從心脾兩虛論治兒童抑郁癥經驗

劉盼 劉曉萍 金瑄 劉乾生 馬艷芳 梁田 楊聰

兒童期抑郁障礙是指起病于兒童期(此處指18歲之前的未成年人)，以情緒低落、愉快感或興趣喪失為主要表現的一類精神障礙，簡稱兒童抑郁癥[1]。抑郁障礙是兒童青少年發病率最高的兒童精神疾病，其病程長、復發率高,終生患病率可達11%～20%[2-3]。近年來，抑郁癥自殺率持續上升，且明顯趨向低齡化[4]，目前兒童抑郁癥的干預措施以心理治療及抗抑郁藥的應用為主，而這兩種干預措施對于認知發育尚不成熟及6歲以下患兒不適用，且服用抗抑郁藥與抑郁癥患兒自殺風險的關聯一直備受關注。中醫學雖未明確提出“抑郁癥”這一病名，但從抑郁癥的臨床表現和特征來看，與中醫古籍中的“郁證”“百合病”及“臟躁”等病癥相類似，具有悲憂善哭、心神不寧、煩躁不寐、食欲減退、精神恍惚等臨床表現。中華中醫藥學會腦病專業委員會和國家中醫藥管理局全國腦病重點?？埔钟舭Y協作組[5]將抑郁癥分為心脾兩虛、心腎不交、心膽氣虛、肝郁脾虛、肝膽濕熱及腎虛肝郁6個證型，并制定了養心健脾、滋陰清心、益氣鎮驚、疏肝健脾、清肝利膽及益腎調氣6種相應治則。臨證觀察發現，心、脾與兒童抑郁癥關系密切，運用“補益心脾”法治療兒童抑郁癥，臨床療效顯著，現總結如下。

1 立足心脾，把握病機

1.1 心與抑郁癥

《類臟》云“意志思慮之類皆神也”，而心主神明，說明人的情感、意識、思維等精神活動有賴于心神的主宰。而心主神明和主血脈兩大功能之間關系密切?！鹅`樞》篇云：“血者，神之氣也?！毖獮樯裰竦醚獎t養，若心血不足、心神失養則會出現精神渙散、思維遲鈍、注意力難以集中、夜間睡眠障礙等抑郁癥狀；心主血脈的功能又受心神的主宰和支配，心神失養，則不能正常支配心主血脈的功能，使心血進一步不足，抑郁癥狀進一步加重。心為陽中之太陽，心神以陽氣為根，只有心陽的化育及溫養功能正常，營衛血氣才得以調和使神有所養。此外，心陰、心陽相協調使脈道通利、血流運行正常而神有所藏。可見心之氣血陰陽為心神正常的物質基礎。心在志為喜，若心之氣血不足，神無所主，化喜不及，喜不勝悲，無以克悲，反被悲侮，便會出現悲憂抑郁癥狀。

1.2 脾與抑郁癥

《靈樞》云:“脾藏營，營舍意?！睜I具有化生氣血的作用，可為人的思維活動提供物質基礎，而營源于脾胃化生水谷之精華。脾胃為“后天之本”“氣血生化之源”，脾主運化，將飲食物化生為氣、血、津、液并輸送至全身，使神得以有源化生。脾主統血，通過其固攝作用使化生的氣血行于脈中滋養全身，并固攝心神。脾主升清，中焦脾胃氣機是五臟氣機之樞紐、主持人體神志活動的關鍵，若脾胃虛弱、氣機失和，無以升清降濁而致清濁不分可出現食滯、納呆、腹脹等中焦氣滯癥狀；嚴重者清氣下陷可出現泄瀉。《景岳全書》云:“凡此為病，脾氣結則為噎嗝……食不運則血氣日消，肌肉日削，精神日減，四肢不用?！逼⒃谥緸樗?，思則氣結，思慮過度也可使氣機郁滯、清氣不升而出現精神萎靡、頭暈目眩、食欲不振、全身乏困等抑郁癥狀。

