基于《黃帝內經》營衛理論從“瘀血”論治不寐

袁源 羅斌

失眠是臨床常見病、多發病，多見于中老年人，屬于中醫“不寐”范疇。“不寐”一詞首見于《難經·四十六難》，《黃帝內經》并無此名，而稱其為“目不瞑”“不得臥”“夜不暝”“臥不安”等。現代中醫治療不寐多從肝火擾心、痰熱擾心、心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛等證型論治。然而中老年人不寐持續日久，中醫從以上證型論治往往收效甚微。清代王清任明確指出瘀血可導致不寐，運用活血化瘀法治療不寐，所創血府逐瘀湯治療不寐久證、痼疾常獲奇效。王清任瘀血治療不寐理論可追溯至《黃帝內經》。《黃帝內經》以營衛理論論述睡眠與不寐的發生機制，且雖無“瘀血”一詞，但其“血凝泣”“留血”“惡血”“血脈凝泣”“脈不通”等詞語，均包含“瘀血”的含義。現從《黃帝內經》營衛理論及“瘀血”“不寐”相關原文出發，以“瘀血”論治不寐，闡述“瘀血”導致不寐之病機、治法。

1 營衛調和是睡眠的生理基礎

《黃帝內經》認為睡眠的產生、維持與營衛氣血運行密切相關，營衛調和是睡眠的生理基礎。《靈樞·口問》[1]247曰：“陽氣盡，陰氣盛，則目暝；陰氣盡而陽氣盛，則寤矣。”睡眠和覺醒的產生取決于陽氣和陰氣的盛衰，陽衰陰盛則入睡，陽盛陰衰則覺醒。而《靈樞·大惑論》[1]541則進一步闡述了陽氣和陰氣的具體內涵，言：“夫衛氣者，晝日常行于陽，夜行于陰，故陽氣盡則臥，陰氣盡則寤。”衛氣白晝時行于陽分，夜晚行于陰分，夜晚進入陰分則陽氣盡，因而睡眠，清晨時進入陽分則陰氣盡，因而覺醒。《靈樞·營衛生會》[1]176云：“營在脈中，衛在脈外，營周不休……陰陽相貫，如環無端……平旦陰盡而陽受氣矣。……日入陽盡而陰受氣矣。夜半而大會，萬民皆臥，命曰合陰。”營氣行于脈中，衛氣行于脈外，營衛二氣交會相貫，運行不休，而營氣和衛氣在夜半子時正常交會就會產生正常的睡眠。睡眠的產生和維持除了營衛調和之外，還需要氣血充盛、脈道通暢等條件，正如《靈樞·營衛生會》[1]177所言：“壯者之氣血盛，其肌肉滑，氣道通，榮衛之行，不失其常，故晝精而夜暝。”氣血充盛則營衛運行有力，脈道通暢則營衛暢行無阻，氣血、脈道二者互相影響、協同作用，保證營衛正常運行，則人白天精神煥發，夜晚安然酣眠。此外，陰蹺脈和陽蹺脈也參與睡眠、覺醒。《靈樞·寒熱病》[1]196曰：“足太陽有通項入于腦者……入腦乃別陰蹺、陽蹺，陰陽相交，陽入陰，陰出陽，交于目銳眥，陽氣盛則瞋目，陰氣盛則瞑目。”《靈樞·脈度》[1]174亦云：“蹺脈者……氣并相還，則為濡目，氣不榮則目不合。”陰蹺脈和陽蹺脈主司眼瞼開合，陰蹺脈和陽蹺脈氣血充足，正常交會，則眼瞼可開合如常，作為營衛調和之輔助而確保睡眠正常產生和維持。

2 瘀血所致營衛失和是不寐的病機

《黃帝內經》認為不寐的總體病機為營衛失和，具體表現在衛氣由陽入陰的通路被阻，陽不入陰，則目不暝，如《靈樞·大惑論》[1]541言：“衛氣不得入于陰，常留于陽。留于陽則陽氣滿，陽氣滿則陽蹺盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不瞑矣。”根據內經相關原文可知瘀血阻絡則是導致營衛失和，人不得臥的重要病機，以下分別論之。

