從脾胃論治神經性耳鳴

王俁楠 張國駿 王東強

神經性耳鳴又稱感音神經性耳鳴，是指患者在沒有任何外界干擾的條件下耳內單側或者雙側產生聲音[1]，強調主觀感受，自覺耳內有蟬鳴聲、嗡嗡聲、嘶嘶聲等單調或混雜的響聲[2]，患者可感到焦慮、抑郁、甚至生活發生極度改變對生活質量造成影響[3]，現代醫學認為神經性耳鳴的發生可由聽中樞及耳蝸病變及神經傳導路徑病變引起[4]，臨床常用的治療方法主要有營養神經、改善微循環、擴張血管及應用糖皮質激素等[5]。

根據其主要的臨床表現，可將其歸屬于中醫“耳鳴”范疇，在《黃帝內經》中就有對于耳鳴病因病機的相關論述，如《素問·脈解篇》中：“所謂耳鳴者，陽氣萬物盛上而躍，故耳鳴也”，且五臟功能失調可導致耳鳴[5]，經研究發現[6]，現代醫家對耳鳴的治療角度各有不同，包括從肺、心、肝膽、脾胃、腎等論治；還有以兩臟腑為重點進行論治，如從肝腎論治[7]、從心腎論治[8]、從肝脾論治[9]等等。其中張永臣教授[10]承襲李東垣“內傷脾胃，百病由生”的思想，以健脾和胃、補腎益氣為治則，臨床多運用補中益氣湯、調中益氣湯等隨證加減；顏乾麟教授[11]注重從“中氣不足，九竅不通”論述耳鳴病機，善以益氣升陽為治療之法，以益氣升陽、調補脾胃為主；陳以國教授[12]以健脾升清為治則，重視脾胃的升清降濁，以益氣聰明湯為主方隨證化裁；正所謂“實則補之、虛者瀉之”，對于脾胃而言往往以虛證為主，治療時多以益氣升提為首，益氣為重，而在《素問·刺禁論篇》中：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”表明臟腑氣機的運動需依靠脾胃的樞紐作用，升降調達則是關鍵，“升者陽也，降者陰也”，升降平衡、陰陽則和，治療時要升降并施，以升降為首，加之升降相因更為順應脾胃的生理特性[13]，故使其作為調和脾胃的基礎，在此之上靈活運用。

1 以脾胃為主，從氣血、痰濁、肝郁、腎虛分析本病

神經性耳鳴的部位雖在耳，但主要責之于脾胃，由于現代人飲食不節、憂思過度、工作壓力、起居不節或素體正氣不足等，易損傷脾胃功能，使脾胃運化失司、氣機升降失調，進而使氣血津液等生化無源、代謝失常，還可使其它臟腑功能失調，出現虛、實不同，或虛實夾雜等證候類型，使各臟腑之間相互影響。

1.1 脾胃虛弱，生化無源

耳功能的正常運作依靠氣血津液的濡養，而氣血津液的生化都有賴于脾胃運化的精微，脾胃健運，氣血生化有源，故稱脾胃為“氣血生化之源。”脾胃運化失常，升降失調，可導致氣血匱乏，正如《脾胃論》中：“胃氣一虛，耳目口鼻俱為之病。”還可導致升清作用為之減弱，使脾胃中氣下陷，精微物質不得上承于耳竅，耳竅失于濡養，不榮而鳴，《黃帝內經》曰：“耳者，宗脈之所聚也，故胃中空則宗脈虛，虛則下溜，脈有所竭者，故耳鳴”。

1.2 痰濁內蘊，上擾清竅

正所謂“百病皆由痰生”，它是一種致病廣泛的病理產物，痰濁也可導致耳鳴的產生，還可以成為加重其病情的主要因素，在《景岳全書》中：“五臟之病，雖俱能生痰，然無不由乎脾生。”脾胃位居中焦，是水液代謝和氣機升降之樞紐，若脾虛則水液難以運化、氣機升降失常，可日久煉津成痰，導致痰濁內蘊，上蒙清竅，清陽不升，濁陰不降，瘀阻耳絡發為耳鳴。如《素問·至真要大論篇》：“歲太陰在泉，草乃早榮，濕淫所勝……耳聾渾渾焞焞。”

