占永立教授應用蟲類藥治療膜性腎病的臨床經(jīng)驗

陳玉鵬 湯怡婷 楊麗平

膜性腎病是一種因上皮下免疫復合物沉積所致的以基底膜彌漫性增厚為主要病理特點的疾病。是中國成人原發(fā)性腎病綜合征最常見的病理類型[1]。隨著現(xiàn)代醫(yī)學研究的進展，膜性腎病的診斷和治療取得了長足進步，然而僅有40%患者可自發(fā)緩解，仍然有30%患者表現(xiàn)為持續(xù)蛋白尿，纏綿難愈；而高達30%患者對治療不敏感，并最終進展為終末期腎衰竭[2]。對于該病的治療目前以糖皮質激素、細胞毒性藥物以及免疫抑制劑為主。膜性腎病根據(jù)其臨床表現(xiàn)，應歸屬于中醫(yī)學“水腫”“陰水”等范疇。中醫(yī)藥可明顯改善膜性腎病臨床癥狀，減少尿蛋白、提高血清白蛋白、減輕水腫、減少藥物副作用，是治療膜性腎病的重要手段[3-4]。

蟲類藥是指藥用動物的干燥全體、除去內臟的動物體或部分、動物的分泌物、排泄物、生理或病理產(chǎn)物以及蟲類加工品[5]。蟲類藥具有攻堅破積、活血祛瘀、行氣活血等功用[6]。筆者認為蟲類藥具有祛風通絡、活血祛瘀、走竄通達、疏逐搜剔之特性，善用蟲類藥治療本病，臨床效果顯著，現(xiàn)將運用蟲類藥治療膜性腎病的經(jīng)驗總結如下，以饗同道。

1 膜性腎病的中醫(yī)病機

1.1 風水相搏

“人之生也，感風氣以生；其為病也，因風氣為病”。風邪具有輕揚開泄、善行數(shù)變、風性主動、百病之長的特性，為本病重要的致病因素。《素問·水熱穴論篇》：“勇而勞甚，則腎汗出，腎汗出逢于風，內不得入于臟腑，外不得越于皮膚，客于玄府，行于皮里，傳為胕腫，本之于腎，名曰風水。”明確指出風水相搏是腎病水腫的主要病機。

筆者認為風邪是膜性腎病蛋白尿形成的關鍵因素：風襲肺衛(wèi)，宣降失調，水道不通，風水相搏，水濕泛溢。風夾濕邪，困遏脾陽，土不制水，水濕壅塞則為水腫。同時腎氣虛衰，風邪直中則腎不納氣，精氣不藏，精微下泄而成蛋白尿。

1.2 血水不利

《金匱要略·水氣病脈證并治》曰“經(jīng)為血，血不利則為水，名曰血分”；喻昌曾言“瘀血化水，赤縷外觀，其水不去，勢必變瘀之血，亦化為水”，表明血瘀可導致水腫，水病亦不離乎血。

筆者認為血瘀貫穿膜性腎病始終,血能載氣，血行不暢，瘀血阻絡，經(jīng)氣不利，氣機郁滯不通，氣不行水，水濕停聚，瘀水互結日久，濕毒內生，毒傷腎絡，致使臟腑功能衰竭[7]。文獻研究發(fā)現(xiàn)，瘀血是膜性腎病的主要證素之一[8]。現(xiàn)代醫(yī)學證實，腎病綜合征患者血液具有“濃、黏、凝、聚”的特點，易出現(xiàn)血栓栓塞并發(fā)癥[9]，這些臨床特征都是膜性腎病血瘀證的客觀依據(jù)。

1.3 陽虛水泛

陽虛水泛是腎病綜合征的主要病機之一，其中陽虛包括腎陽虛與脾陽虛。水之制在脾，水之主在腎。腎藏精，內蘊真陰真陽；腎陽能調節(jié)全身氣化過程，促進精血津液的化生及代謝過程。腎陽虧虛，氣化失常，津液輸布障礙，致使水液不布，停積體內則成水腫。“陰陽之要，陽密乃固”陽氣致密則陰精固守。腎陽不足，則精微外泄，導致蛋白尿；脾陽源于命火，腎陽虧虛，坎火不溫，上蒸脾土乏源，土不制水而為水腫。

