小兒狹窄性腱鞘炎不同手術時機的選擇對愈后影響的分析

王洋，劉宏君，顧加祥

（揚州大學臨床醫學院 蘇北人民醫院 手足外科，江蘇 揚州 225009）

小兒狹窄性腱鞘炎并不多見，多數患兒在2歲左右就診，體檢見拇指屈曲畸形、指間關節伸直受限及多可觸及拇長屈肌腱上結節（Notta結節）突起[1]，但少有出現疼痛或彈響。目前專家學者的研究重點多集中于小兒狹窄性腱鞘炎治療方式的選擇上，如保守治療方式：按摩、理療、夾板等；手術治療方式：具體術式的選擇及不同手術切口的選擇。鮮有文章對手術時機的選擇對術后效果的影響進行研究，尤其對于術前患指Quinnell分級為3級或4級的患兒，保守治療時間的延長是否會影響手術治療效果（保守失敗后行手術治療）。本文回顧性分析不同手術時間節點對愈后的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨訪2012-2019年收治的狹窄性腱鞘炎患兒90例，其中失訪10例，共80例，其中男45例，女35例，年齡17～60個月。患指左側31例，右側49例。根據患兒手術時機的不同將患兒分為三組：A組29例（手術時機≤3個月，平均1.57個月）；B組20例（3～12個月，平均7.78個月）；C組31例（≥12個月，平均23.17個月）。病例納入標準：⑴小兒年齡≤5周歲；⑵單側拇指狹窄性腱鞘炎；⑶小兒患指術前Quinnell分級均為3級或4級；⑷手術治療方式均為傳統手術。

1.2 手術方法

采用傳統手術術式：在拇指掌指關節處順皮紋行1 cm切口，分離皮下組織，保護雙側神經、血管，暴露增粗肌腱及增厚的A1鞘管。切開并切除部分鞘管后拇指被動活動良好，松解肌腱后松止血帶充分止血，逐層縫合手術切口。

1.3 觀察指標及療效評價標準

評價指標：⑴Quinnell（評估結果用來區分狹窄性腱鞘炎的不同病情程度，區分手指伸直、屈曲運動情況）分為五個等級：正常；不穩定；主動活動手指可以矯正；被動活動手指可以矯正；固定的畸形[2]；⑵TAFS標準評價[3]：測量掌指關節到指間關節的總主動屈曲度：優秀＞220°，良好180°～220°，較差＜180°，以優秀、良好作為有效；⑶患側手術切口是否有瘢痕愈合；⑷健側與患側拇指捏握力差值（拇指捏握力差值通過使用JAMAR便攜式手指肌力測試評估儀測得健側與患側拇指屈曲肌力量的差值）。

1.4 統計學方法

應用SPSS 22.0軟件處理隨訪數據，統計三組術后4周的TAFS評分等級；術后6個月及1年的Quinnell分級及瘢痕愈合情況；術后6個月及1年的健側與患側拇指屈曲肌力差值。比較各組的差值，以均值±標準差（±s）表示，采用單因素方差分析SNK檢驗，P＞0.05表明差異無統計學意義。

2 結果

術后4周所有患指主被動屈曲運動均正常，TAFS標準評價中三組患指均達到優秀或良好。術后6個月Quinnell評分，患指均處于正常的分級；三組患指均無瘢痕愈合。患側拇指屈曲肌力與健側拇指屈曲肌力差值均值分別為A組（0.12±0.08）kg，B組（0.14±0.08）kg，C 組（0.12±0.09）kg；單因素方差分析SNK檢驗中P=0.71＞0.05；三組均值組間比較差異均無統計學意義，即各組拇指的屈曲肌力恢復無明顯組間差異。術后1年，Quinnell評分，三組患指也都處于正常的分級；三組患指均無瘢痕愈合。三組中患側拇指捏力與健側拇指屈曲肌力差值均值分別為 A 組（0.14±0.08）kg，B 組（0.16±0.07）kg，C組（0.12±0.09）kg。單因素方差分析SNK檢驗中P=0.43＞0.05，三組均值組間比較差異均無統計學意義，各組拇指的屈曲肌力恢復無明顯組間差異。

3 討論

小兒狹窄性腱鞘炎中以拇指最常受累。拇指的屈曲畸形是小兒拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎的常見癥狀，發病率為0.05%～0.3%[4]。其中約有25%的患兒雙側受累[5]。本研究為了排除個體拇指屈曲肌力的差異，采用患兒患側拇指捏力與健側拇指捏力差值（健側數值-患側數值，本研究對象為幼兒忽略了成人左右手因素的影響）作為分析數據，因此篩選了僅累及單側拇指的病例資料。

目前治療小兒拇指的狹窄性腱鞘炎，分為保守治療與手術治療，保守治療包括夾板、推拿、針灸等。小兒狹窄性腱鞘炎根據Quinnell分級，約96%患兒取得了滿意的療效[6]，3級以上適合采用手術治療，手術治療方式中有傳統腱鞘松解術、經皮環線切割術、針刀術等。本研究均采用傳統手術治療方式。目前對于小兒狹窄性腱鞘炎的病因尚未達成共識，可能與先天性遺傳因素或后天因素致創傷、炎癥等有關，但目前多數專家學者不再認同小兒狹窄性腱鞘炎為先天性疾病這一觀點，而認為這是一種獲得性疾病[7]。

由于小兒生長發育較快，如發現不及時或治療不及時，則拇指的正常發育可能受影響，嚴重的可造成拇指畸形及功能障礙。李雪等[8]認為手術宜早不宜遲。王吉人等[9]認為小兒拇指狹窄性腱鞘炎保守療效差，超過半年不能行有效治療，拇指指間關節長期屈曲位置固定，將導致關節囊、掌板、側副韌帶及副側副韌帶的屈曲攣縮畸形；超過1年，神經、血管、骨質的正常發育將會受到影響，所以一旦診斷應當積極手術治療。然而并沒有確切的研究資料表明手術時機的選擇對術前Quinnell分級均為3級或4級的患兒預后無影響。從本文觀察指標來看，患兒術后在Quinnell分級、瘢痕愈合、患側拇指屈曲肌力與健側拇指屈曲肌力及TAFS這些指標上無明顯統計學意義。然而本研究隨訪例數有限，患兒年齡分布集中，且都是僅累及單側拇指的屈肌腱狹窄性腱鞘炎，病例納入要求限制上可能導致本研究存在選擇偏倚。患兒由于年齡較小，在測量拇指屈曲肌力的配合上存在一定偏差。

綜上，對年齡17～60個月的患兒，術前Quinnell分級均為3級或4級的拇指屈肌腱狹窄性腱鞘炎，手術時機的選擇（發病后3個月，3～12個月內及1～3年）對預后無明顯差異。可行保守治療，不必擔心保守治療時間的延長會耽誤最佳的手術時機。