膝關(guān)節(jié)損傷患者自我效能感的研究現(xiàn)狀及護(hù)理干預(yù)進(jìn)展

陳曉英 任志鵬

(天津醫(yī)院創(chuàng)傷膝關(guān)節(jié)二病區(qū)，天津 300211)

膝關(guān)節(jié)作為人體負(fù)重的重要關(guān)節(jié)之一，在日常運(yùn)動(dòng)中起重要作用，極易發(fā)生損傷[1]。膝關(guān)節(jié)損傷在運(yùn)動(dòng)和娛樂中很常見，這種損傷通常會(huì)導(dǎo)致較長(zhǎng)的康復(fù)周期(6-12個(gè)月)，導(dǎo)致未來膝關(guān)節(jié)功能下降，如活動(dòng)范圍減小、力量降低以及功能障礙等[2-4]。盡管患者進(jìn)行了看似成功的康復(fù)或關(guān)節(jié)重建，但仍有部分患者無法恢復(fù)到以前的體力活動(dòng)水平[5-7]。研究[8]顯示，對(duì)疼痛采用消極應(yīng)對(duì)策略且生活質(zhì)量較低的膝關(guān)節(jié)損傷患者康復(fù)和手術(shù)治療效果均不佳。研究[9]認(rèn)為自我效能感對(duì)膝關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)損傷后的康復(fù)結(jié)果起到積極作用。筆者通過文獻(xiàn)檢索，系統(tǒng)匯總了近年來國(guó)內(nèi)外對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者自我效能感研究的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)最新的研究現(xiàn)狀及進(jìn)展。為膝關(guān)節(jié)損傷患者的護(hù)理干預(yù)及隨訪管理提供依據(jù)。

1 概念

自我效能理論是美國(guó)著名社會(huì)心理學(xué)家Albert Bandura社會(huì)認(rèn)知理論中的重要內(nèi)容[10]，自我效能感(self-efficacy)則是自我效能理論中的核心概念，是指研究對(duì)象對(duì)自身完成特定任務(wù)或行為的信心[11]。該理論自20世紀(jì)70年代被提出以來逐漸受到全球醫(yī)學(xué)界、心理學(xué)界的重視，目前以自我效能理論為基礎(chǔ)的研究遍布在教育、心理、醫(yī)學(xué)等各個(gè)領(lǐng)域，并取得了顯著成果[12-15]。目前，關(guān)于自我效能感的研究主要集中在自我效能感評(píng)價(jià)和以自我效能為基礎(chǔ)的健康干預(yù)2個(gè)方面。

2 自我效能感評(píng)價(jià)工具

2.1康復(fù)自我效能感量表(Self-efficacy for rehabilitation outcome scale,SER) 美國(guó)邁阿密大學(xué)醫(yī)學(xué)院Waldrop等[16]研究設(shè)計(jì)了康復(fù)自我效能感量表，用于評(píng)估髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者進(jìn)行康復(fù)鍛煉的自信程度。該量表采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，共12項(xiàng)條目，涉及髖膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的主要功能鍛煉內(nèi)容，量表得分范圍0～120分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對(duì)于特定康復(fù)訓(xùn)練的信心越強(qiáng)[16]。自該量表問世以來，其應(yīng)用效果得到了康復(fù)醫(yī)學(xué)界、護(hù)理學(xué)界國(guó)內(nèi)外專家的廣泛認(rèn)可，被翻譯成多種語言版本[17]。2014年，王海燕等[18]將英文版SER漢化成中文版，并在146例膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后患者中進(jìn)行驗(yàn)證研究，結(jié)果顯示中文版Cronbach′s α系數(shù)為0.92，具有較高的內(nèi)部一致性，可用于我國(guó)膝關(guān)節(jié)術(shù)后患者的康復(fù)鍛煉的自我效能感的評(píng)價(jià)。

