劉寶厚教授運用風藥治療腎病經驗

達虹康，劉寶厚，薛國忠*

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅中醫藥大學附屬醫院，甘肅 蘭州 730000)

0 引言

劉寶厚教授是全國第一批“西學中”班成員，耕耘于杏林60 余載，從事中西醫結合腎臟病研究30 余年，診治腎臟病患者八千余人次，在中西醫結合診療腎臟病方面積累了豐富經驗，國內腎臟病學者將其學術思想廣泛研究并運用于臨床取得良好效果。筆者有幸跟隨劉教授臨證學習腎病診療，現將有關劉教授運用風藥治療腎病經驗整理如下。

1 腎病治風理論

《黃帝內經》首次提出“風水”病名。《素問·水熱穴論》：“勇而勞甚則腎汗出，腎汗出，逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里。傳為跗腫，本之于腎，名曰風水。”《靈樞·水脹》記載風邪犯腎所致水腫特點為“目上微腫，如臥蠶之狀，時咳，足脛腫”。《素問·風論》記載腎風表現為汗出惡風、顏面浮腫、腰脊強痛、溺血、小便不利、面色發黑等癥。由于風為陽邪，上先受之，故表現為咳嗽、咽痛、眼瞼浮腫等上焦頭面表現，后漸延及下肢足部。風邪善行入里，侵犯肺衛，成風水相搏之勢，肺不得宣發水液從腠理排出而為汗，不得肅降水液于膀胱從下焦排出，停滯于皮下發為水腫[1]。《諸病源候論·小便血候》：“風邪入少陰則溺血”。風性開泄使腠理開，在上表現為汗出惡風，風邪向下循少陰經入腎損傷脂膜血絡可見溺血，擾動腎絡則腎不藏精，精微下陷可見小便渾濁[2]。風邪與濕相合日久化熱形成濕熱之邪黏滯腎絡，與現代醫學中亞急性感染相同，成為慢性腎炎反跳、加重的重要因素。上述表現常見于急性腎炎初期與慢性腎小球腎炎復發階段。慢性腎炎后期由于代謝毒素的積聚導致腎絡瘀滯，屬于“久病入絡”。風邪走竄入腎絡痹阻氣血，腰府失養可見腰痛，瘀血阻滯氣血運行，故見面色黧黑、舌質紫暗。可見風邪貫穿于腎小球疾病始終，歷年來，祛風藥被廣泛應用治療風證，現代普遍將風藥歸類入祛風解表藥，在實際運用時根據藥物外形、功效又將風藥歸入解表、息風、活血、利濕類藥[3]。劉教授將風藥的內涵進行外延并將其運用于腎病的治療。

2 劉教授運用風藥治療腎病經驗

2.1 祛除外風

風邪是導致急性腎炎發生、慢性腎炎復發或加重的重要因素[4]。外風侵襲機體后出現的外感癥狀，常為各種腎系疾患的始動因素，肺臟外合皮毛，風邪由肺衛肌表而入里犯肺，肺失通調發為水腫。慢性腎病患者腎元虧虛，易受外邪侵襲，水因風動，風邪循少陰經直入腎絡引起小便渾濁，尿血、水腫等腎系表現[5]。劉教授在診察急慢性腎炎患者時都要觀察患者咽部及扁桃腺有無腫大、充血以確定有無外感風邪。現代醫學認為急性腎炎的發生與鏈球菌感染后形成循環免疫復合物沉積于腎小球有關，慢性腎炎的發生多與免疫炎癥反應相關，劉教授認為風邪致病的特點與現代醫學中變態反應相同，治療因風邪侵襲導致急性腎炎發作與慢性腎炎復發常以補肺益腎、疏風清熱為治則，對于肺衛不固易罹患風邪的患者常使用防風、黃芪、荊芥益衛固表，減少上呼吸道感染次數從而防治腎炎復發。治療IgA 腎病反復出現尿血，紫癜性腎炎潛血難消的患者常使用白茅根、石韋等藥物。伴隨咽痛、咳嗽等癥狀常使用蟬蛻、牛蒡子清熱利咽。其自創抗感染制劑“清熱健腎膠囊”常用于治療上呼吸道感染及防治感冒，方中白花蛇舌草配伍半枝蓮具有疏風清熱利濕功效，同時配伍活血化瘀藥物兼顧腎臟病患者微循環瘀滯狀態[6]。