1.3 心脾兩臟間關系

1.3.1 心脾生理關系 生理上，心脾兩臟經絡相通、母子相連、氣血互用?！秲冉洝吩疲骸捌⒆闾幹}……其支者，復從胃，別上隔，注心中”，“胃之大絡，名曰虛里……脈宗氣也”，可見脾通過支脈及胃之大絡與心相通。心屬火，脾屬土，根據五行生克制化規律：火生土，即心為母臟，脾為子臟，兩者母子相連?！端貑枴吩疲骸靶纳?，血生脾?！毙呐c脾兩臟在血液的生成與運行中協同為用，缺一不可。一方面，心血的生成得益于脾胃的運化傳輸及心陽的“化赤”作用，而脾的運化機能又得益于心血的滋養；另一方面，心氣的推動作用使脈道通暢、血流不息，脾氣的統攝作用保證了血行脈中，兩者共同維持著血液的運行。

1.3.2 心脾病理關系 病理上，若先天心氣不足、心陽素虛而火不暖土，或憂思抑郁等情緒損傷心神、暗耗心血，心血不足不能供養脾的運化，均可致脾運化失司而出現脘腹脹滿、食納呆滯、全身乏困等癥，此為母病及子的表現；若后天失養、飲食不節而脾氣虛損，氣血生化無源，心陽無源化赤，心血無以化生，心神無以滋養，最終出現心悸、失眠、頭暈等癥，此乃為子病及母的表現?？傊?，心脾兩臟若有一臟病變嚴重，則會母病及子或子盜母氣而致母子同病、心脾皆虛。

1.4 兒童心常有余、脾常不足的生理特點決定了兒童抑郁癥的病機特色

1.4.1 小兒的生理特點 “稚陰稚陽”為小兒的生理特點之一，從陰陽學說的角度說明了小兒體格及器官的發育尚不成熟，臟腑的各項生理功能尚不完善?！凹冴栔w”為小兒的另一生理特點，與“稚陰稚陽”兩者看似矛盾，實則是從不同層面闡明了小兒陰陽的本質，稚陰稚陽指小兒陰陽皆稚弱；而純陽是指在陰陽皆稚弱的前提下，陽稚較陰稚稍遜。由此可見，小兒還處于臟腑未壯，形氣未充，氣血未盛，神氣怯弱的狀態，心、脾兩臟的生理特點亦是如此。

1.4.2 從心常有余、脾常不足論兒童郁之病機 “心常有余”指小兒生命力旺盛，生長發育迅速。但小兒心功能尚未成熟、氣血尚未充盛；其次，腎藏精，精可化生為血以滋助心，而小兒腎常虛，精化血不足無以助心，心血不充；再者，小兒心陽雖盛但心陰不足，且心陽有余又易化熱生火而傷陰耗氣出現心之氣陰兩虛之證。故心之“有余”又為相對有余?！鹅`樞》云:“心藏神，脈舍神?！毙闹餮}而藏神，脈為神之舍，血為神之基，小兒心之氣血不足、心陰心陽不協調，因而小兒心主血脈及藏神的生理機能同樣稚嫩而未臻成熟。人類精神情志活動離不開心主神明和肝主疏泄，而心為君主之官，可統帥肝之疏泄。若小兒先天不足、心功能異常、后天失養會使心氣不足、心血不充、心陰虧虛進一步加重，致血脈不充、脈道不利、心神失養，日久可影響及肝。心肝失養，藏神和疏泄失職而心無所主、肝氣郁結可出現精神渙散、情緒抑郁、胸悶氣短、睡眠障礙等抑郁癥狀。

“脾常不足”指小兒生長發育迅速，脾胃尚不健全的運化功能與對水谷精微的大量需求上表現為相對不足，此外，小兒五臟特性中“肝常有余”，木克土，則脾更加不足。小兒生后乳食不知饑飽，飲食不辨優劣，使脾胃負擔進一步加重，脾失健運，氣機升降失常，脾不散精，水谷無以四布，則氣血生化無源、水飲內停、痰濕凝聚。氣血生化無源，人體思維活動的物質基礎匱乏，痰濁蒙蔽或痰郁化火，上擾清竅，均可出現抑郁之癥[6]。《四圣心源》云:“土弱而不能達木，則木氣郁塞”，肝隨脾升，脾失健運，脾氣不升，肝之疏泄失常，肝氣郁結，而致中州“土壅木郁”。同時脾失健運、脾不統血又可致氣血生化無源，肝血不足，不能涵養肝陽，肝陰肝陽不協調，也可致疏泄失職、肝氣不暢。肝脾兩者疏泄運化失職、藏統失司可出現精神抑郁、神疲納呆、胸悶太息等抑郁癥狀。

