對于安腸湯治療IBS-D 患者腹痛機制的探討

謝小玲，黃適，何錦軼，王凱，覃川峰，龔純

(1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530001；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院消化內(nèi)科，廣西 南寧 530011)

0 引言

腸易激綜合征(IBS)是一種以腹痛或腹部不適伴排便習慣改變?yōu)樘卣鞫鵁o器質(zhì)性病變的常見病和多發(fā)病。據(jù)具體的臨床癥狀目前分為便秘型(IBS-C)、腹瀉型(IBS-D)、混合型(IBS-M)、不定型(IBS-U)四種類型。IBS-D 是最常見的類型。IBS-D 發(fā)病機制尚不完全明確，涉及胃腸動力學、內(nèi)臟感覺異常，腦腸軸異常等機制。IBS-D 在中醫(yī)辨病中常常歸屬于“腹痛”、“腹脹”、“泄瀉”等范疇。西醫(yī)治療IBS 主要從解痙止瀉、調(diào)節(jié)腸道菌群、抗焦慮抑郁等方面考慮。然而IBS-D 患者最為難以忍受的癥狀是腹痛，如何治療腹痛成為了治療的首選思路。本團隊臨床運用發(fā)現(xiàn)自擬方“安腸湯”能有效緩解IBS-D 患者腹痛、腹瀉的臨床癥狀。下面對安腸湯在治療IBS-D中腹痛機制做出探討。

1 IBS-D 在中醫(yī)中的簡述

由于體系的不同，IBS-D 在中醫(yī)內(nèi)科學中沒有與之確切對應(yīng)的病名，根據(jù)其臨床癥狀發(fā)現(xiàn)IBS-D 散落在“腹痛”、“腹脹”、“泄瀉”等章節(jié)中。該病病因多與患者先天薄弱、平素體虛及七情怫逆有關(guān)，主要病機為五臟功能失調(diào)及氣機逆亂，本病病因主要涉及外感、飲食、情志、臟腑虛損等方面。病機雖不統(tǒng)一，但主要與肝、脾、腎三臟密切相關(guān)[1]。在《腸易激綜合征中西醫(yī)結(jié)合診療共識意見(2017)》[2]中將主要證型劃分為肝氣乘脾、脾虛濕盛、脾腎陽虛、大腸濕熱四個證型。其中由以肝氣乘脾為甚，治法上以疏肝健脾為主，最為代表性的方劑為“痛瀉藥方”。

2 安腸湯的創(chuàng)制及功效

安腸湯是本團隊創(chuàng)制的經(jīng)驗方，為柴胡疏肝散合痛瀉藥方。方藥組成為柴胡、陳皮、川芎、香附、枳殼、芍藥、甘草、白術(shù)、防風。柴胡疏肝散具有舒肝解郁，行氣止痛之效；痛瀉藥方具有補脾柔肝，祛濕止瀉之效。兩方都為中醫(yī)名方，臨床上經(jīng)常運用于治療肝脾乘脾的證型[3,4]。隨著社會生活節(jié)奏的加快、各種壓力的增加，情志因素在治療疾病過程中越來越受到重視[5]。腸易激綜合征是一種無器質(zhì)性損害的功能性疾病，情志因素是重要的病因，肝氣乘脾是腹瀉型腸易激綜合征中醫(yī)治療的主要證型，自擬安腸湯很好的切合了此證型。柴胡[6]，在《神農(nóng)本草經(jīng)》中歸為上品，“主去腸胃中結(jié)氣，久服輕身明目益精”，有調(diào)暢胃腸氣機之效，為君藥；白芍、陳皮、白術(shù)共為臣藥：白芍，“味苦，平，主邪氣腹痛，除血痹，破堅積，寒熱疝瘕，止痛，利小便，益氣，生川谷及丘陵”，有柔肝、緩急止痛之效，其中“邪氣腹痛、止痛、益氣”等功效與現(xiàn)代白芍功效描述相近[7]；陳皮藥食同源，具有理氣健脾之效；白術(shù)，苦溫燥，入脾經(jīng)，可健脾燥濕，為健脾之常用藥，與陳皮、枳殼配伍，有健脾除痞之妙。防風，辛，溫，其性升散，有升舉胸中陽氣之效，合破氣除積的枳殼增強了其行散之效，兩藥共為佐藥；川芎、香附二者，均能入足厥陰肝經(jīng)，有行氣、止痛的功效，兼有使藥之性；甘草，甘溫，調(diào)和諸藥，又有緩急止痛之效。諸藥使安腸湯具有疏肝理氣，升陽運脾之功，肝氣得疏，脾陽之清陽升騰，清陽得展，則胃腸之濁陰自降，故泄瀉、腹痛得愈。

