新型胃癌篩查評分系統在社區早期胃癌篩查中的初步應用*

朱婧菡 馬春濤 馮 璜 張德慶 陳衛昌

蘇州大學附屬第一醫院消化內科1(215006) 蘇州市相城人民醫院消化內科2

背景：胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，早期診斷可顯著降低其死亡率。2017年發布的我國專家共識推薦使用新型胃癌篩查評分系統進行胃癌風險分層。目的：初步探討新型胃癌篩查評分系統在社區無癥狀人群中對早期胃癌的篩查價值。方法：在蘇州市相城區部分社區招募自愿接受血清學檢測的社區居民，對其中符合篩選標準的無癥狀個體采用問卷調查形式采集胃癌高危因素信息，同時進行包括胃蛋白酶原(PG)Ⅰ、PGⅡ、胃泌素17(G-17)和幽門螺桿菌(Hp)IgG在內的血清學檢測。使用新型胃癌篩查評分系統進行胃癌風險分層，推薦中、高危個體行胃鏡精查。結果：共540例無癥狀個體完成研究，其中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。64例中、高危個體完成胃鏡精查，精查率為35.8%。共檢出4例(6.2%)癌前病變，包括胃低級別上皮內瘤變3例，十二指腸腺瘤1例，未檢出胃癌。結論：新型胃癌篩查評分系統有助于對無癥狀人群進行胃癌風險分層，為進一步的內鏡精查提供依據。但在胃癌低風險地區，其篩查價值有待進一步驗證。

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤，其發病率和死亡率在全球分居惡性腫瘤的第五和第三位，在我國均居第二位[1-2]，嚴重威脅居民健康，并造成巨大經濟負擔。進展期胃癌5年生存率不足30%[3]，而早期胃癌經內鏡或外科手術治療后5年生存率可達90%以上[4]。因此，提高早期胃癌的診斷率并予及時干預對降低胃癌死亡率具有重要意義。

胃鏡檢查是胃癌早期診斷的有效手段，有證據表明胃鏡篩查在亞洲國家可使胃癌死亡率降低約40%[5]，但因費用高、檢查設備和醫師缺乏、民眾接受度低等原因，現我國尚難以開展大規模內鏡篩查。目前建議根據存在的危險因素對自然人群進行風險分層，推薦高危人群進一步行內鏡精查，此種初篩+精查模式對于早期胃癌的診斷更為高效且符合國情。2017年我國國家消化系統疾病臨床醫學研究中心、中華醫學會消化內鏡學分會等組織聯合發布了《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)》[6]，該共識推薦使用根據國家消化系統疾病臨床醫學研究中心(上海)開展的一項共有全國120余家醫院參與的大數據、多中心臨床研究證據建立的新型胃癌篩查評分系統進行胃癌風險分層。本研究旨在初步探討新型胃癌篩查評分系統在社區無癥狀人群中對早期胃癌的篩查價值。

對象與方法

一、研究對象

于2019年4月—9月在蘇州市相城區黃橋三角咀、蠡口、水韻花都、北橋盛南社區招募自愿接受血清學檢測且無明顯消化道癥狀的社區居民作為研究對象。研究方案經蘇州大學附屬第一醫院醫學倫理委員會審核批準。

納入標準：年齡40～79歲，性別不限；簽署知情同意書。排除標準：①距上一次胃鏡檢查不足一年；②胃大部切除術史；③ 2周內服用質子泵抑制劑(PPI)或H2受體拮抗劑(H2RA)；④有下列一種或多種癥狀/體征：a.6個月內缺鐵性貧血，b.12個月內消化道出血(黑便、血便等)，c.6個月內體質量減輕≥4.5 kg，d.經常性腹瀉，e.吞咽困難或哽噎感，f.腹部腫塊；⑤食管癌、胃癌、結直腸癌、炎癥性腸病以及其他器官系統惡性腫瘤；⑥影像學、血清腫瘤標志物等檢查高度懷疑腫瘤可能；⑦嚴重心、肺、肝、腎功能不全；⑧嚴重精神疾患。