1.4.3 心脾兩虛，肝郁痰阻病機之形成 基于小兒心常有余之相對有余及脾常不足的生理特點，若小兒先天不足、心功能異常、后天失養、飲食不節等可致心氣不足、心血耗傷、脾氣虛損、氣血生化無源而形成心脾氣血兩虛之證，出現精神萎靡、心悸氣短、失眠多夢、食少納呆、全身乏困等抑郁癥狀。此外，在一些留守兒童、父母離異或管教嚴厲的家庭環境中，兒童往往會因心理及學習壓力大而思慮過度?！夺t門法律》云：“思動于心則脾應?！盵7]思慮過度可暗耗心血，思則氣結，中焦氣機不暢，升降失常，可見兒童思慮過度亦可致心脾兩虛之證。心脾氣血兩虛日久，脾失健運，氣機不暢致痰濕內生、痰蒙清竅，血不養肝、土不達木可致肝失疏泄、肝氣郁結而出現抑郁癥。心之氣血不足，血不養脾，會使脾失健運進一步加重；脾失健運，氣血生化無源，又會使心之氣血更加不足，兩者通過母子關系相互影響，日久惡性循環最終加重抑郁癥狀?？梢娦钠商摬坏烧T發兒童抑郁癥，也可加重兒童抑郁癥。因而認為兒童抑郁癥的病位主要在“心、脾”兩臟，其病機之本為心脾兩虛，標為肝郁痰阻。

2 抑郁癥之論治

2.1 各醫家論治抑郁癥之思路

隨著抑郁癥發病率逐年上升，各醫家對抑郁癥的認識及研究更加深入且各有特色。張學文國醫大師辨治抑郁癥從肝出發，認為抑郁癥的病機為肝氣郁結、脾虛生痰、氣血瘀滯，治療上分早中晚三期論治，但疏肝解郁貫穿始終[8]。王麗濤等[9]從心藏象理論探討抑郁癥及其各季節抑郁癥的病機特色，認為春、秋、冬季抑郁癥的發病機制分別為心藏神失常影響肝主疏泄、肺主治節和腎主藏精，主張無論哪個季節治療抑郁癥都應從心進行論治。于姚等[10]認為抑郁癥的病機為氣機郁滯、情志不暢，治療應從脾著手，此與《證治準繩》中“郁在中焦”觀點相同，且有現代研究表明，從脾論治可通過增加突觸間隙單胺類神經遞質含量、調節神經內分泌紊亂、加速能量代謝、調節腸道菌群失衡等多途徑、多靶點的方式治療抑郁癥。楊士成等[11]認為抑郁癥基本病機為氣機郁滯，而肺主一身之氣，正如《素問·至真要大論篇》所云“諸氣膹郁，皆屬于肺”，治療上應從肺論治以調暢氣機，且在葉天士《臨證指南醫案》中已有從肺論治郁證的記載。宋清雅等[12]主張從腎虛論治抑郁，發現補腎藥對古籍中未被定為郁證的其他疾病的精神情志活動及行為有明顯改善，且現代醫家從腎論之抑郁癥療效顯著。鄒偉教授[13]從病理因素“痰”來論治抑郁癥，認為抑郁癥的病理機制為痰郁閉竅，治療上以化痰為綱，辨證加減，為抑郁癥的治療提供了新的思路。此外，還有醫家從膽虛[14]及胃腸[15]入手探討恢復膽主決斷及調節胃腸功能治療抑郁癥的可行性。

