游離股前外側分葉穿支皮瓣修復手部復雜創面的護理

馮麗娟，游興，李燕，肖靜，孫廣峰

（遵義醫科大學第二附屬醫院 燒傷整形外科，貴州 遵義 563009）

手部功能靈活且重要，生活中容易受傷，由于其解剖結構特殊，損傷常伴骨骼、肌腱等組織外露，需行皮瓣轉移修復[1]。復雜創面主要包括跨部位遠距離創面、不規則大創面、感染性創面、洞穿性創面等各種原因導致的、難以自愈、修復困難的創面[2]，臨床治療比較棘手。分葉皮瓣具有供區損傷小、根據創面形狀自由拼接、只需吻合一組血管等優點，2017年7月-2019年7月，我院應用股前外側分葉穿支皮瓣修復手部復雜創面共11例24個分葉瓣，取得良好臨床效果，現對臨床護理工作總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組手部創面11例，男7例，女4例；年齡19～57歲。致傷原因：機器絞傷7例，交通事故傷3例，燒燙傷后攣縮瘢痕松解1例。創面情況：不規則創面5例，跨部位多處創面6例（2處創面4例，3處創面2例）。損傷部位：右手7例，左手4例；手掌側缺損6例，背側缺損4例，掌背側聯合缺損1例，均伴有不同程度的肌腱、骨質或神經外露。創面缺損面積：3.5 cm×3.0 cm～5.5 cm×3.0 cm，皮瓣切取面積：4.0 cm×3.5 cm～6.0 cm×3.5 cm。

1.2 手術方法

根據手部缺損情況，逆行設計并切取股前外側穿支皮瓣，根據創面形狀及大小行分葉處理，再次觀察并評估皮瓣血運情況待移植。常規消毒清洗受區創面，解剖創面附近可供吻合的動脈及靜脈，適當修剪血管外膜，游離皮瓣動靜脈行端端或端側吻合，皮片數枚引流。供區直接縫合放置引流管。術后常規抗凝、抗炎、抗痙攣治療，皮瓣局部側燈保溫。適時拔出引流條及引流管，保持術區敷料包扎寬松、清潔、干燥，術后12～14 d拆除縫線。

1.3 護理方法

1.3.1 術前護理

術前心理干預：手部急性創傷對多數臨床患者來說打擊很大，患者通常精神壓力大，手術成敗關系到住院時間、費用及回歸社會后的勞動能力等。術前耐心、細致、積極地引導和溝通顯得尤為重要，向患者詳盡介紹手術經過，既可展示既往相近的成功病例，更增強患者手術信心，積極配合醫療及護理。

積極完善術前準備：完善的手術評估需要對重要組織器官功能進行檢查、檢驗，年齡大或有吸煙史者加做肺通氣功能檢查，系統全面地評估此次手術耐受程度，必要時請相應科室會診協助診治及評估手術耐受情況。高血壓、糖尿病患者，積極控制血糖、血壓直至手術當日。近期有咳嗽、咳痰及喘息患者，予霧化吸入祛痰平喘或針對病因積極治療。對皮瓣供區，查看皮膚有無局部破口、皮疹等，為進一步明確股前外側皮瓣血供有無變異，術前可行下肢動脈CT檢查或造影檢查，讓術者對供區局部穿支血管走行更加準確地把握。

1.3.2 術后護理

一般常規護理：游離分葉穿支皮瓣移植修復手部復雜創面術后，相對臥床、絕對制動，保持病房安靜、禁煙。予楔形墊支撐抬高患肢，減輕局部腫脹，皮瓣局部應用60 W白熾燈距離皮瓣30～40 cm持續照射保溫，防止移植皮瓣蒂部受壓。持續低流量吸氧促進新生血管建立，常規抗凝、抗感染、抗痙攣治療。維持循環穩定，保證血容量充足，動態監測、記錄生命體征變化及術區引流情況直至病情平穩。

術后觀察皮瓣血運情況：皮膚顏色正常為紅潤，轉為蒼白表示動脈缺血，轉暗紅繼而暗紫色則為靜脈回流受限表現[3]。動脈痙攣最早表現為灰白，若逐漸變為蒼白提示出現了動脈栓塞，需及時通知醫師進行相應處理；皮瓣溫度的變化是反映皮瓣血管床內血液循環的重要指標，需動態觀測，溫差大于2℃提示動脈血流不暢，突降3℃或以上提示動脈栓塞；皮瓣組織張力一般在吻合通血后飽滿而有彈性，供血不足時，觸之有塌陷感，組織張力低；靜脈回流不暢時皮紋消失，組織張力高；毛細血管充盈試驗：輕壓皮瓣后根據充盈時間的快慢來判斷血液循環情況，充盈時間正常為1～2 s，過快表示靜脈回流不好，過慢表示動脈供血不足。

