基于數(shù)據(jù)挖掘的中醫(yī)婦科流派治療崩漏的處方用藥規(guī)律分析*

田海艷，楊益雯，詹娟曉，歐宇陽，王卓雅，趙 穎

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

崩漏是月經(jīng)周期、經(jīng)期和經(jīng)量發(fā)生嚴(yán)重失常的病證，表現(xiàn)為經(jīng)血非時暴下或淋漓不止[1]。經(jīng)血長時間、過多丟失容易繼發(fā)貧血和感染，并影響生活質(zhì)量[2]，需對該病加以重視。崩漏相當(dāng)于西醫(yī)的無排卵性異常子宮出血[3]，治療多采用激素、放置宮內(nèi)節(jié)育器和診斷性刮宮等。放置宮內(nèi)節(jié)育器和激素治療不良反應(yīng)多，且病情易反復(fù)[4]，診斷性刮宮適用于大出血經(jīng)藥物治療無效需立即止血和需進(jìn)行子宮內(nèi)膜組織學(xué)檢查者[5]。中醫(yī)藥治療在辨證論治基礎(chǔ)上進(jìn)行整體調(diào)治，對此類功能性婦科疾病的臨床療效良好[6-8]。

中醫(yī)婦科流派百花齊放[9]，其學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)是一筆寶貴財(cái)富，值得后世學(xué)者深入研究學(xué)習(xí)。本研究對各中醫(yī)婦科流派治療崩漏的臨床處方進(jìn)行挖掘，以期發(fā)現(xiàn)用藥規(guī)律，為臨床提供用藥思路。

1 資料與方法

1.1 處方來源 收集《全國中醫(yī)婦科流派名方精粹》[10]中治療崩漏的處方。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入處方類型為湯劑，排除用于崩漏的膏方。

1.3 數(shù)據(jù)提取及處理 由2人分別提取數(shù)據(jù)至Microsoft Excel 2016后進(jìn)行核對。中藥名稱的規(guī)范參照《中國藥典》[11]，如將“山萸肉”規(guī)范為“山茱萸”，“生地黃”規(guī)范為“地黃”，“旱蓮草”規(guī)范為“墨旱蓮”。個別藥典未記載的中藥保留原名，如“崗稔根”“地稔根”“牛角腮”。

1.4 數(shù)據(jù)分析方法 使用Microsoft Excel 2016進(jìn)行頻數(shù)統(tǒng)計(jì)，IBM SPSS Modeler18.0用于關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，SPSS Statistics 26.0用于聚類分析。

2 結(jié)果

2.1 納入處方情況 共收集16個中醫(yī)婦科流派的27個治崩漏處方。見表1。

表1 各中醫(yī)婦科流派治療崩漏的處方

2.2 用藥頻次統(tǒng)計(jì) 27首處方用藥110味，總頻次312次。姚氏新加當(dāng)歸補(bǔ)血湯為用藥最少的處方（7味），二甲丸為用藥最多的處方（19味）。在27首處方中出現(xiàn)≥5次的藥物有23味，前5位分別為白芍、地黃、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠。見表2。

表2 核心藥物

2.3 藥物歸經(jīng)分析 對110味藥物進(jìn)行歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)，結(jié)果以歸肝腎脾心經(jīng)為主，見圖1。

圖1 藥物歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 采用IBM SPSS Modeler 18.0的Apriori算法，設(shè)支持度為13%，置信度為90%，最大前項(xiàng)數(shù)為2。得到5條2味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則和23條3味藥關(guān)聯(lián)規(guī)則，共28條關(guān)聯(lián)規(guī)則。見表3。牡丹皮→地黃、蒲黃→當(dāng)歸和牡丹皮+白芍→地黃的支持度較高，是常用的藥物組合。

表3 中藥關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 聚類分析 設(shè)置SPSS Statistics 26.0的方法為組間聯(lián)接，測量為平方歐式距離，標(biāo)準(zhǔn)為Z得分，進(jìn)行核心藥物的系統(tǒng)聚類分析，得到聚類譜系圖，見圖2。圖中縱軸表示藥物，橫軸表示藥物間距離，通過藥物間距離可判定中藥之間的同質(zhì)性關(guān)系，距離越近表示同質(zhì)性越高[12]。提取藥物間距離小于15的藥物進(jìn)行組合，得到7個聚類，血余炭和川芎、當(dāng)歸和蒲黃、山茱萸和女貞子的同質(zhì)性較高。見表4。

