明清時期小兒推拿治療自閉癥的選穴規律*

王思齊，蘇一帆，何卓娟，王進進，邰先桃

（云南中醫藥大學，云南 昆明 650500）

自閉癥，又稱孤獨癥譜系障礙（autistic spectrum disorders，ASD），患兒以社交、語言障礙、行為刻板和興趣狹窄等為主要表現，該病起于嬰幼兒時期，是與語言、認知、情感、行為等多方面發育障礙密切相關的神志類疾病，主要特征為社會溝通困難、興趣狹隘、刻板行為、認知缺陷等[1-2]。據統計，ASD的患病率為29.5/10萬[3]。我國2017年ASD患兒已超一千萬人，數目龐大，目前發病率已超1%，由于ASD的長期性和復雜性，ASD中高于60%的患兒需要社會及家庭的關照，生活能力差，較少能夠正常工作，一旦患病，危害終身，給家庭乃至社會都造成很大影響[4-6]。目前我國對于ASD探索較晚，且進展相對緩慢，尚無特效藥物及治療手段，故積極探尋自閉癥防治有效策略，已成為困擾醫學界的重點和難點[7]。小兒推拿古稱小兒按摩，其歷史源遠流長，明清時期小兒推拿名家輩出，小兒推拿著作和相應的小兒推拿穴位也較之前大量增加[8]。筆者借助數據挖掘技術，對自閉癥的選穴規律進行了研究，以期為找到更為科學有效的防治策略提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源 選取明清時期（1368－1912）具有代表性的小兒推拿著作，即明·李盛春著《醫學研閱》（2009年版）；明·周于蕃著《小兒推拿秘訣》（2015年版）；明·龔居中著《新刻幼科百效全書》（2015年版）；明·熊應雄著《小兒推拿廣意》（2016年版）；清·駱如龍著《幼科推拿秘書》（2012年版）；清·張振鋆著《厘正按摩要術》（2005年版）；清·夏禹鑄著《幼科鐵鏡》（1982年版）。

1.2 方法

1.2.1 納入標準 與西醫ASD各證型（社會交流障礙型、語言交流障礙型、興趣狹窄型、智力發育落后型）的癥狀表現相符合的所有中醫癥狀描述及相關穴位。

1.2.2 研究方法 首先對所選7本明清著作進行全文閱讀，檢索出ASD的相關內容。依據SATI導入格式制作txt錄入模板，隨后將著作名、作者、ASD癥狀描述、穴位等信息錄入txt模板內。經SATI格式轉換，提取關于ASD癥狀的詞條頻次、排序等信息，應用Excel相關公式計算單個穴位出現得頻率以及支持度，應用SPSS Modeler軟件得到自閉癥穴位關聯規則表，應用SATI、UCINET、NetDraw得到自閉癥可視化中心度分析圖[9]。

2 結果

2.1 ASD相關癥狀描述 自閉癥又稱為呆病、童昏、語遲、無慧、胎弱，明清時期尚未有自閉癥這一病名[10]。明代李盛春《醫學研悅》[11]有關自閉癥的相關描述有癡迷、啞子不言、痰迷心竅等；清代夏禹鑄《幼科鐵鏡》[12]關于自閉癥的描述有癡迷；明代周于蕃《小兒推拿秘訣》[13]關于小兒自閉癥的描述有癡迷、啞子不言、痰迷心竅等癥狀；明代龔居中《新刻幼科百效全書》[14]癡迷、不開口、眼睛直視等；清朝駱如龍著《幼科推拿秘書》[15]有關自閉癥描述即失聲音、口啞不語（痰迷心竅）、口不出聲等；清代張振鋆輯《厘正按摩要術》[16]有關小兒自閉癥相關描述即喉痹；清代熊應雄輯《小兒推拿廣意》[17]有關其癥狀描述即痰迷心竅口啞不能言，口不開等。明清時期對于自閉癥的描述主要以痰迷心竅、口啞不能言、癡迷居多。

2.2 ASD病因分析 現代醫學對于自閉癥病因尚不明確，自LeoKanner醫生于1943年第一次定義“自閉癥”以來整個50～60年代，西方醫學普遍認為自閉癥是媽媽的冷漠所致[18]。近年來基于對自閉癥探索認為自閉癥與遺傳、免疫、腸道微生物、代謝、內感覺等因素具有相關性[19]。中醫對于自閉癥病因，多認為與心、脾、腎、痰邪等密切相關[20]。如《素問·金匱真言論》言：“中央色黃，入通于脾，開竅于口，藏精于脾，故病在舌本……”《保嬰撮要 語遲》[21]云“心之聲為言，小兒四五歲不能言者，由妊母卒有驚動，邪乘兒心……有稟父腎氣不足而言遲者……”以及“怪病多由痰作祟”之說。近年來，關于自閉癥病因亦有肺脾兩虛和肝失調達之說，如楊德等爽[22]從肺脾論治臨床療效明顯，程艷然等[23]從肝論治能夠有效的緩解自閉癥患兒睡眠障礙問題。

