胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術后患者的護理對策

孫瀟楠 沙永生 孔輕輕

(天津醫科大學腫瘤醫院 國家腫瘤臨床醫學研究中心 天津市腫瘤防治重點實驗室 天津惡性腫瘤臨床研究中心，天津 300060)

胸腺瘤是一組來源于不同胸腺上皮細胞的縱隔腫瘤，總發生率約為13/1 000萬[1]，雖然其總體發病率較低，但作為胸腔縱隔最常見的腫瘤，發病率呈逐漸上升的趨勢[2]。目前臨床治療胸腺瘤最有效方法是外科手術完全性切除。傳統全胸腺切除術多采用開胸正中劈開胸骨的方式，創傷大，破壞胸廓完整性，且術后并發癥較多;電視胸腔鏡手術(Video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)雖創傷小，并發癥少，但術野受限，對側胸腺及心包脂肪的切除并不順利[3-4]。胸骨懸吊全胸腺切除術是一種新的手術方式，術中于頸部及劍突下切口，將胸骨向上抬高接近10 cm，并打開雙側及前縱隔胸膜，術后留置雙側胸腔引流管促進肺復張；此外胸腺位于前縱隔，附于心臟和大血管表面，解剖位置復雜，周圍分布多種神經及血管，一旦損傷容易出現出血、膈肌麻痹等嚴重并發癥，因此，對術后護理提出了更加嚴格的要求，需要嚴密觀察，預防為主，早期發現，對癥處理，從而降低術后并發癥，促進患者早日康復，改善患者主觀體驗。我科于2020年3-10月對11例胸腺瘤患者實施胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術，通過規范、系統的護理，康復效果較好，現報告如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組共11例患者，男5例，女6例；年齡21～67歲，平均年齡(46.55±13.58)歲；病理分型：胸腺瘤，其中A型4例，AB型3例，B1型2例，B3型2例；吸煙史5例，吸煙指數>400年支者3例，均戒煙>2周；術前合并重癥肌無力1例，冠心病1例，有咳嗽、胸悶憋氣癥狀3例；術后心律失常1例，出血1例，肺感染1例。

1.2手術方法 術中分別于鎖骨中線和右肋前線第4肋間取2個約2 cm切口作為觀察孔和副操作口，劍突下取約4 cm切口作為第一操作口，頸部小切口用作胸骨柄懸吊，劍突下切開行劍突下懸吊，將胸骨向上抬高接近10 cm。置入胸腔鏡，打開雙側及前縱隔胸膜，避開膈神經及左無名靜脈，超聲刀分離胸腺組織。胸腔內確切止血，水試驗殘端無漏氣，分別于劍突下及右側肋前線第4肋間置入胸腔引流管1根，尖端分別位于左肺及右肺頂端，關閉胸腔。

1.3結果 實施個性化的治療護理后，11例患者均康復出院，術后平均住院日為(3.18±0.98)d。

2 護理

2.1術前護理 成立包括護士長、主管醫生、責任護士、研究生護士的專業治療小組，對將要開展的術式進行討論，針對患者圍術期可能出現的情況提出問題進行討論，并將其結構化[5]；根據提出的問題查閱相關資料，以6S證據資源金字塔模型尋找最佳證據；對所獲取的證據的有效性及可行性進行討論；并與臨床經驗相結合，制定胸腔鏡輔助胸骨懸吊全胸腺切除術的預防性護理方案。

2.2呼吸道及疼痛管理 術中需打開雙側胸膜腔，左右兩側肺組織先后萎縮；術前吸煙致術后分泌物增多，若不及時排出，容易發生肺感染，繼而增加誘發重癥肌無力危象的危險。因此，除術前絕對戒煙外，術后加強呼吸功能訓練，促進肺復張，預防肺感染至關重要。術中雙懸吊拉鉤鉤尖銳利，可能刺穿胸骨，嚴重時胸骨下端斷裂[6]，加之雙側胸腔引流管持續刺激胸膜、肋間神經損傷或體位不當等均會導致術后急性疼痛明顯，而疼痛是影響術后呼吸功能訓練的最主要因素。因此如何在有效鎮痛的基礎上提高呼吸功能訓練的有效性和依從性是非常關鍵的。