1.3 脾壅肝郁，氣機失調

肝主疏泄，調暢全身氣機運行，而肝氣的調達與脾胃有著密切的關系，在《名醫方論》中有 “肝為木氣，全賴土以滋培，水以灌溉。若中氣虛，則九地不升，而木因之郁”。由此可知肝木需要脾土提供水谷精微的滋潤和濡養，以及脾胃氣機的正常運行才能保持升發條達之性及正常的疏泄功能。若脾胃功能受損，使肝氣無法正常疏泄，導致脾壅肝郁，正如《四圣心源·勞傷解》中：“脾生則肝腎亦升，故水木不郁”。脾胃失和，肝氣郁滯，氣機失調，使耳竅不通而鳴，《素問·六元正氣大論篇》：“木郁之發，太虛埃昏……食飲不下，甚則耳鳴眩轉”。若肝氣久郁，郁而化熱，導致肝火上炎，循經上擾，也可發為耳鳴，《雜病源流犀燭》中：“肝膽火盛， 耳內蟬鳴，漸致耳聾”。

1.4 脾虛及腎，清竅失養

腎主骨，生髓，其竅于耳，腎精充足，耳竅得充，則可聞五音，如《靈樞·脈度》中：“腎氣通于耳，腎和則耳能聞五音矣”。脾腎互為先后天之本，兩者相互化生滋養，脾胃運化失常，無力運化產生精微物質，脾胃氣機升降失調，影響精微物質的正常輸布，導致精微物質無法下滋腎精，使腎精無法得以充養，腎精虧虛，耳竅失養發為耳鳴，《靈樞·海論》：“髓海不足，則腦轉耳鳴”。正所謂“久病及腎”，耳鳴日久也可使腎精受損，可相互作用。

2 從調和脾胃論治神經性耳鳴

無論是氣血生化無源、痰濁上擾清竅、肝木壅滯氣機失調、腎精失充等都與脾胃的功能有密切的聯系，其中脾胃運化失常、升降失調是引發耳鳴的主要病機，治療當以調和脾胃為主，主要體現在以下幾方面：

2.1 益氣健脾，升降為先

在《臨證指南醫案》中：“脾宜升則健，胃宜降則和”，脾升胃降是其主要的生理特性，因此對于脾胃運化功能的恢復，當以升降為先，使脾胃氣機調達，在此基礎上益氣健脾，方能事半功倍。在益氣健脾中常選用黃芪、黨參補益脾氣，而這兩者當中首選黃芪，《本草求真》中稱其為“補氣諸藥之最”；若出現脾胃虧虛較重者，防止患者虛不受補，虛火上浮，多用黃精替代黃芪，以達到陰中求陽。

2.2 溫脾祛痰，佐以風藥

對于痰濕的論治醫圣仲景早已提出明確治療：“病痰飲者，當以溫藥和之。”故在治療時多選用溫性藥物，以復中焦運化之職。選用苓桂術甘湯中的白術、茯苓，配合白豆蔻、蒼術等溫健脾胃、運化痰濕；稍有濕瘀化熱之時可選用薏苡仁、瞿麥等清熱兼以祛濕，在溫脾祛除痰濕時必選石菖蒲化痰通竅，其性辛溫芳香，在《神農本草經》中論述其具有“通九竅，明耳目，出聲音”之功用，既能開胃寬中，又可化濕豁痰，通竅明耳，為不可或缺之品。同時要重視風性藥物的運用，風藥多辛，味薄氣輕，其性清揚，具有通暢氣機，可發揮“氣行則痰消”的增效作用，還可上達巔頂，能載藥上行，以助藥力通達耳竅[14]。故選用白芷、辛夷、蒼耳等風性之藥加以佐助。

2.3 醒脾疏肝，兼以行血

脾胃既養肝木，又調肝氣運轉，而肝木疏土，又可助其運化，故肝脾調和，氣機得以調達。在治療時以柴胡、白芍、香附為主，配以陳皮、玫瑰花等醒脾疏肝，其中柴胡、白芍的配伍，取《傷寒論》四逆散中的兩者配伍的意義，柴胡擅疏達走竄，為疏肝解郁之佳品，白芍養血柔肝兼以平肝，兩者相互配合為疏肝最佳配伍。陳皮，味辛苦溫，為肝、脾二經氣分藥，具有理氣和中醒脾之效。《本草纂要》云：“陳橘皮……入太陰經，理氣之藥也。可以開郁行痰，健運腸胃，暢麗臟腑，為脾經之圣藥”；若出現肝火上炎時，在此基礎上加以夏枯草、梔子、龍膽草等清瀉肝火，在使用藥性以苦、寒居多的清熱瀉火之藥時，要注意顧護脾胃，不可用量過猛，避免脾胃功能的損傷，使肝氣得疏，肝火得清，耳竅得通。肝氣還具有疏通、暢達全身氣機，促進血液運行的作用，正所謂“氣為血之帥”氣行則血行，氣滯則血瘀，因此在醒脾疏肝的同時，也要兼顧血液的運行，當佐以川芎、當歸、雞血藤等調氣行血。