3 安腸湯治療腹痛可能涉及的機制

3.1 安腸湯可降低內(nèi)臟疼痛閾值

中藥在治療疾病中具有多成分、多靶點、多通路的特點，在治療疾病過程中具有多重功效，安腸湯也不例外。內(nèi)臟感覺異常是腸易激綜合征發(fā)病的主要機制之一[8]。研究發(fā)現(xiàn)安腸湯可有效降低大鼠疼痛敏感化中樞背根神經(jīng)節(jié)和脊髓背角中pPKCγ，ERK1，mGluR5、NR2B 的因子表達，從而大大緩解IBS-D 患者腹痛的癥狀[9,10,11]。這些疼痛因子與疼痛信號的傳導密切相關(guān)。白芍的主要成分為芍藥苷、牡丹酚等成分，具有解痙止痛的功效[12]。在小鼠疼痛模型中，柴胡表現(xiàn)出鎮(zhèn)痛作用，能提高疼痛閾值[13]。安腸湯對于疼痛感有明顯的緩解作用，可疼痛腸道的痛閾值，降低腸道的敏感性。

3.2 安腸湯可降低炎癥因子表達

炎癥機制參與了很多疾病的發(fā)生發(fā)展，促炎因子和抑炎因子動態(tài)平衡的打破導致體內(nèi)環(huán)境發(fā)生了變化。研究發(fā)現(xiàn)急性胃腸炎后，患IBS 的機率大大增加[14]。研究表明正是IBS-D 結(jié)腸道黏膜炎癥因子增多：如IL-6、IL-8、TNF-α、IL-1β 等，才會誘發(fā)腸道平滑肌收縮功能異常，腸道組織長時間處于炎癥狀態(tài)會導致肌層增厚，引起腸道組織痛閾值下降，導致內(nèi)臟感覺高敏，從而出現(xiàn)腹痛、腹瀉等IBS 癥狀[15]。研究發(fā)現(xiàn)柴胡也具有抗炎作用，可通過降低炎癥因子的表達、降低毛細血管通透性等一系列環(huán)節(jié)調(diào)整肌體炎癥狀態(tài)[16]。現(xiàn)代藥理研究表明陳皮具有抗炎、平喘、抗腫瘤、抗氧化等[17,18]。和其他大多數(shù)疾病一樣抑制炎癥因子的表達可有效治療IBS-D。

3.3 安腸湯對于腸道狀態(tài)起了調(diào)節(jié)狀態(tài)

腸道的蠕動在食物消化吸收過程中有著不可替代的作用。腸道運動功能失調(diào)包括收縮亢進和收縮遲緩等，不管是亢進還是遲緩都能引起腸道疾病，研究發(fā)現(xiàn)IBS-D患者腸道運動失衡，表現(xiàn)為收縮亢進[19]。有研究表明白術(shù)具有調(diào)節(jié)胃腸平滑肌收縮，促進運動，抗炎，調(diào)節(jié)免疫功能，抗氧化，抗腫瘤等作用[20]。對家兔的一項研究表明，陳皮揮發(fā)油對可抑制家兔胃腸道運動[21]。防風能夠抑制離體大鼠結(jié)腸平滑肌收縮[22]。腸道屏障功能是腸道組織有效防御的第一層屏障，當其功能收到破壞時，包括各種炎癥物質(zhì)的介質(zhì)穿梭頻繁，可導致腸道的炎癥、高敏感狀態(tài)[23]。對柴胡的研究發(fā)現(xiàn)，柴胡復方制劑既能緩解腸道平滑肌痙攣狀態(tài)，又能對多種實驗性胃黏膜損傷模型有保護作用[24]。腸道菌群的平衡打破也是IBS 發(fā)病的機制之一，正常的腸道菌群能抵抗病原體的入侵、保持腸粘膜的完整性[25]，研究發(fā)現(xiàn)IBS 患者腸道中腸道菌群的種類有明顯的變化[26]。研究發(fā)現(xiàn)白術(shù)可調(diào)節(jié)腸道菌群的種類及數(shù)量，具有改善腸道菌群的作用[27]。防風可以通過抑制腸道絲氨酸蛋白酶信號通路從而調(diào)節(jié)腸道菌群[28]。安腸湯包含的中藥成分對于腸道的蠕動功能的調(diào)節(jié)、粘膜的修復和保護以及腸道菌群的調(diào)節(jié)都有著積極的作用。

4 展望

IBS-D 的臨床表現(xiàn)諸多，而臨床發(fā)現(xiàn)腹痛卻是就診的主要因素，疼痛涉及的機制較為復雜，而中藥安腸湯治療疾病過程中有多個活性成分、作用靶標及信號通路參與，其調(diào)節(jié)腹痛的機制還有待發(fā)掘。