根據該術式的特點，改良傳統呼吸功能訓練的時機、方法及側重點。傳統術后護理包括腹式縮唇呼吸、有效咳嗽訓練、呼吸體操等，多模式超前鎮痛采用多元化教育方式進行健康教育[7]。具體如下：(1)調整術后呼吸功能鍛煉的時機[8]，利用去乙酰半胱氨酸霧化及非甾體類抗炎藥物的血藥濃度雙峰值的原理，在應用非甾體類抗炎藥物10 min后，給予霧化吸入，20 min后進行呼吸功能鍛煉。(2)采用主動呼吸循環技術代替有效咳嗽[9]，傳統的有效咳嗽需要深吸氣后屏氣3～5 s后用力咳嗽，咳嗽時引起整個胸腔振動，對于留置2根胸引管的患者而言，疼痛會更加明顯。主動循環呼吸技術能促進分泌物由小氣道遠端向中央大氣道流動，哈氣動作能快速有效排出痰液，在痰量、肺功能、血氧飽和度方面，與胸壁高頻振動相比，無統計學差異。患者訓練后呼吸順暢，舒適度高。(3)本組中有1例患者術前合并重癥肌無力，存在一定程度的呼吸肌肌力減退，采用閾值負荷呼吸訓練器進行訓練，可有效調動呼吸肌群主動參與收縮, 增強呼吸肌疲勞耐受性, 充分擴張胸廓, 改善膈肌功能, 增大胸膜腔負壓, 降低呼吸頻率, 減少呼吸時能量消耗, 有利于術后肺復張, 提高肺泡有效通氣量, 改善通氣/血流比, 預防和降低肺部并發癥發生[10]。此組11例患者呼吸功能訓練依從性良好，有1例術前長期吸煙的患者出現肺感染，經治療護理后好轉，順利出院。

2.3管路管理 胸骨劈開胸腺瘤切除術后留置的胸引管，在胸腔內的部分為硅膠管，柔軟，胸腔內潛行路徑短，對胸膜刺激小。而胸骨懸吊全胸腺切除術后，劍突下及及右側肋前線第4肋間分別置入胸腔引流管1根，連于同一胸瓶。從劍突下入路的胸引管，尖端位于左肺頂端，潛行路徑較長，為了避免在胸腔內打折扭曲，采用PVC材質，在患者呼吸、活動時對胸膜刺激較大。因此對患者體位的變換、胸引管的有效固定、評估、觀察要求較高。

2.3.1體位 指導患者安全更換體位，增強舒適度。置管期間，患者多采取30°仰臥位，以利于引流和呼吸。在患者由平臥位轉換為坐位的過程中，胸腔引流管刺激胸膜嚴重。因此，每次在協助患者變換臥位前，給予超前鎮痛；動作要慢，以使胸腔內管道適應體位的變化；盡量減少體位變換的次數，聯合鎮痛、霧化藥物峰值，為患者制定每日活動表。以減少胸腔內引流管對胸膜的刺激，引起急性疼痛，尤其是體型偏瘦的患者。本組中有2例患者疼痛明顯，給予增加胸帶加壓固定。

2.3.2有效固定 采用高舉平臺加強固定，保證管路順暢，避免打折受壓及導管滑脫，預防壓力性損傷。加強患者拔管風險的評估，必要時應用藥物鎮靜或保護性約束。下床活動時采用可移動載胸瓶支架妥善固定胸瓶及雙側引流管，避免非計劃性拔管的發生。

2.3.3評估密閉性 引流管數量增多，增加了連接處脫落致氣胸的風險，若出現水柱波動突然消失、管口周圍皮下氣腫或患者出現突發性胸痛、胸悶、呼吸困難、刺激性咳嗽，提示引流管連接處脫落，及時處理。

2.3.4嚴密觀察 觀察引流液的顏色、性質和量，若單位小時引流量超過3 mL/kg時，警惕復張性肺水腫的發生[11]。本組11例患者均于術后3 d內拔管，無導管相關并發癥的發生。