2.4 調脾益腎，滋陰為主

脾主運化，為后天之本；腎主藏精，為先天之本。先天之本與后天之根相互資生，相互影響，而腎所藏先天之精的充養主要依賴脾運化的水谷精微不斷充養和培育，用半夏瀉心湯加減合以熟地黃、杜仲、川斷、懷牛膝等，使脾胃功能恢復，氣機調達，有助于腎精上承于耳，脾腎同調，而補腎益精之藥中的熟地黃，在臨床應用中應注意，其氣甘溫而味厚，質膩柔潤，不僅滋陰養血，且能生精補腎，為益精填髓之要藥，但由于其過于滋補，在脾胃較為虛弱之時，用量宜少，徐徐圖之，可隨脾胃功能逐步恢復，逐漸增加其用量，防止其阻礙脾胃功能的恢復，以使脾胃健運，腎精得充，經絡得通，耳竅得榮。

3 治療特色及要點

3.1 脾升胃降，辛苦并施

從調和脾胃論治神經性耳鳴，尤為注重脾胃的氣機升降功能，脾胃氣機升降相因，方能維持正常的氣機升降運動，從而保證耳竅生理活動正常。如《素問·陰陽應象大論篇》中“清陽出上竅，濁陰出下竅；清陽發腠理，濁陰走五臟；清陽實四肢，濁陰歸六腑。”因此對于脾胃重新恢復升降平衡的狀態尤為重要，根據脾胃的特性，運用“辛開苦降”作為調和脾胃的基本治療之法，其法具有一辛一苦、一升一降，相反相成的配伍特點，以味薄之辛味藥升而生，以味厚之苦味藥沉而降，辛苦并用，使升散中寓有降瀉，降瀉中寓有升散，即可調節氣機的運行，又可作用于脾胃[15]，而對于其最早應用的典范是醫圣張仲景，開創了辛開苦降臨床應用的先河[16]，此法從仲景，選用《傷寒論》中其法的代表方，半夏瀉心湯作為調和脾胃的底方，貫穿治療始終，方中半夏與干姜，辛散以升；黃連與黃芩苦寒以降,辛開苦降，使氣機通達調暢[17]。在臨床運用時要遵循中醫辨證論治的原則，根據寒熱虛實的不同，藥物用量也要酌情加減，不可拘泥于原方。

3.2 平衡用藥，靈活組方

神經性耳鳴易受多種因素的影響，因此在治療的過程中要根據病人體質、癥狀、兼證等方面靈活組方，但靈活之中也要遵循一定的原則—“平衡觀用藥”，所謂平衡用藥觀，是指在臨床遣方用藥中運用陰陽屬性相反的藥物靈活配伍，以期全方陰陽平衡，從而達到增效、減毒目的。主要有寒熱平衡、升降平衡、收散平衡、消補平衡、潤燥平衡5個方面[18]，在調和脾胃的過程當中根據“平衡觀”的原則，在補脾益氣之時單用或過用補益之藥，會出現脾胃功能剛有所恢復，但因氣機運行不及，可導致脾胃“虛不受補”的情況，反之則會影響脾胃功能的恢復，因此補氣藥要與理氣藥相互配合，健脾祛濕的過程中為防止祛濕不傷陰，常在祛濕之時佐以滋陰藥物等等，既補已虧之陰液，又防止單純使用祛濕利水之品而傷及正常津液，在組方過程中靈活配伍藥物，使全方保持平衡。

3.3 日常調護，按摩為輔

在治療的過程中要注意患者飲食的調護和情志的調節，宜少食辛辣肥甘之物，切勿貪涼飲冷，注意飲食營養，合理搭配；放松心情，減少焦慮，適當轉移注意力，使其保持一種相對穩定的狀態，盡量減少患者因情志問題導致耳鳴出現加重的情況。患者還可對耳部的周圍進行適當按摩，耳部經絡匯集眾多，正如《靈樞·邪氣臟腑病形》中：“十二經脈，三百六十五絡，其血氣皆上于面而走空竅……其別氣走于耳而為聽。”患者可在耳前、耳后進行揉搓，從下往上，循環往復，不可過力，用力和緩，以耳部適當發熱為度，時間不宜過長，適當按摩，疏通耳部經絡，對于耳鳴可起到輔助治療的作用。

