獨活寄生湯治療坐骨神經痛臨床體會

黃金，劉雄，劉永樂

（內蒙古巴彥淖爾市烏拉特前旗蒙中醫醫院，內蒙古 烏拉特前旗）

0 引言

坐骨神經痛是指在坐骨神經通路及分布區產生的陣發性或持續性疼痛，表現以臀部，大腿后側，腘窩及小腿后側放射性痛為特點一系列證候群。

中醫學對本病早有認識，古代文獻中稱為“腰腿痛”“腿股風”“坐臀風”等。根據中醫經絡辨證分型分為：足太陽經，足少陽經型。形象地描述了本病的臨床表現，認為正氣不足、閃挫、姿勢不當導致氣血瘀滯，不通則痛；感受風寒濕邪、風寒濕痹日久不愈化熱，流注足太陽、少陽經脈致經脈阻滯，氣血運行不暢而出現腰腿痛。然因病邪偏勝不同，臨證首須明辨，治法方有準繩。

1 臨床表現

以腰部或臀部、大腿后側、小腿后外側及足外側出現放射性、電擊樣、燒灼樣疼痛為主癥。通常分為根性坐骨神經痛和干性坐骨神經痛兩種，臨床上以根性坐骨神經痛多見。根性坐骨神經痛的病位在椎管內脊神經根處，常繼發于腰椎管狹窄、腰椎間盤突出癥、脊柱炎、脊柱裂（結核）等。主要表現為自腰部向一側臀部、大腿后側、小腿后外側直至足背外側放射至足跟或足尖，腰低部、脊柱部有固定而明顯的壓痛、叩痛，小腿外側、足背感覺減退，膝腱、跟腱反射減退或消失，咳嗽或打噴嚏等導致腹壓增加時疼痛加重。

干性坐骨神經痛的病變部位在椎管外沿坐骨神經分布區。常見于髓關節炎、骶骼關節炎、臀部損傷、盆腔炎及腫物、梨狀肌綜合征等疾患。腰痛不明顯，臀部以下沿坐骨神經分布區疼痛，在坐骨孔上緣、坐骨結節與大轉子之間、腘窩中央、腓骨小頭下、外踝后等處有壓痛，小腿外側足背感覺減退，跟腱反射減退或消失，腹壓增加時無影響。

2 臨床資料

2.1 一般資料

本次選取所有病例均來自針灸科門診。選取2018年12月至2020年12月治療的典型坐骨神經痛260例患者中，男113例，女性147例，年齡23~70歲，治愈97例，占37.3%，顯效150例，占57.7%，有效7例，占2.7%，無效6例，占2.3%。

2.2 診斷標準

參照1994年國家中醫藥管理局發布的中華人民共和國行業標準（中醫病癥診斷療效標準）。

（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史。

（2）常發生于青壯年。

（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。

（4）脊柱側彎，腰生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。

（5）下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮。直腿抬高或加強試驗陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。

（6）X線攝片、CT及MRI檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙可能變窄，或相鄰椎體邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

2.3 辨證治療

基本方：獨活寄生湯《千金要方》，獨活10~15 g、桑寄生15~30 g、秦艽 10~15 g、防風 10 g、細辛 3~15 g（先煎）、當歸6~12 g、白芍 9~30 g、川芎 6~12 g、生地 12~15 g、杜仲 9~15 g、牛膝9~20 g、人參6~9 g（沖服）、茯苓10~30 g、炙甘草5~10 g、肉桂3~5 g（后下）。上述用量即為湯劑常用量。

