從《傷寒論》陽明蓄血喜忘談血管性癡呆的中醫(yī)治療

丁鑫 錢占紅

血管性癡呆(vascular dementia)，廣義上指各種腦血管病(包括缺血性腦血管病、出血性腦血管病以及腦缺血缺氧性損害等)導(dǎo)致的臨床或亞臨床腦血管損傷，繼而引起的以大腦記憶、認知、行為等漸進獲得性智能障礙為主要癥狀的臨床綜合征。根據(jù)臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)“呆病”“健忘”“善忘”等[1]。究其病因，《傷寒論》中仲景認為內(nèi)有瘀血和腑氣不通是導(dǎo)致喜忘的重要因素。

1 《傷寒論》“陽明蓄血其人喜忘”的論述

《傷寒論》共398條關(guān)于“喜忘”的記載僅有237條一條：“陽明證，其人喜忘者，必有蓄血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘；屎雖硬，大便反易，其色必黑者，宜抵當(dāng)湯下之。”這里“喜忘”即健忘。本條首先指出喜忘是陽明證，其病位在胃腸，或者說是在消化道。《說文解字》注“蓄，積也”，條文中“蓄血”是“本有久瘀血”之意，“本有久瘀血，故令喜忘”，提示這種“喜忘”是由瘀血導(dǎo)致的。《傷寒論》與《內(nèi)經(jīng)》一脈相承，早在《素問·調(diào)經(jīng)論篇》就有“血氣未并，五臟安定”“血并于下，氣并于上，亂而喜忘”的說法。

2 后世醫(yī)家對“陽明蓄血其人喜忘”的思考與發(fā)揮

諸醫(yī)家對“陽明蓄血致喜忘”的認識散見于唐宋金元各時期，尤其見于明清時期。如明代方有執(zhí)在《傷寒論條辨》言“喜忘，好忘前言往事也，志傷則好忘。然心之所之謂志，志傷則心昏，心昏則血滯，所以知必有蓄血也”，《醫(yī)宗金鑒》進一步解釋“喜忘者，好忘前言往事也。今陽明病，其人喜忘者，本有久瘀之血，與熱上并于心，故令喜忘也。”清代柯韻伯也對《傷寒論》237條做了注釋：“瘀血是病根，喜忘是病情。此陽明未病前癥，前此不知，今因陽明病而究其由也。屎硬為陽明病，硬則大便當(dāng)難而反易，此病機之燮易見矣。原其故必有宿血，以血主濡也。血久則黑，火拯反見水化也。此以大便反易之機，因究其色之黑，乃得其病之根，因知前此喜忘之病情耳。”清代王清任在《醫(yī)林改錯》也提到“凡有瘀血也，令人善忘”。清代尤在涇《傷寒貫珠集》言“喜忘、即善忘。蓄血者，熱與血蓄于血室也，以沖任之脈并陽明之經(jīng)，而其人又本有瘀血，久留不去，適與邪得，即蓄積而不解也”，清代唐容川在《血證論》中說“又凡心有瘀血，亦令健忘……血在上則濁蔽而不明矣。凡失血家猝得健忘者，每有瘀血”，明確指出了本病和瘀血的關(guān)系。陽明本有瘀血，當(dāng)與邪熱相合，氣血并于下，使心肺氣血虛、腸道傳導(dǎo)失司，舊瘀不去、新血不生，致心神失養(yǎng)，神明不清，出現(xiàn)“善忘”[2]。

上述論點與“陽明蓄血其人喜忘”不無關(guān)系。

3 從陽明治腦病之依據(jù)

3.1 中醫(yī)經(jīng)絡(luò)理論認為腦與陽明經(jīng)關(guān)系密切

足太陽、陽明經(jīng)在頭部循行交會的穴位最多，尤其足陽明胃經(jīng)是直接入腦的經(jīng)絡(luò)之一， “胃氣上注于肺，其悍氣上沖頭者，循咽，上走空竅，循眼系，入絡(luò)腦” (《靈樞·動輸》)，而手陽明大腸經(jīng)與督脈在大椎穴處相會，督脈與腦相連，《內(nèi)經(jīng)》云：“督脈者又腦髓神經(jīng)之根也。”這都說明腦與陽明經(jīng)關(guān)系密切[3]。

3.2 現(xiàn)代腦腸軸理論證實胃腸與大腦相關(guān)

