酉日,己在天干中的順序數為6)+推算日在本年度已過的天數(不含當日)(如2021年1月16日,當年已過16天,不含當日為15天),和的尾數(6+15=21,尾數為1)若為1、2,則分別對應甲日(1月16日為甲日)、乙日(1月17日為乙日)[19]。

運氣針法見于《素問遺篇·刺法論》,是根據五運六氣理論逐時選穴針刺的方法,現代醫家在此基礎上進行了創新,建立了運氣—體質—臟腑—針灸的臨證思維體系,根據患者出生及發病時的運氣,結合天干歲運、主氣客氣、司天在泉等綜合分析,判斷運氣特點對體質的影響,以及因此導致的疾病、臟腑盛衰趨勢,再施針灸治療[20]。如患者出生年年干為壬,屬木運太過之年,風氣流行,容易導致肝氣偏盛,性情急躁,針刺時應選擇太沖、肝俞以平肝潛陽,該患者發病年年干為甲年,屬土運太過之年,濕邪偏盛,應于脾臟,以致脾臟運化失常,加之出生時肝木克脾土,先天脾氣不足,容易出現痰飲水濕為病的特點,針刺時還應選取脾俞、足三里、陰陵泉等補氣健脾。

2.5 提示針刺禁忌

《黃帝蝦蟆經》在《內經》月生死定補瀉和針刺痏數學說的基礎上進一步提出了以月為戒律的灸刺禁忌。書中列月生圖和月毀圖共30幅,圖中的蝦蟆和兔隨著月亮的盈虧各有不同的生省部位,據此可定人氣所在,人氣所在的經脈和部位不可灸刺,并介紹了誤刺可導致的疾病[21],如月生一日,蝦蟆生頭喙,人氣在足心,不可灸刺足心,誤刺可導致泄利;月毀十六日,蝦蟆省頭,人氣在足太陽經,不可灸刺目內眥和風府,誤刺可致風盲和病水等。

3 總結

《內經》在天人合一觀的基礎上指出人體的陰陽消長、氣血沉浮與自然界相應,具有時間節律性的特點,從而確定了因時制宜的治療原則,指導針灸的臨床應用。如根據營氣在十二經脈的運行節律判斷病位所在,對特定時辰發作的疾病取輸穴治療;根據四季人體經氣和病邪所在的部位,調整針刺深度,選擇特定穴治療;根據人體陽氣、陰血盛衰的日時、月時特點,施行合適的補瀉手法,確定針灸的刺激量;根據五行生克制化的規律,判斷五臟病在不同時間的輕重變化,選擇恰當的針刺時機等,并介紹了針刺的時間禁忌,逆時而刺會貽誤病情或使病情傳變,引邪入里,反生他證。

但是應該注意,針灸的因時制宜原則還需與疾病的辨證論治相結合,“因時制宜”重視“常”,強調根據天時節律和疾病的一般規律來施治,但是當疾病癥候與時令氣候不一致或相反時,如果拘泥于“時不可違”,就有可能貽誤病情。這時要敢于“舍時從證”,重視“變”,要堅持以證為主,隨證治之,不可桎梏于時間因素。