運用提壺揭蓋法治療肝硬化腹水淺析

劉丹 鄭鑫卓 王琮 李尚點 武璇 閆語 徐春軍

肝硬化腹水為肝硬化失代償期嚴重并發癥，約10%左右患者可發展為難治性肝硬化腹水，可嚴重影響患者生活質量及生存時間，有數據顯示肝硬化腹水患者一年病死率為15%，五年病死率可達44%[1]。現代醫學治療以對癥治療為主，包括口服利尿劑、經頸靜脈肝內門腔分流術、排放腹水聯合白蛋白輸注等，但癥狀緩解時間短，而且易誘發電解質紊亂、腹腔感染、肝性腦病等并發癥。

根據其臨床癥狀及體征一般認為肝硬化腹水屬中醫學“臌脹”范疇，屬中醫四大難治癥之一，其病理變化多責之于肝脾腎受損，氣滯血瘀而水停[2]。提壺揭蓋為中醫臨床常用治法之一，廣泛應用于治療臨床多種疾病如便秘、閉經、腎性水腫、功能性腹脹等[3]。同時有臨床研究表明該法治療肝硬化腹水療效確切[4]。本文旨在探析運用提壺揭蓋法治療肝硬化腹水的理論基礎及具體臨床應用。

1 肝硬化腹水發病之核心在氣機不利

1.1 氣結為脹病之關鍵

臌脹一病在內為水濕停聚，顯于外則為腹部脹滿如鼓。臨床特征以腹脹、納差等消化不良的癥狀多見，清代醫家喻嘉言主張“脹病亦不外水裹、氣結、血瘀”，常占杰強調此為臟腑功能失調導致人體氣機、水液代謝失常，繼而氣滯、水濕、瘀血等病理產物堆積而發病[5]。結合尤在涇曾指出“氣行即水行，氣滯即水滯”，因此本病雖以水飲內停為疾病特征，氣滯、水飲、瘀血等病理產物同時存在，但病機核心應在“氣結”。氣結即氣機不利，氣促水行，氣道不暢，水道不通，水液停聚。同時氣為血之帥，氣不行則血行不利，繼而瘀血內生，如張仲景所言血不利則為水，血瘀加重水濕生成，惡性循環，故氣結致水裹，氣結致血瘀，血瘀加重水裹，日久而發為臌脹。

1.2 氣機不利責之肺

肝硬化腹水病位一般責之于肝脾腎，但肺為水之上源，主一身之氣，同樣與本病息息相關。《臨證指南醫案》言“肝從左而升，肺從右而降，升降得宜，則氣機舒展”，生理功能上肺主肅降，肝主升發，肝氣調達舒暢，肺氣宣肅有常，兩者功能相互協調配合，氣機方可正常運轉，五臟六腑氣血津液方能正常運行。肺氣宣降失常則水不行常道，肺氣虛則推動無力，津液輸布不利，繼而導致水液停聚于低處如腹部和下肢。除津液輸布與肺密切相關之外，水液排泄亦與肺臟功能息息相關。如《素問·經脈別論篇》言“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行”。肺在表合皮毛，在里通大腸，能以汗液的形式從毛竅宣發濁液，亦可通降大腸排出糟粕廢液。故肺病則一方面宣降失司影響津液輸布，另一方面水液外排通道受阻，水液積聚于腹而成水濕之邪。

總而言之，氣為人身之根本，諸氣屬肺，今肺之氣機功能失常，影響水液代謝及諸臟腑功能，津液輸布失常，病理產物叢生，瘀血、痰飲、水濕相互裹結于中焦，腹部脹滿，在表皮膚脈絡外現，在里內生之邪既可上泛胸脅，亦可下流腿足。

2 提壺揭蓋法之關鍵在治肺調氣機

2.1 提壺揭蓋法之源流

提壺揭蓋本意指壺中裝滿水，需揭蓋解除負壓狀態，壺中之水方可從壺嘴倒出。本法為中醫取相比類思維方式的體現，其源流可追溯至秦漢時期，《靈樞·終始》言“病在上者下取之，病在下者上取之”可認為是此法之萌芽。但其總結出處目前多認為出自朱丹溪醫案，本意為使用吐法治療癃閉，取宣上暢下之義[6]。曹穎甫、岳美中等醫家均對本法有所發揮，現今《中醫大辭典》解釋本法為通過宣肺以通利小便的借喻，當代醫家拓展至可根據病因選擇治則，如氣郁則宣氣，如痰阻則排痰[7]。