2.2 平息內風

風邪不僅由外侵襲人體，還可由臟腑功能失調形成內風。熱極生風，多由久病臟腑虧虛，三焦水道不利，生成痰、濕、瘀等病理產物，日久肝郁化火，耗傷肝陰，上擾清竅，引動內風。血虛生風，多由脾腎衰敗精血虧虛，筋脈失于濡養所致，慢性腎臟病后期內環境紊亂，病理產物停留體內，常因受外風侵襲而出現皮膚干燥脫屑、瘙癢，肢體抽搐，其表現與現代醫學終末期腎病氮質血癥、高磷、低鈣血癥相同，屬于中醫血虛生風[7]。陰虛風動，多由有形之邪燔灼肝經消耗陰血，腎精虧虛所致。腎元虧虛、氣血虧敗，外風更易進入人體引動內風[8]。內風作用于人體筋脈引起脈絡收縮與現代醫學中血管痙攣收縮狀態相同，當腎小球血流減少時刺激球旁器分泌腎素，血管緊張素Ⅱ的激活使入球和出球小動脈痙攣收縮導致血壓升高，出現眩暈、抽搐、痙攣等癥狀[9]。“脈絡絀急”導致腎小球濾過率進一步降低，代謝產物積聚，鈉水潴留。劉教授認為內風多為本虛標實證，本虛初期為肝腎陰虛，日久發展為脾腎陰陽兩虛，標實為“血瘀”、“水濕”，常表現為面色黧黑、唇舌紫暗、四肢浮腫等癥。治療時根據“血水同源”原理，在培補肝腎的方劑中使用利水和活血化瘀藥物。臨床常用女貞子、墨旱蓮滋陰平肝，當歸、黃芪養血祛風，僵蠶、蟬蛻息風止痙，澤蘭、桃仁活血利水，荊芥、當歸、地膚子養血潤膚。

2.3 活血通絡

慢性腎臟病患者久病臟腑功能虛損，三焦水道不利，導致血瘀、水濕等有形實邪積聚體內，其又可阻滯水液運行，加重血瘀形成。腎絡為腎小球毛細血管網，三焦運行之通路，腎絡通暢則腎臟司開闔功能正常發揮，精微物質由腎小管重吸收，代謝毒素被排出體外[10]。慢性腎小球疾病常伴有高凝狀態，免疫復合物形成激活凝血、纖溶系統和血小板聚集反應，活化補體，造成腎小球基底膜損傷。免疫反應導致凝血機制障礙和血小板聚集形成血瘀證，腎絡瘀滯，免疫復合物沉積于毛細血管壁，系膜細胞和基質增加，腎小球結構破壞，終致腎小球硬化，屬于中醫“久病入絡為血瘀”[11]。劉老[12]認為“瘀血不去，腎氣難復”，率先通過血液流變學檢測發現糖尿病腎病患者的全血黏度較正常人普遍偏高，在降糖方劑中配伍活血化瘀藥物可明顯改善患者癥狀和血液流變學指標。對于有明顯血瘀證表現或僅通過凝血檢查發現有高凝狀態的患者，常使用活血通絡法治療。根據“治風先治血”的原則，使用行氣活血藥物消除腎絡癥瘕，使腎絡血行通暢、開闔有度，常配伍當歸、川芎等藥物，現代藥理研究顯示活血藥可擴張血管，改善血液高凝狀態和血管內皮細胞功能[13]。風藥的活血作用可清除毛細血管壁電子致密物和增生系膜細胞，擴張腎小球動脈，促進側枝循環建立，達到活血通絡作用[14]。劉教授自創通腎絡制劑“蛭龍通絡膠囊”具有活血祛風通絡功效，可抑制系膜細胞及基質的增生，延緩慢性腎臟病進展，常用于治療激素抵抗性腎病、慢性腎炎患者頑固性蛋白尿、血尿，其中水蛭與地龍為君藥，二藥相伍可消除腎絡瘀滯，宣通氣血[15]。《臨證指南醫案》記載“飛者升，走者降，血無凝滯，氣可宣通”，蟲類藥性散走竄，可通行腎絡，祛除頑痰瘀血，解毒通絡，恢復腎臟氣化功能。