2.3 穴位選用規律

2.3.1 使用頻次分析 在29個相關處方中共使用穴位29個，方中出現總頻次為156次。據表1可以看出，在所有ASD相關中醫疾病分型所選取的穴位中，脾經、肺經、天河水、腎經、心經、內勞宮、三關、手陰陽等的穴位使用頻次、支持度較高。

表1 自閉癥相關癥狀的穴位情況

2.3.2 穴位分布 明清時期所選治療自閉癥相關穴位頻次和個數均以上肢部為多，頻次占據穴位總頻次的90.38%，個數占總個數的75.85%；其中上肢部又以掌指部居多，頻次占總頻次的55.13%，個數占總個數的44.82%。這與小兒百脈匯于兩掌理論相符[24]。如表2所示。

表2 自閉癥穴位分布情況

2.3.3 關聯規則分析 通過SPSS Modeler軟件，利用Apriori算法選取手部穴位進行關聯規則分析，設最小支持度為15%，最小置信度為80%，截取支持度較高的穴位組合，如表3、圖1所示。心經肺經支持度最高，為34.48%，這與明清時期“肺主聲，心為言”理論相符。

圖1 肝、心、脾、肺、腎關聯規則圖

表3 自閉癥穴位關聯規則分析

2.3.4 中心度分析 在治療ASD的所選穴位網絡中，發現脾經、肺經、腎經、心經、天河水、內勞宮、手陰陽等穴位中心度較高，居于ASD共現網絡圖的中心。而二人上馬、五指節、精寧等穴位中心度較低，位于ASD穴位網絡圖的外圍。如圖2所示。

圖2 自閉癥所選穴位共現網絡圖

3 討論

近年來自閉癥患兒呈最逐年增長的趨勢，但ASD發病原因及機制尚未明確，尚未有有效的治療手段，西醫對于自閉癥的治療主要以行為與教育干預為主，并配合藥物輔助[25-26]，中醫常見的治療方法有中藥、針刺、頭皮針、推拿、耳穴貼敷[27]等。鑒于西藥副作用大及ASD患兒需長期服藥，會對患兒造成一定的傷害[28]，針刺、中藥患兒多有抵觸情緒。由于ASD治療的特殊性及長期性，探索一種綠色安全、患兒接受度高的治療方案已經成為當今社會的一大趨勢。

隨著當代醫學的發展，小兒推拿以其簡便效廉、接受度高，且有利于交流治療，在ASD治療中愈加發揮著重要作用[29]。

隨著信息數據化的發展，中醫藥與電子信息的結合在當今社會越來越受到大眾的青睞，數據挖掘技術以其可從海量數據中提取可信、有效、新穎的信息在當今社會迅速發展，在小兒推拿領域前景甚廣[30-31]。明清時期清時期是小兒推拿發展的繁榮時期，此期醫家著書頗多，鑒于人力無法兼顧全面性的研究，為能清晰、直觀地觀察數據間內部聯系[32]，筆者應用SATI、UCINET、NetDraw、SPSS Modeler等數據挖掘軟件，計算選穴的頻次、中心度、關聯規則，并對穴位進行可視化的網絡中心度分析，綜合得出明清時期依據ASD癥狀所選取的穴位中，脾經、肺經、天河水、腎經、心經、內勞宮等穴位使用頻次、支持度較高，且位于網絡圖中心，手部穴位中心經與肺經關聯度最高，在臨床自閉癥治療中給我們以啟迪。

現在醫學界多認為神志病與腦關系密切，而腦與手有著密切的關系。手部是人體神經元分布最密集的地方，約有50多萬個，是人體其他部位神經元分布的10倍，也是人體最敏感的部位，且手部活動區在大腦投射區域范圍最廣[33]。兒童在7歲時腦部發育基本完成，兒童手部較成人更為敏感，故早發現、早診斷、早干預對于自閉癥患兒意義重大，因此早期對自閉癥患兒手部穴位刺激益處頗多。在臨床操作中，如李德修三字經派主要推左上肘肘以下穴位，以其取穴少，療效好頗受患兒家長青睞。手部穴位因位于四肢末梢，現代醫學多認為不如直接推胸腹部、背部等離臟腑較近的部位效果好，然而在祖國醫學中手部推拿一直在祖國醫學中占據中占據著重要地位，如《保嬰賦》：“湯劑為難，推拿較易。以其手足，聯絡臟腑。”故，在臨床操作中，手部刺激不容忽視。

明清時期醫家多認為手與五臟有著密切關系，如《針灸大成按摩經》[34]云：“運五經，動五臟之氣……”，現代醫家如石志勇等[35]從古代相術、五行特性、八卦分區、經絡循行、生物全息理論闡述五指配屬五臟理論依據。而中醫理論中認為五臟與神志之間緊密聯系，如《素問·宣明五氣篇》[36]云：“心藏神、肺藏魄、肝藏魂、脾藏意、腎藏志……”，故通過刺激手部穴位可達到調節神志疾病的作用。情志疾病一直是現代醫學的難點，患兒對治療者多有抵觸情緒，從手部入手是打開患兒心結的關鍵鑰匙，故從“手”入手可成為自閉癥患兒臨床著手的關鍵。