4 驗案隅舉

患者，女，38歲，三月前自述無明顯誘因出現左耳耳鳴，自覺無礙，后日漸頻繁，變為雙側，耳內聲如蟬鳴，間歇性發作，西醫診斷為神經性耳鳴。經治療后有所緩解(具體治療過程不詳)，但耳鳴仍舊存，故想尋求中醫進一步診治，于2019年6月19日初診，主訴：雙側耳鳴三月余。刻下：雙側耳鳴，偶有單側，耳鳴或如蟬鳴，或如其他雜音，具體形容不清，發作無明顯規律，常間斷發作，頭部不適，自覺頭沉，情緒稍有不暢，偶胃脹、反酸，偶腰酸，飲食尚可，睡眠尚可，月經正常，大便每日一行，不成形，質黏，舌淡紅，苔白膩，舌下稍有瘀滯，脈弦滑。既往史：慢性淺表性胃炎。中醫診斷為：耳鳴(痰濕內蘊證)處方如下：半夏10 g、黃芩10 g、黃連6 g、干姜6 g、萹蓄10 g、石菖蒲10 g、白豆蔻5 g、蒼術10 g、茯苓20 g、川芎10 g、蔓荊子10 g、雞血藤20 g、白芷10 g、辛夷花包煎12 g、炒蒼耳子10 g、川斷10 g、煅瓦楞25 g、陳皮5 g、玫瑰花6 g、藁本12 g，共7劑，水煎服，囑患者放松心情，避免辛辣飲食，放松心情，對于耳部進行按摩，疏通耳部經絡。

二診：2019年6月26日，雙耳耳鳴減輕，胃嘈雜減輕，情緒改善，頭部、沉重感有所減輕，腰酸偶作，胃脹稍作，大便日一行，質黏稍改善、漸成形，舌淡紅、苔白膩稍改善。

三診：2019年7月10日，雙耳耳鳴改善，胃脹改善，胃中嘈雜感改善，頭部不適未發作，大便日1行，質常，轉成形。舌淡紅、舌苔改善，苔薄白膩。

四診：2019年7月24日，以單側耳鳴為主，偶爾發作，前后共治療五個月，此期間囑患者注重飲食，放松心情，堅持對耳部按摩。后期電話隨訪耳鳴未做。

按 本案患者常年忙于工作，平素奔波較多，易于思慮，而脾在志為思，思傷脾，因此思慮過度可致脾胃功能受損，且患者伴有明顯頭部沉重之感，正是濕濁內蘊，清陽不升所致，如《素問·生氣通論篇》中：“因于濕，首如裹。”濕濁易阻遏氣機，故出現胃脹，反酸等表現，加之苔白膩、脈弦滑、大便黏膩等均為脾胃失調，痰濕內蘊之征，患者雖有腰酸腎精不足的臨床表現，但仍以脾胃為主，結合《素問·通評虛實論篇》中：“頭痛耳鳴，九竅不利，腸胃之所生也”。判斷其耳鳴的主要病機在于脾胃，脾胃功能受損，水濕運化失司，使痰濁內蘊，濁氣上升，乃作耳鳴，故辨證為痰濕內蘊證，治療以半夏瀉心湯為底方，辛開苦降調整脾胃的氣機升降，配合茯苓、白豆蔻、蒼術、溫陽健脾以祛濕，為使祛濕不傷陰以萹蓄平衡，加石菖蒲化痰開竅，佐以白芷、蒼耳子、辛夷花等通達耳竅，患者頭部不適以川芎、藁本、蔓荊子等清利頭目，因耳鳴日久導致情緒稍有不暢，以陳皮、玫瑰花疏肝行氣，雞血藤活血通絡，以求氣血同調，腰部不適佐以川斷，煅瓦楞中和胃酸，全方以調達脾胃氣機升降為中心，平衡配伍，使脾胃調和，痰濕得運，耳鳴則消。

5 小結

對于神經性耳鳴的治療，從脾胃入手，以恢復其升降功能為治療核心，調達升降居于首位，臨床運用《傷寒論》中辛開苦降之法調節脾胃的氣機升降，助其恢復升降平衡的狀態，是貫穿始終的基本治療之法。升降調達，脾胃調和，臟腑之間的功能恢復平衡，耳鳴自愈。在治療過程中所運用的“平衡用藥觀”是天津中醫藥大學知名教授張國駿老師所提出的觀點，通過對醫圣仲景《傷寒論》中所傳遞的臨床思維進行研究總結所得，在遣方用藥的過程當中，遵循“平衡用藥觀”的原則與辛開苦降之法相互配合，雙管齊下調和脾胃，遵循中醫的整體觀念，對患者的飲食方面加以調護、情志方面加以調節，從根源上健護脾胃增強自身的抗邪能力，為神經性耳鳴的治療以及后期的恢復提供有力保障。