2.2 兒童抑郁癥治療新思路

2.2.1 從心脾論治兒童抑郁癥 《外臺秘要》云“心氣不定，五臟不足，甚者憂愁悲傷不樂”，《內經》云“脾藏營，營舍意，脾氣虛則四肢不用，五臟不安”，因而要使五臟安定、情緒穩定應從補益心脾之氣血入手，心脾氣血充盛則心有所藏、神有所主、脾可升清降濁以維持五臟氣機升降，正如《內經》所云“氣得上下，五臟安定，血脈和利，精神乃居。”健脾補心法首見于嚴用和《濟生方》，古今各大醫家補益心脾多應用歸脾湯加減，臨床療效顯著[16]。臨床治療兒童抑郁癥緊扣小兒生理特點及病機特色，治療上以補益心脾為主，解郁化痰及心理疏導為輔，方選“養心解郁湯”，處方：西洋參、龍眼肉、合歡花、郁金、遠志、石菖蒲、白芍、柴胡、大棗，共9味藥物組成。

2.2.2 養心解郁湯之方解 方中西洋參和龍眼肉共為君藥，西洋參既可補心脾之氣，又可養心脾之陰，可用于心脾氣陰兩虛之心悸、心煩不眠、納呆食滯等癥；龍眼肉入心脾二經，可補益心脾，養血安神，兩藥共奏補益心脾之功。合歡花、郁金、遠志、石菖蒲共為臣藥，合歡花入心肝經，善于疏肝解郁，悅心安神；郁金歸心肝經，可清心解郁開竅；遠志開心氣、寧心安神，還可祛痰；石菖蒲入心經，開心竅，可醒神益智，其氣味芳香，又具化濕醒脾開胃之功，此四藥既可輔助君藥開心氣、醒脾氣，又有解郁化痰之效。白芍、柴胡共為佐藥，兩藥主入肝經，白芍可平抑肝陽、養血斂陰；柴胡可疏肝解郁以條達肝氣，合用以養肝血、疏肝氣。大棗為使藥，既可調和諸藥，又可養心血、安心神、補脾益氣。全方共奏“補益心脾，解郁化痰”之功。

3 病案舉隅

患者，女，15歲，2018年10月15日初診。因“情緒低落3月，加重伴夜休不佳1月”就診?？滔掳Y：情緒低落，沉默少言，夜間入睡困難、睡后夢繞紛紜、頻繁夜醒，偶有頭暈、胸悶氣短，全身乏困，納差，體重較前下降，月經量少色淡，大便稀溏。面色無華，舌質淡，苔白滑，邊有齒痕，脈細滑。目前，國內外兒童抑郁癥的診斷與評估均參照成人抑郁癥診斷標準，依據過偉峰等[17]制定的抑郁癥中西醫結合診療專家共識進行辨病辨證。西醫診斷：兒童抑郁癥；中醫診斷：郁證 心脾兩虛，痰濕內阻證。治則：補益心脾，利濕化痰，解郁安神。處方：西洋參另煎4 g、龍眼肉 10 g、刺五加10 g、酸棗仁15 g、遠志10 g、石菖蒲10 g、合歡皮10 g、郁金10 g、柴胡6 g、白芍10 g、薏苡仁10 g、芡實10 g、茯苓10 g、炒山楂10 g、甘草6 g、大棗 2枚，14劑，水煎服，日1劑，早晚溫服。并囑患兒少食生冷之品，注意緩解學習壓力，囑家長密切觀察患兒病情變化，并予以心理疏導。

2018年10月29日二診：患兒抑郁情緒較前稍好轉，夜間睡眠稍改善，全身乏困較前緩解，食納漸增，但仍沉默少語，偶有頭暈、胸悶氣短，大便成形。面色少華，舌淡紅，苔白滑，脈象基本同前。上方去薏苡仁、芡實、茯苓，加茯神10 g、蓮子肉10 g、紅景天10 g、川芎6 g，繼服2周。

2018年11月12日三診：患兒未再出現頭暈、胸悶氣短、全身乏困等癥，抑郁情緒不斷趨于好轉，逐漸開始與家人交流，夜間睡眠有所提高，食納尚可，大便正常。面色有光澤，舌象基本同前，脈細而有力。守原方繼服1月。