2.4心律失常的觀察及處理 胸腺附著于心臟表面，全胸腺術中剝離對心臟刺激性極強；左側胸腔引流管自劍突下經縱隔腔、穿左縱隔胸膜，達左肺頂端，緊貼心包；胸引管置入深度約21～26 cm，可隨呼吸、活動等擺動引起疼痛；術后低血容量、缺氧致呼吸功能不全，心律失常的發生率達4.55%[12]。護理人員要密切監測生命體征，保證氧流量的充足，給予有效鎮痛，應用抗心律失常藥物并做好藥物效果的監測，本組患者中1例并發心律失常，對癥處理后，癥狀緩解。

2.5出血的觀察及處理 由于胸腺解剖位置的復雜性與特殊性，術后出血是全胸腺切除術后嚴重的并發癥之一。在手術前做好應急預案；術后重點觀察胸腺巨大腫物切除者、發生胸膜粘連及壓迫周圍血管者；對患者的生命體征、皮膚顏色、尿量及精神狀態密切觀察，做好詳細記錄；保持引流管的通暢，嚴密觀察引流液的性質與量及傷口有無滲血；一旦發生活動性出血，立即通知醫生，進行緊急處理。本組1例患者術中胸膜粘連，術后2 h發生活動性出血，協助醫生行止血及輸血治療，于術后第3天順利出院。

2.6心理護理 由于胸腺全切術手術部位離心臟較近，加之患者對胸骨懸吊這一新術式的認識不足，易產生焦慮、恐懼情緒，不利于術后恢復。作為護理人員，術后應當評估患者心理狀態，及時發放健康手冊，詳細講解疾病相關知識，同時鼓勵患者與其他病友交流成功經驗；胸腺瘤若累及無名靜脈、大血管、肺組織、心包等，手術過程中多中轉開胸，此類患者術后并發癥較多，恢復周期長，因此要從專業角度給予心理支持，增強患者順利康復的信心。

2.7重癥肌無力危象的觀察與預防 約30%～50%的胸腺瘤患者合并重癥肌無力[13]。胸腺瘤合并重癥肌無力是術后發生重癥肌無力危象的危險因素，手術創傷、對心肺的刺激、術中通氣功能障礙、術后感染、電解質紊亂等可誘發重癥肌無力危象[14]。對此類患者，術前需口服抗膽堿酯酶及固醇類藥物控制癥狀至最佳狀態，指導患者定時、定量、切勿漏服或加服。密切觀察用藥后的反應，如出現流涎、腹痛、腹瀉等癥狀，應立即通知醫生采取有效措施。術后在床旁備好氣管插管及氣管切開、呼吸機等搶救設備。嚴密觀察生命體征，特別是呼吸頻率、深度，注意觀察患者的眼瞼下垂、咀嚼無力癥狀有無改善。準確記錄24 h出入量。維持電解質平衡，及時糾正由于各種原因出現的電解質紊亂。協助患者有效咳嗽、咳痰，預防肺部感染。慎用鎮痛藥，忌用嗎啡、氯丙嗪及巴比妥類等具有呼吸抑制作用的藥物，避免抑制乙酰膽堿的產生和釋放[15]，加重重癥肌無力。密切監測重癥肌無力癥狀，若患者出現呼吸困難，口唇發紺，SpO2<90%，動脈血氣分析P(O2)<60 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，P(CO2)>50 mmHg，瞳孔變大等肌無力表現時，與肺栓塞進行鑒別，確診為重癥肌無力危象后，要及時進行氣管切開，呼吸機輔助呼吸，持續氣道濕化。本組患者術后均未出現重癥肌無力。

3 小結

手術是胸腺瘤的主要治療方式，胸腔鏡輔助下胸骨懸吊全胸腺切除術可減輕患者的手術創傷，有效縮短住院天數。但由于腫瘤位置的特殊性，且術中留置管路數量的增多，對術后護理仍是一種考驗。通過醫護合作對該術式進行分析討論，提出可能發生的問題，尋找證據，并與臨床經驗相結合，提出了改良式的呼吸功能訓練，充分利用藥物的高峰值，達到有效鎮痛與呼吸功能訓練相結合，提高了依從性；對胸引流管有效固定，關注體位變換；對并發癥實施預防性的護理策略，使患者平穩康復出院。