二、方法

1.問卷調查：所有研究對象在專業調查員指導下填寫問卷，內容包括姓名、性別、年齡、一級親屬罹患胃癌以及其他惡性腫瘤情況。

2.血清學檢測：抽取空腹靜脈血5 mL，分離血清，采用熒光免疫層析法測定胃蛋白酶原(pep-sinogen, PG)Ⅰ、PGⅡ和胃泌素17(gastrin 17, G-17)水平，相應定量測定試劑盒為必歐瀚生物技術(合肥)有限公司產品。計算PGⅠ與PGⅡ比值(PGⅠ/Ⅱ ratio, PGR)。采用幽門螺桿菌(Helicobacterpylori, Hp)抗體檢測試劑盒(膠體金法，南通伊仕生物技術股份有限公司)檢測Hp IgG。

3.胃癌風險分層：根據《中國早期胃癌篩查流程專家共識意見(草案)》推薦的新型胃癌篩查評分系統(表1)對目標人群進行胃癌風險分層：低危，0～11分；中危，12～16分；高危，≥17分[6]。

表1 新型胃癌篩查評分系統[6]

4.胃鏡檢查：根據胃癌風險分層結果，推薦中、高危個體行胃鏡精查，精查由專業內鏡醫師完成，于胃竇、胃體各取1～2 塊組織送病理檢查。

三、統計學分析

結 果

一、一般資料

共540例無癥狀個體納入篩查，完成問卷調查和血清學檢測，其中男性191例，女性349例。研究對象人口統計學資料和臨床特征見表2。

表2 研究對象人口統計學資料和臨床特征

二、血清學檢測結果

按性別分組分析血清PGs和G-17檢測結果，男性PGⅠ水平和PGR明顯高于女性，差異有統計學意義(P<0.05)，男、女性間PGⅡ和G-17水平無明顯差異(P>0.05)。按年齡段分組分析，40～49歲和50～59歲年齡組PGR均低于60～69歲年齡組，差異有統計學意義(P<0.05)。按Hp感染狀態分組分析，Hp陽性組PGⅠ、PGⅡ、G-17水平高于Hp陰性組，PGR低于Hp陰性組，差異均有統計學意義(P<0.05；表3)。

表3 按性別、年齡和Hp感染狀態分組血清PGs和G-17水平比較M(P25, P75)

三、胃癌風險分層

根據新型胃癌篩查評分系統，本組540例無癥狀個體中高危11例(2.0%)，中危168例(31.1%)，低危361例(66.9%)。按性別分組分析，男性中、高危率分別為63.4%和5.2%，女性分別為13.5%和0.3%，男性胃癌風險明顯高于女性，差異有統計學意義(P<0.05)。按年齡段分組分析，中、高危率隨年齡增長呈上升趨勢，>69歲年齡組中、高危率分別為44.4%和50.0%，胃癌風險明顯高于其他年齡組，差異有統計學意義(P<0.05；表4)。

表4 按性別和年齡分組胃癌風險比較n(%)

四、胃鏡精查和病理結果

179例中、高危個體中64例完成胃鏡精查，精查率為35.8%，其中高危和中危個體分別為54.5%(6/11)和34.5%(58/168)。

胃鏡活檢病理發現癌前病變4例，檢出率為6.2%(4/64)，包括胃低級別上皮內瘤變3例、十二指腸腺瘤1例；其他病變主要包括萎縮性胃炎24例、消化性潰瘍7例、胃息肉4例、食管炎6例，未檢出胃癌(表5)。中危組與高危組間各病變檢出率差異無統計學意義(P>0.05)。

表5 胃鏡精查活檢病理結果

討 論

早期篩查對于胃癌的預防和治療具有重大意義。得益于國家早期胃癌篩查項目，日本胃癌診斷中早期胃癌比例達到80%，韓國則接近60%，胃癌死亡率大幅降低[7-8]。日本長崎縣上五島自1996年引入內鏡篩查策略后，男、女性胃癌死亡率分別從51.9/10萬和26.6/10萬降至28.0/10萬和6.9/10萬[9]。與之相比，2018年中國胃腸腫瘤外科聯盟數據顯示，我國胃癌診斷中早期胃癌僅占19.5%[10]。因此，尋求精準識別早期胃癌的篩查方案成為亟待解決的問題。本研究應用我國早期胃癌篩查共識推薦的新型胃癌篩查評分系統，根據年齡、性別和血清Hp IgG、PGR、G-17綜合評估胃癌發生風險，在此基礎上推薦中、高危個體進一步行胃鏡精查，期望研究結果有助于共識推薦的早期胃癌篩查流程的推廣，從而更精準地篩查胃癌高危人群。