2.2 提壺揭蓋目的在調氣機

《證治匯補·癃閉》即言“一身之氣關于肺，肺清則氣行，肺濁則氣壅，故小便不通，由肺氣不能宣布者居多，宜清金降氣為主，并參他癥治之”。但單純將提壺揭蓋法局限于宣肺利尿則過于狹隘，宮慶秀[8]就強調提壺揭蓋法需立足于中醫整體觀念，可從開上啟下、諸竅相因、塞蓋止流等角度探析其臨床應用。提壺揭蓋目的應在于開啟氣機，結合《素問·至真要大論篇》“諸氣憤郁，皆屬于肺”，具體定位可著眼于上焦肺臟，包含宣肺祛邪、豁痰順氣、補氣升提等治法[9]。肺主氣通調水道之功可在氣機通利過程中發揮“泵”的作用[10]。肺主一身之氣，主宣發肅降，為水之上源，肺氣正常運轉可促進周身氣機通暢，繼而促進水液正常代謝。

故此，提壺揭蓋的含義可拓展為立足于肺臟來調理氣機，此即廣義之提壺揭蓋法。肺氣可郁、可閉、可不足，均可導致水液代謝失司，臨床應用需辨證選法，宣肺、肅肺、補肺三法為常見治法，可隨證或單用或合用。如表邪郁閉，肺氣失宣，風水泛濫可宣肺揭蓋以利水；邪實壅上，肺失肅降，懸飲留脅，治當肅肺揭蓋，氣機一轉，水飲自消；肺氣虧虛，氣不運水，飲邪積聚，治當補肺揭蓋以行水。

3 提壺揭蓋法在肝硬化腹水中的具體應用

3.1 宣肺揭蓋以利水

“上中下三焦之氣有一不通,則不得如決瀆之水而出矣”，水停中焦，氣機郁閉，水道不通，氣道不利，上焦不宣，中下焦難以通利。宣發肺氣，一方面啟上源而開下源，利小便而使水邪有出路，另一方面肺氣恢復宣降功能，氣機運轉有助于水液恢復正常代謝。臨床可選用麻黃、桔梗、升麻、桂枝、荊芥等入肺經之藥，可合用越婢湯、麻黃湯等方劑，取宣肺利水之義。陳明[11]強調麻黃湯功可發散營衛、開通肺氣，為提壺揭蓋代表方劑，可治療小便不利、水腫、遺尿等多種水液代謝疾病。陳高峰等[12]認為肺失宣肅為難治性肝硬化腹水重要病機，以經驗方宣肺利水方治療頑固性腹腔積液患者療效確切，其基本藥物組成為桔梗、前胡、紫蘇葉、苦杏仁。尹常健在治療肝硬化并大量腹水時常在選用蟬衣、桔梗、蘆根等宣肺之品[13]。此外，現代藥理研究證實麻黃水煎劑利水消腫功效顯著，其中生物堿為主要作用組分[14]。

3.2 肅肺揭蓋以逐水

臨床上肝硬化患者常可伴隨胸腔積液，吸氣時胸腔為負壓環境，腹水通過膈肌缺損進入胸腔，患者多表現為咳喘、胸悶、呼吸困難等不適，除外其它病因后影像學檢查可確診肝性胸水[15]。單純治療胸水或腹水往往療效欠佳，運用肅肺逐水法，胸腹之水同治，標本兼顧，選藥直中病位，肺氣肅降，水道通利，可有效緩解癥狀，減輕患者不適。臨床可選用葶藶子、杏仁、商陸、甘遂、桑白皮等藥物，方劑可選用葶藶大棗瀉肺湯、十棗湯等肅肺通水道。現代藥理發現葶藶子可通過抑制腎小管對Na+、Cl-和水的重吸收, 從而促進Na+、Cl-和水的排出，而達到利尿減輕水腫的作用[16]。趙文霞主張溫補脾腎、泄肺利水是治療肝性胸水基本治法，以葶藶大棗瀉肺湯為基礎方，脾陽虛合苓桂術甘湯、中氣下陷合補中益氣湯、腎陽虛合濟生腎氣丸[17]。肅肺利水法不僅僅局限于治療肝性胸水，對于任何病因所致的腹水均可起到通調水道，利水化濕之功。仝小林常取商陸、葶藶子、車前子三味合用功專利水，常可迅速消退腹水[18]。

3.3 補肺揭蓋可行水

多數肝硬化腹水患者病程長，長期口服利尿劑，甚至規律排放腹水減負，久之氣陰兩傷不能行水而發展為難治性腹水，病性屬虛實夾雜，單純治以利水或利小便攻邪往往更加耗氣傷陰療效不佳。《素問·五藏生成篇》言“諸氣者，皆屬于肺”，肺主一身之氣，從補肺氣入手，肺氣足，則一身之氣足，可促進水液代謝，氣盛水行。臨床選藥初方可用黃芪、黨參、白術、茯苓等藥物，可選用防己黃芪湯、防己茯苓湯等補氣利水之劑。徐春軍認為本病治療需以補虛為本、驅邪為標，常以黃芪、牽牛子、防己配伍使用，并強調需重用黃芪補氣利水，并可配伍當歸，補氣生血利水[19]。呂文良強調治療肝硬化腹水患者非黃芪不得功，認為黃芪起始用量需60 g，可配伍車前草、牽牛子標本兼顧，配伍醋鱉甲、焦山楂、芒硝軟堅散結[20]。現代藥理支持黃芪利水的功效，同時黃芪提取物在動物實驗中證實對大鼠肝硬化具有干預作用[21-22]。