2.4 祛風除濕

風為百病之長，常挾雜它邪共同致病，與濕邪為患形成風濕之邪，風邪善行入腎絡，與內生濕邪相合粘滯于腎絡，日久郁而化熱形成濕熱令病情纏綿難解[16]。濕熱常表現為肢體困重、咽喉疼痛、脘腹脹滿、便溏不爽、皮膚瘡瘍、小便淋瀝澀痛等癥，與現代醫學中感染性疾病的表現類似，是腎病復發、纏綿難愈的重要因素，而腎病的發生就是感染介導的免疫反應過程，濕熱導致腎臟免疫變態反應持續進行，其介導的炎癥介質釋放和氧化應激加重腎損傷[17]。慢性腎炎患者蛋白尿反復出現，與風濕之邪侵襲腎絡有關，風邪使腎小球基底膜開泄蛋白漏出，濕邪與熱相合黏滯于腎小球傷及腎陰，導致腎失封藏，蛋白、潛血經久難消[18]。劉教授認為“濕熱不除，蛋白難消”，治療慢性腎小球腎炎頑固性蛋白尿表現為明顯感染征象或無明顯感染病灶，僅中醫辯證為濕熱證的患者以清利濕熱為治法，改善全身濕熱征象和腎小球的微炎癥狀態。治療時將濕熱按上、中、下三焦分部位分消，上焦濕熱常表現為咽炎、皮膚瘡瘍，常用金銀花、連翹等；中焦濕熱常表現為胃腸炎，常用藿香、佩蘭、薏苡仁等；下焦濕熱常表現為尿路感染，常用石韋、車前草。風藥味辛性燥，風能勝濕作用與其燥化脾胃中焦有關，脾健則濕熱自除[19]。此外，常取象比類使用青風藤、海風藤等藤類藥物入腎絡祛風除濕，清除毛細血管壁免疫復合物及增生系膜基質，治療腎病綜合征頑固性蛋白尿及延緩腎纖維化[20]。

3 驗案舉隅

患者趙某，男，62 歲，2019 年10 月初診。

患者5 年前確診為慢性腎小球腎炎，今年9 月感冒后出現咽痛、眼瞼及足脛水腫，肉眼血尿，就診于省某醫院。尿常規：BLD(3+)，PRO(2+)。診斷為慢性腎炎急性發作，通過利尿、抗炎治療后未奏全效。出院后就診于門診。

初診：平日易感冒，咽痛。咽部微紅，扁桃體Ⅱ度腫大，足脛腫。舌紅胖大，苔黃厚，脈細數。BP：135/86mmHg。檢查：BLD(3+)，PRO(2+)。辨證：風熱襲肺，熱傷血絡。治則：疏風清熱，活血止血。藥用：白花蛇舌草、半枝蓮、青風藤、白茅根各30g，小薊20g、馬勃、蟬蛻各10g，當歸、莪術各15g。14 劑，每日一劑，水煎分3 次服。

二診：已無外感癥狀，扁桃體無紅腫，咽部微紅不痛，水腫已退，自覺眩暈、頭痛。舌暗紅，苔薄白，脈弦細。BP：145/96mmHg。檢查：BLD(2+)，PRO(2+)。守方去白花蛇舌草、半枝蓮，加金銀花、連翹各20g，黃芪、防風、僵蠶各20g，7 劑。蛭龍通絡膠囊，每次5 粒，每日3 次。

三診：尿液清亮，眩暈感消失，再未感冒，精神不佳，面色萎黃，舌淡胖嫩，脈細數。BP：128/72mmHg。檢查：BLD(1+)，PRO(-)。辨證：氣陰兩虛，脈絡瘀阻。治則：益氣養陰，化瘀通絡。藥用：生黃芪、生地各30g，太子參、女貞子、旱蓮草、當歸、丹參、地龍各15g，7 劑。

四診：患者無不適，尿檢、肝腎功正常，停用湯劑，改用益氣健腎膠囊，蛭龍通絡膠囊，每次5 粒，每日3 次。

按：患者平日易感冒為肺衛氣虛，風邪乘虛侵入衛表，風熱搏結于咽喉發為咽痛、扁桃腺腫大，風邪襲肺，肺失宣降，水溢皮下發為水腫。久病腎元虧虛更易受風邪侵襲，外風循少陰經下傳入腎，擾動腎絡，引動內風，腎失封藏，精微下陷形成蛋白尿，絡破血溢形成血尿。二診表證已消，已無外感癥狀，咽部仍有伏邪，故去白花蛇舌草、半枝蓮，加用祛風清熱之金銀花、連翹，并用黃芪、防風益衛固表防外風引動伏邪。內風導致“脈絡絀急”，腎絡痙攣收引，發為眩暈頭痛，故用僵蠶平息內風。尿中仍出現蛋白及潛血，為久病腎絡瘀滯，腎小球結構破壞所致，故用蛭龍通絡膠囊化瘀通絡，方中水蛭與地龍可入腎絡消癥散結。三診經治療后衛表得固，機體抗邪能力增強，舌質轉淡，尿液轉清，蛋白潛血減少，繼續服用蛭龍通絡膠囊以鞏固療效。患者久病脾腎虧虛，故見精神不振，面色萎黃，利尿祛風藥物傷陰形成氣陰兩虛證，故用益氣健腎湯加減治療。