胃腸與大腦的聯(lián)系，也得到了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的證實。科學(xué)家們在人類大腦和腸道中同時發(fā)現(xiàn)了結(jié)構(gòu)相同的物質(zhì)，把它叫做P物質(zhì)，也叫腦腸肽。生長激素釋放肽是多功能腦腸肽類激素，主要來源于胃腸道黏膜層內(nèi)分泌腺細胞，生長激素釋放肽及其受體在大腦皮質(zhì)、下丘腦、腦干及其海馬等區(qū)域廣泛表達。腦腸肽的分泌與分布是腦腸互動的主要表現(xiàn)形式，雙重分布于胃腸道和腦組織，具有神經(jīng)遞質(zhì)和激素作用，有助于改善記憶功能[4-5]。中樞神經(jīng)系統(tǒng)和腸神經(jīng)系統(tǒng)之間依靠腦腸肽等建立起某種聯(lián)系，這與傳統(tǒng)中醫(yī)理論認為“腸腦相關(guān)”不謀而合[6-7]。

4 陽明蓄血與血管性癡呆的相關(guān)性

通過調(diào)查老年人群中血管性癡呆的中醫(yī)證候分布和陽明病變證候分布情況，獲知陽明病癥候廣泛存在于老年期血管性癡呆患者中，陽明蓄血證型確實存在，由此可見陽明病變與血管性癡呆是有一定相關(guān)性的[8]。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)諸家臨床觀察血管性癡呆的證候主要以腎精虧虛證、痰濁阻竅證、瘀血阻絡(luò)證最為常見，以虛實夾雜為其主要特點，病位在腦，涉及心、肝、脾、腎；病因病機是以精氣虧虛為本、風(fēng)火痰瘀為標(biāo)，標(biāo)本互相影響、互為因果。本病常發(fā)生于中風(fēng)病后，諸因所致腦脈閉阻，清竅失養(yǎng)，記憶漸失，最終發(fā)展為呆病，此時腎虛血瘀痰阻為其基本病理機制[9-11]。

5 陽明蓄血致喜忘治法

5.1 破血逐瘀法

《傷寒論》237條明確指出健忘是由于“久瘀”導(dǎo)致的，用破血逐瘀、通腑泄下的抵當(dāng)湯進行治療[12]。《普濟方》中記載也是采用化瘀活血法治療蓄血造成的健忘等癥，方選用大黃芍藥湯(出自圣濟總錄)、茯苓丸及芍藥地黃湯。本科教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》在“癡呆”的辨證論治中也列“瘀阻腦絡(luò)”一證，方用“通竅活血湯”，能夠顯著提高瘀血內(nèi)阻型血管性癡呆患者的生活能力和認知功能[13]。現(xiàn)代臨床醫(yī)家認為陽明蓄血是導(dǎo)致癡呆的重要病機之一，以仲景陽明蓄血其人善忘理論為基礎(chǔ)，繼承經(jīng)典化瘀泄熱組方思路結(jié)合臨床經(jīng)驗，以抵當(dāng)湯、桃核承氣湯等方為基礎(chǔ)方加減治療瘀熱互結(jié)之癡呆[14-15]。還有運用當(dāng)歸芍藥散、血府逐瘀湯及自創(chuàng)活絡(luò)聰明湯配合針灸，隨證加減從陽明蓄血論治老年性癡呆效果顯著[16]。臨床中根據(jù)患者實際病情可以中西醫(yī)聯(lián)合治療血管性癡呆，運用通竅活血湯化裁聯(lián)合奧拉西坦能夠有效改善瘀血阻竅證血管性癡呆患者的臨床癥狀，利于改善其脂質(zhì)代謝，提高其認知能力、日常生活行為能力，療效確切，值得臨床廣泛推廣運用[17]。

既然是“久瘀”，那就說明兩個問題：一是這個瘀血并不是一時形成的，是日積月累，從量變到質(zhì)變的結(jié)果；二是病位較深，一時難以祛除。對于這種瘀血，普通活血藥自然是杯水車薪，隔靴搔癢，不能取效。不過抵當(dāng)湯在這里給了臨床借鑒，醫(yī)者可以考慮用破血逐瘀的蟲類藥治療，水蛭、虻蟲、土元之類，以其走竄之性，剔除在里久留之瘀血，且無燥烈之弊。當(dāng)然，應(yīng)用時還要靈活變通，如可以制成丸劑或者膠囊服用，少量常服，以峻藥緩用；對于年老體弱，不勝攻伐者，又應(yīng)當(dāng)攻補兼施。

