從“腎應冬”理論探討季節性情感障礙的發病機制

周婭楠，劉立，呂若琳

(甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

季節性情感障礙(SAD)是具有明顯季節節律性的一種情感障礙，以秋冬季發作、春夏季緩解為特點：包括生物節律和心境兩方面損害的一類綜合征，又被稱作“冬季抑郁癥”[1]。臨床常表現為：每年反復發作，過度睡眠、過度飲食、嚴重抑郁等癥狀。“腎應冬”理論是中醫“五臟應時”理論的重要組成部分，強調腎與冬氣相應，隨著冬季時令的變化，與之相關的人體生理機能會表現出與其同步的協調變化。SAD 是情感障礙的一種特殊亞型，中醫歸屬于“郁證”范疇。賈竑曉[2]教授提出從腎論治抑郁癥，形成了以“溫陽升郁”法治療抑郁癥的獨特診療思路。因此本文綜合SAD 多發于秋冬季節的特點和中醫從腎論治抑郁癥的觀點，從“腎應冬”理論對SAD 的發病機制作一簡要的探討。

季節性情感障礙因其高復發率和病程持久性，已經嚴重影響患者的身心健康。一項社區的研究結果顯示：北半球高緯度地區的SAD 患病率接近10%[3]。在美國，SAD 患者1 年中有1/3的時間被心理疾病折磨，且此病可發生于任何年齡段的人群[4]。

1 西醫學對SAD 發病機制的認識

現代醫學認為季節性情感障礙發病的可能生物機制包括，晝夜時相紊亂、單胺類神經遞質功能障礙、視網膜光敏感度等[5]。單胺類神經遞質 (主要包括去甲腎上腺素、多巴胺、5-羥色胺) 是腦內一類重要的化學信使，廣泛分布于大腦皮層、海馬、下丘腦、杏仁核等部位，參與調節情緒、認知、記憶等功能。徐硯通等[6]研究發現，去甲腎上腺素(NE)、多巴胺(DA)、5-羥色胺(5-HT)等單胺類神經遞質在大腦皮層、海馬分布水平受光照影響，并呈現出一些特征性變化趨勢。光照變化是季節交替的顯著特征。褪黑素作為人體的內源性節律調節器，其分泌受到光照的影響。白天光線照射到視網膜上，抑制視交叉上核和上頸交感神經節，從而使松果腺內交感神經釋放的NE 減少，導致褪黑素分泌減少[7]。晚上，光照減少，NE 釋放增多，褪黑素分泌增多。而褪黑素分泌增多與SAD 的發病密切相關。

2 中醫對SAD 發病機制的認識

祖國醫學對于“季節性情感障礙”并未明確提及，但SAD作為一種情感障礙疾病與中醫范疇的“郁病”、“臟燥”、“情志病”等相統一。情志致病的根源在腎，腎虛尤其腎陽虛是發病的前提[8]。《黃帝內經》指出“陽主動”，認為腎陽為一身陽氣之根本，動力之源，而抑郁癥之抑制、淡漠等功能“低下”癥狀，提示其發病與“腎陽虧虛”密切相關。因此《內經》雖未正面提出情志致病與腎臟的關系，但卻非常重視陰陽平衡及陽氣的主導作用。中醫治病重在辨證論治，在辨證首辨陰陽的基礎上立足護陽。陽氣盛則改善抑制、低下、淡漠等癥。腎陽得護，精充髓生，腦髓得充，腦神得養則神識正常，遲鈍、健忘等癥得消。

2.1 四時之氣對人體陽氣的影響

光照是自然界四時之陽氣的來源，秋冬季節光照時間的縮短是SAD 發病的重要原因[4]。《素問·脈要精微論》篇第十七所言，“冬至四十五日，陽氣微上，陰氣微下；夏至四十五日，陰氣微上，陽氣微下。陰陽有時，與脈為期……生之有度，四時為宜”，由此強調了時令季節不同與陰陽之氣的消長運動變化有關。春夏光照時間長即四時之陽氣盛，機體陽氣盛，腎陽盛則精神飽滿，推動一身之陽氣，溫養機體四肢百骸。《素問·四氣調神大論》曰：“冬三月，此謂閉藏。……早臥晚起，必待日光……。去寒就溫，無泄皮膚，使氣亟奪，此冬氣之應，養藏之道也。逆之則傷腎，春為痿厥，奉生者少。”意思是冬季氣候寒冷，是萬物生機潛伏閉藏的季節。此時人體陽氣也閉藏于內，作息要做到早睡晚起，等待太陽升起，以避寒氣，護陽氣。

2.2 腎精與SAD 的關系

中醫認為“腎主骨，生髓，上通于腦”，腦為“元神之府”。人的精神、意識、記憶、思維、情緒等活動均由大腦支配，其活動的物質基礎是腦髓，而腦髓需由腎精化生。腎藏精，指腎具有貯存、封藏精的生理功能。在冬季，腎臟的“調精”作用主要表現為，腎藏精作用加強，而化精、泄精作用減弱[9]。腎精化生不足，不能上充于腦，腦神失養，故見精神、意志活動減少等癥狀。馬淑然等[10]研究發現褪黑素對下丘腦-垂體-睪丸軸存在抑制作用，且存在夏弱，冬強的季節特點；認為性腺軸是“腎應冬”的重要作用部位，兩者有密切的相關性。周亞蘭等研究發現，抑郁癥的發病機制與下丘腦-垂體-性腺軸密切相關[11]。由此可推測，腎應冬影響SAD 發病的可能中西醫機制可能為：冬季光照↓→褪黑素分泌↑→HPG 軸→SAD；冬季→腎精貯藏↑→腎化精功能↓→腦髓↓→腦神失于充養，發為郁病。

2.3 腎陽與SAD 的關系

《黃帝內經》指出“陽主動”，腎陽作為一身陽氣之根，是人體一切生命活動的動力源頭。《素問·生氣通天論》言：“陽氣者，精則養神，柔則養筋”，指出神志的精明聰慧有賴于陽氣的溫煦。一方面，腎陽推動和激發臟腑的各種機能，溫煦全身臟腑形體官竅。另一方面，腎陽推動，腎精上沖于腦，充養腦髓。寒為陰邪，易傷陽氣，冬季自然界氣溫降低，耗傷機體陽氣，腎陽不足，不能鼓動一身之陽氣，臟腑陽氣衰微，出現精神萎靡、動作遲緩、快感削減等“低下”的癥狀。陳玉萍等[12]研究發現下丘腦的5-HT 對于SAD 的發病具有重要的影響。邱宇等[13]認為溫度改變引起體溫節律相關神經遞質5 羥色胺、去甲腎上腺素、乙酰膽堿水平變化。由此可推測SAD 的發生與機體溫度變化有關，受外界氣溫的影響。

季節性情感障礙的發病機制目前尚不明確，其發病季節性特點突出，與中醫“四時五臟”理論相通。現代科學研究證實，溫補腎陽藥物能不同程度地糾正腦內單胺類神經遞質的紊亂狀態，對情緒“中樞”海馬區系統有保護作用能有效改善模型動物的抑郁狀態[14]。本文從“腎應冬”理論出發，基于腎精蟄藏，寒盛陽衰的基本特點，分析SAD 的發病機制，為臨床預防及治療SAD 提供新思路。