從正常胃黏膜至胃腺癌，經歷急性胃炎、慢性非萎縮性胃炎、萎縮、腸化生至低級別和高級別上皮內瘤變多個階段，Hp感染是此多階段癌變過程中的關鍵因素[11]。本研究中源自社區的無癥狀受檢者Hp陽性率為53.7%，與既往國內數據相仿[12]。一項納入8項隨機對照試驗共7 955例樣本的大型meta分析顯示，根除Hp可顯著降低胃癌發生風險(RR=0.64, 95% CI: 0.48～0.85)；但亞組分析表明，根除Hp降低胃癌風險的獲益僅在胃黏膜腸化生發生之前(非萎縮性胃炎和萎縮性胃炎階段)，如已發生腸化生，即使根除Hp亦無法獲益[13]。

血清PGs被認為是胃黏膜形態和功能的生物學標志物，低PGⅠ或低PGR是評價胃黏膜萎縮的良好指標。G-17由胃竇和十二指腸近端的G細胞分泌，主要功能是刺激胃酸分泌，血清G-17水平升高與萎縮性胃炎和胃癌風險密切相關[6,14-16]。本組無癥狀受檢者中男性血清PGⅠ、PGR顯著高于女性，Hp陽性者PGⅠ、PGⅡ、G-17較Hp陰性者顯著升高，PGR顯著降低，與國內既往研究結果相符[17]。

本組行胃鏡精查的64例中、高危個體共檢出4例(6.2%)癌前病變，包括3例胃低級別上皮內瘤變和1例十二指腸球部管狀-絨毛狀腺瘤，其他病變主要包括萎縮性胃炎、消化性潰瘍、胃息肉和食管炎，高危與中危組間各病變檢出率無明顯差異，且均未發現胃癌。研究結果表明新型胃癌篩查評分系統有利于無癥狀人群胃部疾病的早期發現，并為進一步的精準篩查和治療提供指導。

本研究由蘇州市三級醫院蘇州大學附屬第一醫院和二級醫院相城人民醫院聯合社區衛生服務中心等多部門協作完成，以社區自然人群為研究對象，因此研究結果對普通人群的胃癌篩查更具指導價值，篩查流程簡便、高效，適用于普通人群的大規模篩查。此外，依托于社區的早期胃癌篩查還具有便于對參與人群進行長期跟蹤隨訪的優勢。

本研究的不足之處主要在于初始納入的樣本量較小，以及中、高危個體接受胃鏡精查的比例過低，僅為35.8%，且未接受胃鏡檢查者至本文總結尚在定期隨訪中，未能收集、總結隨訪結果。此外，由于未推薦低危個體行胃鏡精查，故無法對新型胃癌篩查評分系統的篩查效能和成本-效益進行評價。在胃癌低風險地區，其價值仍需通過大樣本多中心臨床研究進一步驗證。后續研究擬增加社區人群的篩查樣本量并對不同胃癌風險等級人群進行長期隨訪，追蹤其血清學和胃鏡檢查結果；同時擬在消化內科門診就診人群中選取樣本，評估新型胃癌篩查評分系統在門診人群中對胃癌的篩查價值。

綜上所述，我國早期胃癌篩查共識推薦的新型胃癌篩查評分系統有助于對無癥狀人群進行胃癌風險分層，從而為進一步的內鏡精查以及后續治療提供依據。但在胃癌低風險地區如蘇州市，其篩查價值有待進一步驗證。今后應在社區人群中加強早期胃癌篩查的宣教力度、簡化篩查流程、提高篩查效率和中、高危人群的胃鏡精查率，同時進一步探索適用于胃癌中、低風險地區的胃癌篩查策略，精準識別高危人群，提高早期胃癌篩查能力。