5.2 通腑暢氣法

《傷寒論》將“喜忘”定位為陽明病，《內(nèi)經(jīng)》也認為其是“胃腸實”，可見暢通腑氣應(yīng)是治療“喜忘”的另一種方法。因六腑以通為用，以降為順，后世又有六腑以通為補的說法。《素問·五臟別論篇》指出“魄門亦為五臟使”，強調(diào)大便的通暢、腸腑的調(diào)和，具有調(diào)理五臟、調(diào)節(jié)氣機的作用。《素問·示從容論篇》針對老年人胃腸之氣漸衰，容易產(chǎn)生積滯的情形，提出“年長則求之于腑”的治養(yǎng)法則。這一點啟示應(yīng)該有兩個方面：

5.2.1 治療上注重通腑氣 如果喜忘或癡呆患者伴有大便不通的情況，應(yīng)當(dāng)首先治療便秘，當(dāng)大便通暢之后，病情可能自然會有所緩解。還可在辨證論治的基礎(chǔ)上，加上通瀉的藥物，也許會達到意想不到的效果。瀉法在血管性癡呆的預(yù)防、治療過程中的作用不可忽視[18]。

5.2.2 通過調(diào)暢大便預(yù)防健忘和癡呆 特別是老年人，臟腑之氣漸衰，津液虧乏，胃腸蠕動較差，飲食等積滯容易積留腸中，影響腑氣的通暢。此時要通過飲食、鍛煉甚至藥物的方法改善腸道功能，預(yù)防健忘和癡呆的發(fā)生[19-20]。

6 典型案例

以《王付經(jīng)方醫(yī)案》[21]中一則驗案加以說明。

患者，女，75歲。其女代訴：原有多年慢性胃炎病史，冠心病、腦動脈硬化病史，半年前CT檢査又確診為輕度腦萎縮，多次住院治療，癥狀未能得到有效控制，近因病情加重前來診治。刻診：頭痛，頑固性健忘，胃痛如針刺，固定不移，面色晦暗，形神癡呆，不能言語，兩手顫抖，不能行走，舌邊紫暗，苔薄，脈沉澀。中醫(yī)辨證：瘀阻清竅證。治療以祛瘀通竅為原則。方用抵當(dāng)湯與通竅活血湯合方：水蛭12 g、虻蟲6 g、桃仁10 g、大黃3 g、赤芍3 g、川芎3 g、紅花9 g、老蔥3根，生姜9 g、大棗7枚，冰片2 g、黃酒250 mL。12劑，每日1劑，水煎2次，合并分3次服。

二診：用藥后頭痛減輕，諸癥有所好轉(zhuǎn)，又以前方12劑繼服。

三診：頭痛明顯好轉(zhuǎn)，言語稍微變清楚，神態(tài)好轉(zhuǎn)，又以前方治療60余劑，癥狀解除，之后，以前方變湯劑為散劑，每次10 g，每日3次服，以鞏固療效。

按 《傷寒論》第237條原文中“喜忘”病機是瘀血留結(jié)，肆虐于心，導(dǎo)致心神不得陰血且有瘀血郁遏。王付教授認為辨治頑固性健忘，不能僅局限于養(yǎng)心安神，應(yīng)考慮活血化瘀。案中患者主癥辨為瘀阻清竅證，以抵當(dāng)湯破血逐瘀；以通竅活血湯活血通竅，方方合用，療效倍增。

7 總結(jié)

隨著中國向老齡社會的轉(zhuǎn)變，臨床觀察老年人患腦血管疾病及發(fā)病率都在不斷提高，嚴(yán)重影響了老年人的健康生活。越來越多的血管性癡呆患者接受中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療取得了顯著療效。一般來說，如能夠積極有效治療，血管性癡呆的預(yù)后好于老年癡呆癥，一定程度上可以預(yù)防[22-23]。通過學(xué)習(xí)中醫(yī)經(jīng)典理論，并與臨床實踐相結(jié)合，尋找具有確切療效的中醫(yī)藥治療血管性癡呆的方法，對于減輕患者的認知功能損害，提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。