以上各種判斷皮瓣血運方法和指標都需要動態觀測，綜合判斷。夜間溫度低，患者深眠狀態，肢體不易控制，皮瓣易受壓，血管危象的風險較白天增加，夜間巡視，應注意發現問題并及時處理。

術后動態觀察皮瓣區引流后周圍敷料滲濕情況，滲濕明顯時及時更換敷料，并記錄供瓣區引流球引流量。術后若無活動性出血，24～48 h拔除引流皮片；供區引流球24 h引流量少于15 mL予拔除。術后2周視傷口愈合情況拆除術區縫線。

1.4 術后并發癥的處理

⑴皮瓣血供障礙。究其原因主要有全身性和皮瓣局部性兩類，吸煙和糖尿病為最常見的全身性因素；游離皮瓣局部原因有術前皮瓣設計失誤、術中操作失誤及術后處理不當等。若術后皮瓣出現顏色潮紅、腫脹明顯時提示靜脈回流障礙，及時告知醫師，檢查蒂部是否過高、受壓及扭曲，并積極處理，同時可靜脈滴注低分子右旋糖酐500 mL，有助于防止血栓形成，密切觀察2 h若腫脹及皮瓣顏色減輕，則繼續上述處理直至皮瓣色澤恢復正常。若經上述處理后腫脹及皮瓣顏色無減輕跡象，甚至出現了張力性水皰，則應送入手術室進行血管探查術，必要時重新吻合靜脈血管[4-5]。若游離皮瓣術后出現皮瓣顏色蒼白、發涼，提示動脈血供障礙，可予熱敷、抗凝等處理，無明顯改善需行血管探查術[6]。

⑵皮瓣血腫形成。主要因為術中止血不徹底及患者有出血傾向而術前未查出導致。游離皮瓣術中皮瓣血腫形成的預防大于處理，術中要徹底止血，可行結扎或縫扎止血，女性患者避免經期手術，有出血傾向患者在術前應予以糾正，縫合時避免遺留死腔，術后放置引流[7]。術后若出現皮瓣局部腫脹明顯伴疼痛難忍甚至皮下瘀血等，應考慮血腫形成可能，及時告知醫師，可在無菌條件下拆除數針縫線仔細檢查，清除血腫、結扎出血點、放置引流并縫合傷口。

⑶皮瓣感染。出現原因主要有炎性反應重、組織抵抗力低下、存在局部感染灶、合并糖尿病或無菌術不嚴格等[8]。術后若發現皮瓣局部出現紅、腫、皮溫高等癥狀，可考慮皮瓣感染，應抽血查白細胞及中性粒細胞計數，加強局部換藥引流，配合全身抗生素應用，必要時拆除部分縫線，伴膿腫形成者應及時切開排膿。此外，術后皮瓣撕脫也偶有發生，需在護理過程中仔細而全面的觀察，凡皮瓣撕脫應立即改變患肢位置，將皮瓣置于無張力并蓋于創面處，裂口應無菌條件下再次無張力縫合。如皮瓣撕脫已無法彌補，只能更換其他方式修復創面。

⑷皮瓣供區并發癥。術后股前外側分葉穿支皮瓣供區發生傷口感染、瘢痕增生等，應加強局部換藥，為傷口恢復創造良好局部條件，瘢痕增生者可用彈力繃帶適當加壓包扎，亦可聯合應用硅酮凝膠，以減少瘢痕增生。

2 結果

術后11例共24葉皮瓣全部成活，除一葉皮瓣因局部縫線張力過大發生靜脈危象，經拆除局部縫線換藥愈合外，其余皮瓣均一期愈合并獲隨訪。隨訪時間3～21個月，平均12個月，皮瓣顏色、外形及質地良好。所有隨訪患者對修復后的手部功能及外形滿意。

3 討論

游離皮瓣的術后觀察及并發癥的有效處理對創面修復療效至關重要，及時而準確地發現問題并進行合理處理，可以減少游離分葉穿支皮瓣術后并發癥的發生，提高創面修復治療，減少患者痛苦，節省醫療資源。

股前外側分葉穿支皮瓣切取后，需根據創面大小及形狀，自由拼接覆蓋創面，分葉皮瓣穿支蒂之間不能相互纏繞或折疊，護理重點是對各分葉皮瓣顏色、皮瓣溫度、組織張力及毛細血管充盈時間進行判斷。若發現其中一瓣血運良好而另一瓣血運差甚至蒼白時，可能是因為另一瓣血管蒂部受壓或者折疊所致，而與吻合質量無太大關系。同時也不能忽視基本生命體征及血容量的觀察和評估，這要求我們醫護人員擁有扎實的基本技能、廣博的皮瓣專科知識、豐富的臨床經驗及敏銳的洞察能力，做到全面觀察，重點突出，準確判斷，綜合分析，及時告知，果斷處置。