2.2運(yùn)動(dòng)自我效能感量表(Self-efficacy for exercise scale，SEE) Resnick等[19]于2000年研究開發(fā)了英文版運(yùn)動(dòng)自我效能感量表，評(píng)價(jià)研究對(duì)象面對(duì)困難進(jìn)行長(zhǎng)期運(yùn)動(dòng)鍛煉的信心。該量表包括9項(xiàng)條目，采用Likert 11級(jí)評(píng)分法，經(jīng)過多次研究證實(shí)該量表在不同人群中具有良好的信效度[20-22]，特別是在老年人群中具有較高的內(nèi)部一致性和有效性(Cronbach′s α系數(shù)0.93)[23]。該量表所具備的理論基礎(chǔ)、臨床可行性和心理特征，使其一度成為評(píng)估北美人群運(yùn)動(dòng)信心的有價(jià)值的工具。2009年中國(guó)臺(tái)灣慈濟(jì)大學(xué)李玲玲等[24]將該量表翻譯漢化成中文版，并在中國(guó)臺(tái)灣地區(qū)192例老年人群樣本中，進(jìn)行信效度研究，結(jié)果顯示SEE的內(nèi)部一致性可以被臨床研究接受(Cronbach′s α系數(shù)0.75)，同時(shí)發(fā)現(xiàn)研究對(duì)象的健康狀況可以作為運(yùn)動(dòng)自我效能感的預(yù)測(cè)因子，運(yùn)動(dòng)自我效能可以作為身體活動(dòng)能力的預(yù)測(cè)因子。目前，中文版運(yùn)動(dòng)自我效能感量表已經(jīng)在多項(xiàng)研究中被證實(shí)具有良好的臨床推廣價(jià)值[25-26]。

2.3修訂版步態(tài)效能感量表(Modified gait efficacy scale，mGES) 為了確定個(gè)體行走行為的自我效能感，McAuley等[27]研究開發(fā)了最初版的步態(tài)效能感量表(GES)，專門用來評(píng)價(jià)個(gè)體在安全行走活動(dòng)中的信心。GES評(píng)價(jià)步行能力自信心的特異性敏感程度與Bandura理論相一致，即自我效能感值評(píng)價(jià)高度相似的情況和任務(wù)要求[28]。最初版本的步態(tài)效能感主要多數(shù)條目側(cè)重于與自動(dòng)扶梯相關(guān)的行走行為，后期研究人員發(fā)現(xiàn)自動(dòng)扶梯行走不是一項(xiàng)常見的日常活動(dòng)，因此決定用其他更常見的步行活動(dòng)來擴(kuò)大評(píng)估條件，設(shè)計(jì)了修訂版步態(tài)效能感量表(mGES)[29]。修訂版步態(tài)效能感量表涵蓋了一系列困難的步行任務(wù)，同時(shí)保持了將自我效能原則評(píng)價(jià)總體步行能力所需的特異性。研究結(jié)果顯示，修訂版步態(tài)效能感量表具有良好的內(nèi)部一致性(Cronbach′s α系數(shù)0.94)，是一個(gè)有效、可靠的評(píng)價(jià)工具。2018年，mGES被翻譯成德文版，并在140例老年人群中進(jìn)行測(cè)試，結(jié)果顯示德文版mGES內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)高達(dá)0.958，具有可靠的應(yīng)用價(jià)值[30]。目前，mGES已經(jīng)被漢化成中文版并在骨科術(shù)后1年以上患者中進(jìn)行信效度驗(yàn)證，結(jié)果顯示中文版mGES的內(nèi)部一致性Cronbach′s α系數(shù)0.928，重測(cè)信度Kappa系數(shù)0.680，具有臨床研究?jī)r(jià)值[31]。

2.4膝關(guān)節(jié)自我效能感量表(Knee self-efficacy scale，K-SES) Thomee等[32]在2006年以評(píng)估膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者自我效能感為目的設(shè)計(jì)了膝關(guān)節(jié)自我效能感量表(K-SES)，原量表共有22項(xiàng)條目，具有良好的信效度(組內(nèi)相關(guān)系數(shù)0.75)。后期研究人員對(duì)該量表進(jìn)行簡(jiǎn)化，簡(jiǎn)化后的K-SES包括18條項(xiàng)目，組內(nèi)相關(guān)系數(shù)(ICC)為0.92，可有效評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)損傷患者的自我效能感[33]，被廣泛用于臨床實(shí)踐研究[34]。同時(shí)，加拿大英屬哥倫比亞大學(xué)研究人員最新證實(shí)，K-SES可以準(zhǔn)確評(píng)價(jià)膝關(guān)節(jié)發(fā)生運(yùn)動(dòng)損傷5年以上患者的特異性自我效能感水平，因此該量表是一個(gè)有效的長(zhǎng)期隨訪評(píng)價(jià)工具[35]。

3 自我效能感評(píng)價(jià)工具的臨床應(yīng)用

3.1自我效能感評(píng)估 Thomee等[36]最早意識(shí)到自我效能感在膝關(guān)節(jié)損傷患者中進(jìn)行康復(fù)自我管理的意義，通過大量實(shí)踐證實(shí)高水平自我效能感的膝關(guān)節(jié)韌帶損傷患者往往能在后期獲得更好的康復(fù)效果。斯德哥爾摩運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)研究中心研究人員最新的臨床研究[37]證實(shí)，擁有高水平自我效能感的患者在前交叉韌帶重建術(shù)后12個(gè)月可以獲得更好的腿部力量和對(duì)稱性跳躍能力。