加減法如下。治療腰腿痛痹，喜暖怕冷，腰腿冷痛，游走不定，膝腿屈伸不利，遇陰雨寒冷氣候加重，或伴下肢腫脹；苔薄白或白膩，脈浮緊或沉，加制附片10~30 g（先煎），草烏5~12 g（先煎），炙甘草 10~15 g（先煎），桂枝 12~15 g，伸筋草30 g，滑石10 g；若劇痛難忍去黑附子加川烏9~15 g（先煎）；有腰部內挫傷史，腰腿刺痛，痛處拒按，按之刺痛放散，夜間痛甚，不能俯仰，轉側不利：舌紫暗或有瘀斑，脈滯澀。加青皮10 g，香附10 g，地龍10 g；腰腿隱痛，反復發作，遇勞則甚，下肢萎軟，惡風畏寒，喜揉喜按，神疲乏力，面色無華；舌淡苔少，脈沉細。加人參9 g沖服，黃芪30~100 g；關節腫比較明顯者，去生，熟地，加生苡米30 g，漢防已10 g，茯苓15~30 g；脊柱疼痛明顯，加狗脊20~30 g，地鱉蟲6~9 g，羌適6~10 g；主訴大腿外后側連及小腿外后側疼痛者，可加重牛膝 15~30 g，加地龍10 g，徐長卿15 g，穿山龍30 g，青風藤20 g，檳榔12~15 g；腰膝關節骨刺明顯者，可去伸筋草，杜仲，加骨碎補12~18 g，補骨脂10 g，乳沒各3~6 g，生龍骨15~20 g（先煎）；氣虛證不明顯者，人參可用黨參代替。腰痛明顯者，可加羌活10 g、補骨脂10 g、續斷15~30 g；足踝腫痛及腳后跟疼痛明顯者，可加重生牛膝30 g，生苡米30 g；月經先期或量過多者，可去川芎，加川斷炭20~30 g，胃脘脹滿不舒，加木香10 g，砂仁6 g。

2.4 療效標準

基本痊愈：癥狀及體征完全消失，觀察一年以上未復發者。顯效：癥狀及體征基本消失，在明顯誘因（受寒、過勞等）后感患肢酸困、微痛，半年以上未復發者。有效：癥狀及體征顯著改善，但仍有發作者。無效：癥狀及體征略有改善但仍反復發作或未見好轉者。

2.5 典型病例

王某，男，59歲，2020年10月16初診，患者 2個月前務農時閃腰出現腰部脹痛伴右臀痛，延及右下肢，右腳趾不時麻木。于2020年9月初外院行CT，報告示“L3~4，L4~5，L5~S1，椎間盤突出”，予治療（具體用藥不詳），癥狀時輕時重，近1周來，感腰脊痠痛，腿痠膝軟，從臀部沿大腿后側線向下牽引疼痛，不能行走，與氣候變化有關，神疲乏力，舌質淡紅，苔薄白，脈沉緊。辨證為肝腎虧虛，筋脈失養，寒濕外襲，以補益肝腎、散寒除濕、溫通經絡為法，方用獨活寄生湯加減。方藥：獨活 12 g，秦艽 10 g，防風 10 g，黨參 12 g，當歸 15 g，寄生 20 g，川芎 12 g，熟地 10 g，川牛膝 20 g，白芍 15 g，桂枝10 g，杜仲 15 g，細辛 5（先煎），川烏 10 g（先煎），草烏 7 g（先煎），生甘草 10 g（先煎），麻黃 8 g（先煎），滑石 10 g（包煎），砂仁 6 g，地龍 10 g，徐長卿 15 g，穿山龍 30 g，青風藤20 g，檳榔12 g。水煎服上方7副后，上方先煎藥物時間為1.5 h，余藥為正常煎法。服藥后腰腿痛癥狀減輕。10月25日復診，緊守病機，原方加川烏12 g，草烏10 g繼續予7副，諸病消失，步履自如。停內服方，再三叮囑患者堅持適度鍛煉，務必保暖，忌重體力勞動，隨訪5個月未復發。

3 體會

本方為治療坐骨神經痛的常用方劑。我在臨床上治療坐骨神經痛時，經常使用本方隨證加減，屢起沉疴，可以說差不多天天能有機會運用此方。本方照顧全面，力在治本，往往難以在短期內見效，常須久服方效。為了能見效迅速，所以我經常是以本方隨證加減，尤其在川草烏溫散宣痹之藥的應用上。川烏力緩而持久，草烏速效而不耐久，并用則效速而耐久。故根據病情用川草烏各10~30 g，配伍以生甘草10~30 g，先煎30~90 min后下余藥，其痛劇者一劑即緩；痛止大半或消失，或只感痛處微麻，此時即可停用二烏，并加滑石淡滲其毒防止逐漸蓄積為害。切記不易久服，中病即止。且川草烏均用生品。要根據病因病機的不同，加用針對性強的祛邪之品，標本兼顧，取效則較快。全方主旨是用辛溫以散之，甘溫以補之，使肝腎強，氣血足，風濕除，筋骨壯而腰膝痹痛自愈。