3個月后電話隨訪，患兒情緒低落及睡眠障礙已明顯好轉。

按 患兒升學不順后情志不遂，《內經》云“故悲哀憂愁則心動，心動則五臟六腑皆搖”，故情志所傷，首傷心神，心為五臟六腑之大主，《內經》云：“主明則下安，主不明則十二官危”，患兒刻下癥見“全身乏困、納差、大便稀溏”等，考慮心無所主，影響至脾。脾失健運日久則氣機不暢、水飲停聚而不思飲食，水谷攝入不足且無以布散，氣血無源化生而漸虧；加之復讀后學習任務重、壓力大而思慮過度，日久亦可耗傷心血、損傷脾氣而出現抑郁癥狀。心、脾兩臟相互影響而導致抑郁癥，故診斷為心脾兩虛、痰濕內阻型兒童抑郁癥。

氣血生化無源加之心血耗傷而致神無所養而出現情緒低落、沉默少言癥狀；血虛心無所養、神不守舍，故而夜間睡眠不佳；脾虛清陽不升、頭目清竅失養則頭暈；脾失健運生濕、生痰，痰濕阻滯則胸悶氣短；納差且消瘦乃脾胃功能俱衰，胃中元氣不足的表現；氣血不足，四肢不養故全身乏困；月經量少色淡乃氣血生化無源，太沖脈虛衰；大便稀溏為脾虛濕盛、脾氣下陷的表現；縱觀舌脈為體內氣血不足兼有痰濕的表現。

處方以養心解郁湯為基礎方，配刺五加以加強補益心脾之力；酸棗仁養心寧心安神之效；茯苓、薏苡仁、芡實以健脾利水止瀉以改善患兒大便；再加炒山楂以行氣開胃使患兒食欲漸增；全方共奏“補益心脾，利濕化痰，解郁安神”之功。二診患兒抑郁情緒及睡眠較前好轉，加茯神、蓮子肉以乘勝追擊，加強健脾寧心安神之效；患兒大便已成形，舌邊齒痕消失，去薏苡仁、芡實、茯苓，但觀舌苔白滑仍有濕象，加紅景天助西洋參、龍眼肉、刺五加益氣健脾，脾氣健運則水液布散通利則體內剩余水濕得化；加“血中氣藥”之川芎既可上行頭目，又可中開郁結助合歡皮、郁金、柴胡行氣疏肝解郁以改善患兒頭暈、胸悶氣短癥狀。

4 小結

從心脾與兒童抑郁癥的關系出發，治療上以補益心脾為主，配合解郁化痰法以及心理疏導，臨床療效顯著，為中醫治療兒童抑郁癥提供了診療思路。同時，有基礎研究發現補益心脾法為主的治療對抑郁癥神經-免疫-內分泌系統網絡多個靶點具有調節作用[18],可通過免疫調節維持輔助性T細胞Th1/Th2 的平衡狀態[19]，闡述了補益心脾法治療抑郁癥的部分作用機制，為中醫補益心脾法治療抑郁癥提供了客觀依據。抑郁癥與失眠之間關系密切，臨床上常有以失眠癥狀為主訴就診的抑郁癥患者，對于此類患者應注重抑郁癥的排除，以免誤診，此觀點與任建寧等[20]臨床發現一致。此外，在藥物的選用以及劑量大小上應注重個體化差異，兒童補益心脾藥物的選用中，考慮到人參有促進性成熟之虞，一般多選用西洋參，若以脾氣虛為主時，可用黨參代替；劑量的大小常根據兒童年齡段的不同而確定。目前，臨床上尚無6歲以下兒童可應用的抗抑郁藥物，若在未來中醫治療兒童抗抑郁癥的研究中，將中醫理論與西醫研究方法相結合，從而挖掘出中醫藥對兒童抑郁癥，特別是6歲以下兒童抑郁癥的治療機制及其兒童抑郁癥各個靶點之間的關系，將會對兒童抑郁癥的治療具有明顯的促進作用。