圖2 聚類譜系圖

表4 核心藥物聚類組合

3 討論

中醫(yī)將崩漏的病機(jī)歸納為沖任損傷，經(jīng)血失于制約，病因概括為“虛、熱、瘀”[1]。氣虛血無所攝，熱伏血液妄行，瘀阻血不歸經(jīng)，致長時間出血和（或）過多出血。中醫(yī)治療崩漏的原則為“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，分周期和年齡調(diào)治，因人制宜，審因論治，療效頗佳[13-15]。

本研究對處方的用藥頻次進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，將出現(xiàn)≥5次的中藥作為核心藥物，共23味。這些藥物分別屬于補(bǔ)血藥（白芍、當(dāng)歸、熟地黃、阿膠）、清熱涼血藥（地黃、牡丹皮）、補(bǔ)氣藥（黨參、白術(shù)、黃芪、甘草）、收斂止血藥（仙鶴草、血余炭）、化瘀止血藥（蒲黃、三七、茜草）、平抑肝陽藥（牡蠣）、涼血止血藥（地榆）、收澀藥（山茱萸）、補(bǔ)陰藥（墨旱蓮、龜甲、女貞子）、活血化瘀藥（丹參、川芎），藥物功效主要為清熱涼血、補(bǔ)益中氣、活血化瘀、補(bǔ)血養(yǎng)陰和止血。出血期配伍止血藥以塞血流，各婦科流派使用的止血藥有收斂止血藥、化瘀止血藥、涼血止血藥，針對氣虛、血瘀、血熱不同病機(jī)靈活運(yùn)用。用藥頻次前5味的藥物中有4味補(bǔ)血藥，可見各婦科流派治療崩漏十分重視陰血。女子生理以血為用，血常傷而陰易虛，失血性疾病更加重陰血損傷。針對崩漏出血期要止血以減少陰血丟失，亦應(yīng)注重補(bǔ)血養(yǎng)陰，正如《傅青主女科》云：“止崩之藥不可獨(dú)用，必須補(bǔ)陰之中行止崩之法。”夏桂成認(rèn)為崩漏出血多時首應(yīng)止血但不惟止血，陰血虛者需滋陰止血[13]。龍江韓式婦科認(rèn)為崩漏主要病機(jī)為肝腎陰虛，出血期采用固沖止血、補(bǔ)腎滋陰的標(biāo)本同治法，同時具有塞流澄源復(fù)舊作用[16]。補(bǔ)養(yǎng)陰血是貫穿崩漏的治法，可作為澄源之法用于出血期，可作為復(fù)舊之法用于血止后。補(bǔ)養(yǎng)陰血對預(yù)防病情反復(fù)亦有重要意義。失血之后，氣隨血傷，氣虛無力攝血，陰虧虛熱內(nèi)生，灼傷血絡(luò)致血液外溢，且氣虛無力推動血行，虛熱煎灼血液，容易形成瘀血，成為新的致病因素，可成氣陰兩虛、瘀熱互結(jié)的復(fù)雜病機(jī)。因此，出血時塞流澄源，以止血為主，輔以養(yǎng)血益陰，血止后澄源復(fù)舊、調(diào)理善后，使陰血充足。白芍酸收養(yǎng)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，熟地黃補(bǔ)血填精，阿膠補(bǔ)血止血，養(yǎng)血之中亦見區(qū)別。高頻藥物主要組成四物湯類方，與《濟(jì)陰綱目》以四物湯加減治療崩漏契合[17]。