2.1 氣虛血瘀，營衛滯澀

中焦脾胃運化水谷精微而生營衛之氣。正如《靈樞·營衛生會》[1]176所言：“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛。”因此營衛之氣的盛衰與脾胃運化功能密切相關。若脾胃運化功能不足，營衛氣血來源匱乏，則營衛之氣虛衰。氣為推動血液運行的動力，氣虛則鼓動血液運行之力不足，血停而為瘀。《靈樞·營衛生會》[1]177言：“老者之氣血衰，其肌肉枯，氣道澀，五臟之氣相摶，其營氣衰少而衛氣內伐，故晝不精，夜不暝。”老年人脾胃運化功能衰退，氣血生化不足，故血行無力，脈道艱澀，衛氣內伐而不寐。“氣道澀”即有瘀血內停之意，如《靈樞·經脈》[1]124所云：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”因此氣虛無力推動血行而生瘀血，瘀血阻滯氣機，營衛滯澀而失和，發為不寐。

2.2 氣滯血瘀，營衛阻滯

人體氣機為肝所主，若氣之升降出入異常，責之于肝失疏泄，而《素問·靈蘭秘典論篇》[2]92曰：“肝者，將軍之官，謀慮出焉。”說明人的精神情志活動也為肝臟調節。《素問·病能論篇》[2]417云：“帝曰：人有臥而有所不安者何也？岐伯曰：藏有所傷，及精有所之寄則安，故人不能懸其病也。”《針灸甲乙經》[3]“精有所之寄則安”作“情有所倚，則臥不安”。根據上下文，作“情有所倚，則臥不安”較合適。情志有所偏倚，可理解為情緒失常導致難以入睡，《靈樞·百病始生》[1]439則說：“若內傷于憂怒，則氣上逆，氣上逆則六輸不通，溫氣不行，凝血蘊里而不散。”情緒失常可導致氣機逆亂，進而促使瘀血形成。究其根本，為情緒失常致使肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，氣不行則血瘀，最終阻滯脈道，營衛阻滯，導致不寐。

2.3 瘀熱擾神，營衛留止

《素問·靈蘭秘典論篇》[2]92言：“心者，君主之官也，神明出焉。”心主宰一切思維、意識、情志活動，若心神被擾，神不守舍亦可導致不寐，如《靈樞·脹論》[1]278云：“夫心脹者，煩心短氣，臥不安。”“心脹”從何而來？《靈樞·脹論》[1]280答曰：“厥氣在下，營衛留止，寒氣逆上，真邪相攻，兩氣相搏，乃合為脹也。”因此“心脹”可理解為邪氣內擾，正邪相爭，痹阻經脈，營衛留止不行，導致臥不安。《靈樞·癰疽》[1]555道：“營衛稽留于經脈之中，則血泣而不行，不行則衛氣從之而不通，壅遏而不得行，故熱。”營衛稽留、氣機郁滯導致瘀血形成，瘀血阻滯衛氣，衛氣屬陽，郁而合瘀化熱，瘀熱內擾心神，神不內守，為此類不寐形成的根本病機。

2.4 寒凝血瘀，營衛不行

《素問·調經論篇》[2]531曰：“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣不能流，溫則消而去之。”血液喜溫而惡寒，其正常運行需要溫暖的環境，而衛氣具有溫分肉的溫煦作用，因而血液的正常運行離不開衛氣的溫煦作用。若寒邪直中經脈，或脾腎陽氣虛衰而寒自內生，衛氣溫煦不足，經脈受寒則攣縮拘急，血液受寒則凝滯不前，終致瘀血，如《素問·經絡論篇》[2]472所言：“寒多則凝泣，凝泣則青黑。”《靈樞·癰疽》[1]545亦云：“寒邪客于經絡之中則血泣，血泣則不通，不通則衛氣歸之，不得復反。”《素問·生氣通天論篇》[2]28則道：“因于寒，欲如運樞，起居如驚，神氣乃浮。”可知寒氣凝滯經脈之中，瘀血形成而阻塞脈道，衛氣不得入于陰，浮越于外，表現為人起居如有所驚，精神渙散，難以收斂，形成不寐。