3.2自我效能干預(yù)措施 Bandura社會(huì)認(rèn)知理論中，曾明確提出自我效能感干預(yù)的4個(gè)主要途徑：(1)直接經(jīng)驗(yàn)：通過研究對(duì)象的直接體會(huì)，提高特定的自我效能感。(2)生理心理反應(yīng)：刺激患者的生理心理反應(yīng)，改善研究對(duì)象的機(jī)體狀態(tài)。(3)口頭勸說：通過言語說服指導(dǎo)，采取激勵(lì)措施，激發(fā)研究對(duì)象潛能，提高自我效能感水平。(4)間接經(jīng)驗(yàn)：即替代性經(jīng)驗(yàn)，請(qǐng)治療康復(fù)效果良好的患者與研究對(duì)象進(jìn)行交流，為研究對(duì)象樹立榜樣，重建信心和自我效能感[10-11]。近年來，隨著臨床研究的不斷深入，大量研究人員發(fā)現(xiàn)自我管理和延續(xù)護(hù)理是提高自我效能感的重要途徑[38-39]。

3.2.1自我管理 以自我效能理論為基礎(chǔ)設(shè)計(jì)的自我管理方案已經(jīng)被多項(xiàng)研究證實(shí)是提高患者治療康復(fù)效果的有效手段之一[40-42]，該措施被廣泛應(yīng)用于臨床疾病健康管理實(shí)踐，特別是慢性疾病自我管理，如類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、高血壓等。同時(shí)，隨著研究的深入，自我管理內(nèi)容越來越細(xì)化，針對(duì)性更強(qiáng)，如康復(fù)自我管理、疼痛自我管理、運(yùn)動(dòng)自我管理等[43-45]。但是，大量研究結(jié)果證實(shí)，自我管理對(duì)特定自我效能感的干預(yù)效果受社會(huì)環(huán)境、研究對(duì)象文化水平等多種因素影響，短期研究結(jié)果顯示自我管理可以有效提高研究對(duì)象的自我效能感，但長(zhǎng)期結(jié)果顯示自我管理干預(yù)效果不顯著[46-47]。

3.2.2遠(yuǎn)程護(hù)理 隨著科技的發(fā)展，全球進(jìn)入互聯(lián)網(wǎng)時(shí)代，改變了人類原有的生活節(jié)奏和生活方式。在此背景下，遠(yuǎn)程互聯(lián)網(wǎng)健康教育在衛(wèi)生保健體系中應(yīng)運(yùn)而生，研究證實(shí)以文獻(xiàn)支持系統(tǒng)為依據(jù)的互聯(lián)網(wǎng)教育可以作為慢性病患者自我管理教育，提高社會(huì)支持體系的重要途徑，其干預(yù)效果明顯優(yōu)于團(tuán)體教育和傳統(tǒng)疾病自我管理[48]。然而，研究人員發(fā)現(xiàn)，互聯(lián)網(wǎng)遠(yuǎn)程護(hù)理干預(yù)存在一定的局限性：(1)干預(yù)效果受患者文化程度的影響。(2)研究無法監(jiān)督患者的行為。(3)患者的學(xué)習(xí)能力影響護(hù)理結(jié)果[49]。

4 小結(jié)

自我效能感對(duì)慢性疾病患者(如高血壓、糖尿病)的癥狀管理、 機(jī)體功能及生活質(zhì)量等方面的積極作用已得到國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者的廣泛認(rèn)可， 但是自我效能感在創(chuàng)傷骨科急性損傷(如膝關(guān)節(jié)損傷)領(lǐng)域的實(shí)踐，還尚未得到眾多學(xué)者的重視。目前，我國(guó)針對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷患者自我效能的臨床研究基本處于空白階段，僅少量研究[50-51]涉及到康復(fù)自我效能感、運(yùn)動(dòng)自我效能感。具有針對(duì)性且適合中國(guó)人群的自我效能感測(cè)評(píng)工具也有待研究。

此外，自我效能干預(yù)方案的內(nèi)容需要充分考慮膝關(guān)節(jié)損傷患者的人口學(xué)特點(diǎn)、文化背景、環(huán)境、干預(yù)時(shí)間等因素，采取有效的干預(yù)措施并合理實(shí)施，才能達(dá)到提高治療效果、促進(jìn)患者康復(fù)的目的。