核心藥物歸經(jīng)以肝腎脾心經(jīng)為主，與夏桂成提出從“心（腦）-腎-肝-脾-子宮軸”調(diào)整崩漏的月經(jīng)周期節(jié)律相符[13]。《醫(yī)宗金鑒·婦科心法要訣》中治療崩漏處方的歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示藥物歸肝經(jīng)最多[18]，本研究藥物亦以入肝經(jīng)最多，二者結(jié)果相同。肝臟通過沖任督脈與胞宮聯(lián)系，其藏血和調(diào)氣功能與胞宮行經(jīng)直接相關(guān)。腎藏精，是天癸之源，為沖任之本，和子宮相系而主導(dǎo)月經(jīng)。脾臟生血統(tǒng)血，司固攝胞宮之職，脾健氣足血旺則經(jīng)調(diào)。心和胞宮通過胞脈相通，心氣下通于腎，二者相交，月事如常。故通過調(diào)補(bǔ)肝腎、補(bǔ)益心脾以滋血之源、安血之室，可達(dá)治療崩漏的目的[19]。

核心藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則分析結(jié)果顯示常用的藥物規(guī)則為牡丹皮→地黃、牡丹皮+白芍→地黃和蒲黃→當(dāng)歸。“陰虛陽搏謂之崩”，崩漏之疾，丟失陰血，常存在陰虛血熱的病機(jī)。《本草經(jīng)疏》云：“牡丹皮……苦寒除血熱，入血分，涼血熱之要藥也。”《本草綱目》：“《易簡方》云：……女子多血熱，宜用生地黃。”牡丹皮清血熱、治虛熱，地黃清熱涼血、養(yǎng)陰生津，二者合用清血分之熱、補(bǔ)陰津之虛，而非直折其熱，顧護(hù)女性陰血，施以清熱涼血養(yǎng)陰。白芍性微寒助牡丹皮、地黃凉血，功能養(yǎng)血斂陰助地黃補(bǔ)益陰血，牡丹皮、白芍、地黃是常用組藥。蒲黃、當(dāng)歸也是常用藥對。蒲黃化瘀止血，研究表明蒲黃能收縮子宮平滑肌，可用于治療崩漏[20]。當(dāng)歸養(yǎng)血活血，研究顯示當(dāng)歸揮發(fā)油具有雙向調(diào)節(jié)子宮平滑肌作用[21]。可見清熱涼血養(yǎng)陰、養(yǎng)血化瘀止血在崩漏的治療中較常用，用藥時刻顧及陰血。

聚類分析得到7個藥物組合，其中血余炭、川芎、三七、丹參、當(dāng)歸、蒲黃功效活血化瘀止血，用于崩漏有瘀者。地黃、牡丹皮清熱涼血養(yǎng)陰，可用于崩漏屬血熱者。白術(shù)、黃芪、黨參健脾益氣，用于氣虛型崩漏。山茱萸、女貞子、熟地黃、阿膠滋腎養(yǎng)陰兼收澀止血，可用于陰虛血熱型崩漏出血期和平時調(diào)治。地榆、茜草、仙鶴草、墨旱蓮功擅止血，適用于崩漏出血期。龜甲、甘草、牡蠣益氣滋陰固澀，多用于虛熱型崩漏。白芍養(yǎng)血斂陰，出血期和血止后均可應(yīng)用。血余炭和川芎、當(dāng)歸和蒲黃、山茱萸和女貞子之間的距離較近，表明其同質(zhì)性較高，其中血余炭和川芎、當(dāng)歸和蒲黃體現(xiàn)活血化瘀止血的治法。《普濟(jì)方·婦人諸疾門》：“崩而淋漓不斷，血瘀于內(nèi)也。”對瘀阻沖任之崩漏，當(dāng)采用活血化瘀治法，通因通用，促使子宮內(nèi)膜快速脫落，達(dá)到止血目的[22]。

綜上，本研究對各中醫(yī)婦科流派治療崩漏的處方進(jìn)行挖掘，發(fā)現(xiàn)藥物以歸肝腎脾心經(jīng)為主，各婦科流派靈活運(yùn)用止血藥，治療重視顧護(hù)陰血。本研究數(shù)據(jù)挖掘方法較局限，對用藥規(guī)律的總結(jié)并不全面，需要其他方法挖掘更多用藥規(guī)律，以為臨床提供較為全面的用藥參考。此外需要收集更多臨床處方，對本研究結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。