2.5 痰瘀互結，營衛遲滯

痰為水飲津液凝聚不化而成，瘀為血液停滯不行而成，二者可相互化生。《靈樞·百病始生》[1]439云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散，津液濇滲，著而不去，而積皆成矣。”瘀血停滯體內，津液輸布失常，凝而為痰。《靈樞·刺節真邪》[1]487則言：“津液內溢，乃下留于睪，血道不通。”津液輸布異常，化為痰飲，也可使脈道不利，形成瘀血。《靈樞·賊風》[1]389亦曰：“此皆嘗有所傷于濕氣，藏于血脈之中，分肉之間，久留而不去，若有所墮墜，惡血在內而不去。”外感濕氣不化，也可導致痰濕阻滯經脈，形成留止之瘀血。痰飲與瘀血二者互相化生，常膠結于經脈之中，阻滯營衛正常運行，也可導致不寐發生，如《素問·水熱穴論篇》[2]515-516所道：“故水病下為胕腫大腹，上為喘呼，不得臥者，標本俱病……分為相輸俱受者，水氣之所留也。”水飲阻滯上下氣機運行，導致人不得臥，而水飲長期阻滯常伴隨瘀血內生，痰瘀互結，成為不寐之病機。

3 瘀血致不寐之治法

對于營衛失和引起的不寐，當補虛瀉實、調和陰陽、通利脈道，如《靈樞·邪客》[1]453云：“黃帝曰：善。治之奈何？伯高曰：補其不足，瀉其有余，調其虛實，以通其道而去其邪。飲以半夏湯一劑，陰陽已通，其臥立至。”此為瘀血導致不寐的治療總則，針對不同原因導致的瘀血，其活血化瘀方法各有側重，且須輔以安養神魂之法，具體如下。

3.1 益氣活血，通絡安神

氣虛血瘀，營衛滯澀所致不寐臨床癥狀特點為入睡困難與氣虛血瘀癥狀并見，如神疲乏力、少氣懶言、頭目昏沉、心悸胸悶、肢體麻木，舌質淡黯，苔薄白，脈沉細澀；故治療以益氣活血、通絡安神為法，常用補陽還五湯加減，輔以首烏藤、酸棗仁等養心安神之藥。

3.2 行氣活血，解郁安神

氣滯血瘀，營衛阻滯所致不寐患者除入睡困難，多夢易醒外，常伴肝氣郁結和血瘀表現，如胸脅脹滿、刺痛、易憂易怒、噯氣嘆息、口苦便秘，舌質黯紅或有瘀斑，苔薄白，脈弦澀；治療當以行氣活血、解郁安神為法，臨床常用柴胡疏肝散合血府逐瘀湯加減，輔以玫瑰花、合歡皮等解郁安神之品。若口渴欲飲、面紅目赤，為肝郁化火，加龍膽草、黃芩清肝瀉火。

3.3 清熱化瘀，寧心安神

瘀熱擾神，營衛留止所致不寐患者入睡困難、眠淺多夢，常伴瘀熱癥狀，如胸悶心煩、午后或夜晚發熱、盜汗乏力、口干咽燥，舌質紫黯或有瘀斑、瘀點，苔薄黃，脈澀；治療當以清熱化瘀、寧心安神為法，常用血府逐瘀湯加減，輔以牡丹皮、酒大黃等清熱逐瘀之藥。

3.4 溫陽散寒，活血通脈

寒凝血瘀，營衛不行所致不寐患者根據寒邪來源不同，分為寒客血瘀和陽虛血瘀兩類，寒客血瘀患者除入睡困難癥狀外，尚可見喜溫畏寒、肢體不溫、欲裹衣被、大便稀溏，舌質黯淡或有瘀點，苔白，脈遲澀；治療以溫陽散寒、活血通脈為法，常用當歸四逆湯加減，輔以肉桂、淫羊藿等溫陽散寒之藥[4]。陽虛血瘀患者則表現為失眠多夢，胸悶心悸，驚惕不安，氣短自汗，形寒肢冷，舌淡黯，苔白，脈沉遲無力；治療應在溫陽散寒、活血通脈基礎上輔以潛陽安神之品，常用桂枝甘草龍骨牡蠣湯合酸棗仁湯加減，輔以當歸、川芎等活血化瘀之藥。

3.5 祛痰化濕，活血化瘀

痰瘀互結，營衛遲滯所致不寐患者除難以入睡等失眠癥狀外，常有頭暈昏蒙、胸脘痞悶、惡心欲嘔、納呆痰多、大便干或大便黏膩不爽，舌質黯淡或有瘀點、瘀斑，苔白膩，脈弦滑；治療當痰瘀兼顧，祛痰化濕、活血化瘀，常用黃連溫膽湯合血府逐瘀湯加減，輔以石菖蒲、郁金化痰、活血[5-6]。