4 驗案舉隅

患者，男，54歲。2018年3月因“腹脹、乏力1月余”就診。四年前于外院確診酒精性肝硬化，一年前進展為失代償期，一月前出現喘憋、腹脹、乏力，口服呋塞米聯合螺內酯利尿，癥狀無明顯改善，24小時尿量約有1000～1500 mL。刻下癥：喘憋、腹脹、乏力、納差，眠一般，大便先干后稀，脈沉弦，舌紅少苔。查體：神清，精神弱，無鞏膜黃染，雙肺呼吸音低，雙下肺叩診呈濁音，腹膨隆，肝脾未觸及，移動性濁音陽性，液波震顫陰性，雙下肢水腫。肝功能檢測：谷丙轉氨酶55 IU/L，天冬氨酸氨基轉移酶45 IU/L，白蛋白24 g/L，余陰性。胸部CT提示胸腔積液，腹部超聲：肝硬化、脾大、腹腔中等量積液。西醫診斷：酒精性肝硬化(失代償期)，低蛋白血癥；中醫診斷：臌脹，氣虛水停證；治法：補益氣血、化濕利水；處方：葶藶大棗瀉肺湯合防己黃芪湯合五苓散加減；處方：生黃芪80 g、防己10 g、炒白術20 g、茵陳10 g、藿香10 g、大腹皮10 g、牽牛子10 g、金錢草15 g、澤蘭30 g、豬苓10 g、澤瀉10 g、檳榔10 g、水紅花子15 g、葶藶子10 g、赤芍10 g、當歸20 g、炒酸棗仁30 g。7劑，一日1劑，水煎服，分兩次溫服。二診：一周后患者自訴喘憋、腹脹無明顯緩解，夜間喘憋明顯，雙下肢仍腫，于前方加炙麻黃3 g、桂枝10 g。三診：兩周后患者喘憋、腹脹較前減輕，尿量增加，24小時尿量約2000～2500 mL，查體雙下肢水腫程度減輕，前方生黃芪加至100 g。四診：續服一月后患者再次復診，腹脹較前明顯減輕，移動性濁音陰性，雙下肢不腫，胸部CT提示雙肺未見明顯異常，腹部CT提示少量腹腔積液，肝功提示轉氨酶正常，白蛋白29 g/L，上方去葶藶子，余同前，囑患者繼續服用，注意限鹽限水，增加蛋白質攝入。

按 患者常年飲酒，濕熱內蘊，久之生痰生瘀，痰瘀互結阻滯肝絡，木病侮金，影響肺臟，肺氣虧虛，肺為水之上源，上源失司，周身水液如無源之死水停聚于腹部，再加之瘀血阻滯，血不利則為水，使單純利尿療效欠佳。本患者存在肝性胸水與腹水，喘憋腹脹，肺氣郁閉，首診補氣利水效不佳，二診時加麻黃3 g、桂枝10 g，取宣發肺氣之功，配合葶藶子肅肺，生黃芪補肺氣，圓用提壺揭蓋三法，氣機通暢，氣促水行，再佐以活血利水、滲濕利水、化濕利水使水有出路，故二診服藥后療效頗佳；三診、四診時患者氣機運轉通利，結合患者正虛之本，故去葶藶子之肅肺以防傷正，加重生黃芪補肺氣之功。此外，本方重用生黃芪補肺啟上源，與白術、當歸、炒酸棗仁相配，氣血雙補治正虛之本，生黃芪肺脾兼顧，微火濃煎則補氣利水之效更佳；桂枝入肺經，溫肺助陽化氣，推動肺氣運轉，與黃芪相合，動靜結合，水濕俱化。本方核心即在于大劑量生黃芪大補肺氣，再加以少量麻黃宣肺、葶藶子肅肺起提壺揭蓋之功。

5 結語

綜上，肝硬化腹水為難治性疾病之一，臨床治療多從肝脾腎入手，但本病病位雖在中下焦，因人身為一整體，且氣行周身，為生身之本，故病機與肺氣不利亦密切相關。從治肺調氣機入手，起提壺揭蓋之功，可調節發病的關鍵環節，并在關鍵樞紐阻斷惡性循環，有效減少腹水再生之頻率，功效卓著，遠期預后頗佳。同時，提壺揭蓋原用于吐法治療小便不利，尊古而不泥古，本著辨證論治的核心思維，抓住疾病根本病機及經典治法的實質，舊法新用，合理拓展，或可為難治性疾病提供新的臨床治療思路，并對疾病發病及病機理論的豐富作出一定貢獻。