4 臨床驗案舉例

患者，女性，62歲，2018年1月26日初診。入睡困難2年。患者平素思慮繁雜，急躁易怒，2年前情緒激動后出現入睡困難，未予重視及治療；2年來，入睡困難頻繁發作，影響日常生活，為求進一步診治，來北京中醫藥大學第三附屬醫院門診就診。刻下癥見：入睡困難，五心煩熱，自汗出，周身不適，胃納可，小便可，大便時干時稀。舌質黯紅而有瘀點，苔白，脈沉弦澀。西醫診斷：失眠癥，中醫診斷：不寐，辨證為肝郁化火、瘀血阻絡；治療以疏肝解郁、行氣活血、清熱安神為法，擬柴胡疏肝散加減，具體處方：醋柴胡15 g、生黃芪10 g、川芎10 g、沒藥10 g、郁金6 g、清半夏9 g、酒黃芩10 g、葛根10 g、龍膽草6 g、夏枯草6 g、刺五加15 g、玫瑰花10 g、玳玳花10 g、合歡皮10 g、酸棗仁30 g、首烏藤30 g。共7劑，日1劑，水煎服。

2018年2月2日復診，入睡困難好轉，五心煩熱、自汗減輕，仍憂思多慮、易怒，依原方治療2周，隨訪患者示睡眠基本正常，無其他不適。

按 患者失眠多年，平素思慮繁雜導致氣機不暢，肝氣郁結，故急躁易怒，周身不適，氣郁化火，蒸迫陰津，故五心煩熱，自汗出，肝氣乘脾，脾失運化，故大便時干時稀，舌質黯紅而有瘀點、脈沉弦澀為肝郁化火，瘀血阻絡之象。肝郁氣滯，瘀血阻絡，營衛遲滯，衛不入陰，加之郁火擾神，心神不安，故而不寐。本案以疏肝解郁、行氣活血、清熱安神為法，以醋柴胡疏肝行氣，輔以生黃芪益氣固表，氣行則血行，血行則瘀化，配合川芎、沒藥、郁金活血化瘀則療效更佳；黃芩、龍膽清熱瀉火以助心神斂藏，氣機出入有道，葛根清熱而氣升，清半夏散結而氣降，則氣機升降有序，并以刺五加益氣安神，合歡皮、玳玳花、玫瑰花解郁安神，酸棗仁、首烏藤養心安神，如此則熱去神安，營衛升降出入如常而獲效。

5 小結

《黃帝內經》以營衛論睡眠與不寐，提出治療不寐方“半夏秫米湯”，至今仍然指導中醫治療不寐。內經雖無“瘀血”之名，但其相關理論奠定后世瘀血理論的基礎，并提出活血化瘀方“四烏賊骨一藘茹丸”。后世王清任繼承并發展了內經瘀血理論，指出“夜睡夢多，是血瘀”及“夜不安者，將臥則起，未坐穩又欲睡，一夜無寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀”，明確將瘀血與不寐相聯系，所創血府逐瘀湯治療頑固性失眠甚效。現代中醫名家進一步發展瘀血導致不寐理論，田金洲教授[7]認為，“瘀”致不寐，為瘀血上阻腦絡，頭面不得氣血榮養，或阻礙氣機升降，變生痰、火，相互為患，導致心神失養而不寐，所創清心棗仁安神湯治療不寐收效甚佳。王琦教授則運用辨體—辨病—辨證模式，活用血府逐瘀湯治療瘀血體質患者之不寐，頻獲奇效[8]。唐啟盛教授則指出不寐病位本于心，心神失養或心神被擾導致神志不安[9]，或肝魂不守亦可成為不寐病機，強調從神魂出發治療不寐[10]；心主血脈，肝主藏血，瘀血阻脈或瘀熱內擾均可導致營衛氣機出入失常，神魂不安[11]。因此凡用清肝瀉火、清熱化痰、交通心腎、補益心脾等傳統方法治療不寐療效不顯者，可轉變思路，從瘀血論治。人體作為一個復雜整體，不寐發生過程中的臟腑虛實、瘀熱痰濕、神魂百骸并非孤立的局部因素，而是以氣機運動為紐帶形成有律可循的整體網絡，只有將體質、臟腑、神魂、氣機有機結合，在辨別體質基礎上，通過活血化瘀方法調理臟腑、治節氣血、安撫神魂，從而暢達營衛氣機，才能提升治療不寐的臨床療效，改善不寐患者睡眠質量和生活質量，也可為中醫藥治療不寐開拓更寬廣的臨床思路。