2 膜性腎病的中醫(yī)診療思路

2.1 辨體質

體質是人體的健康水平和對外界的適應能力，受先天稟賦和后天因素的共同影響。體質的個性化造成疾病發(fā)生發(fā)展規(guī)律的差異，決定了發(fā)病后證型的不同傾向。筆者在膜性腎病診療中強調首辨體質，結合患者自身體質從而準確判斷病證易感性以及傳變規(guī)律，其中氣虛質、陰虛質、濕熱質是膜性腎病患者常見體質類型。氣虛質患者常易疲勞，伴有少氣懶言。氣虛不固，御邪無力，精氣失藏故見尿中帶血或尿濁。治療多選用防己黃芪湯重用黃芪。陰虛質患者多形體偏瘦，兩顴偏紅伴潮熱口干，素體陰虛，易于感受溫邪，內外相感，邪熱愈甚，熱傷腎水，封藏失司則見蛋白尿，耗傷津血，津血枯竭則不能托邪外出。故要注重滋陰藥物的運用，常用六味地黃丸、二至丸等滋陰，佐用陳皮、茯苓等以防滋膩。濕熱質患者形體多肥胖，面部油亮，口黏膩，大便黏膩不爽。“外邪入里，里濕為合”濕熱內停，與外邪膠結，郁遏膜原，氣化不利，水液代謝失常則發(fā)為水腫。治療宜用三仁湯等，以取分消走泄之意。

2.2 抓病機，定病位

膜性腎病多虛實夾雜，本虛包括陽虛、氣虛、陰虛等，標實包括瘀血、濕毒及外感風邪等[10]。而“水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水唯畏土，故其制在脾”。因此筆者在結合患者體質基礎上先抓病機，次定病位，同時兼顧標實之證。病位在肺者多表現(xiàn)為風水相搏，癥見眼瞼浮腫為甚，常伴有惡寒、咽喉腫痛等，多選麻黃、防風等載藥上行，宣肺利水；肢體困重伴有納差且低蛋白血癥較甚者，病位在脾，在應用蟲類藥的同時宜選用白術、茯苓、陳皮健運脾胃，行氣利水；血水不利者多合用當歸芍藥散。陽虛水泛者多病位在腎，癥見腰以下腫甚，神疲乏力，小便清長，尿蛋白，舌淡、苔白、舌體胖大，脈沉細無力，可佐細辛、肉桂專引腎經(jīng)。病機明確，同時用相應引經(jīng)藥，使蟲類藥直達病所。

2.3 審時機

膜性腎病病程長且病機復雜，應用蟲類藥時要把握時機。發(fā)病初期多為正邪交爭，應扶正驅邪，并輔以活血利水多用地龍、水蛭等，避免使用收澀之品而致“閉門留寇”；慢性遷延期多以本虛為主，氣血虛弱，避免使用辛溫走竄攻伐之品以更傷正氣，可用僵蠶、蟬蛻等輕清宣揚之品。糖皮質激素是西醫(yī)治療膜性腎病的主藥，蟲類藥有減毒增效的作用。現(xiàn)代醫(yī)家認為糖皮質激素屬于溫熱純陽之品，易耗傷腎陰[11]。在大劑量糖皮質激素階段病機多以陰虛火旺，熱毒熾盛為主，故可選用水蛭、僵蠶、地龍、龍骨、牡蠣等性味咸寒，具有清熱解毒，滋陰潛陽功效的蟲類藥。激素撤減后期多以肝腎陰虛為主，宜選用補益之品如鱉甲、龜板等。此外，蟲類藥多為攻伐重劑應中病即止，以防攻伐太過，使病情反復。

3 治療膜性腎病常用的蟲類藥

3.1 祛風勝濕

太陽主表，風邪襲表，由太陽經(jīng)直入，而太陽寒水與腎相對應，風邪乘腎虛衛(wèi)外不足而伏于腎絡，致使水濕停聚發(fā)為腎病綜合征。風濕相搏則為腫。筆者常用僵蠶、蜈蚣、蟬蛻等蟲類藥以祛風勝濕，療效顯著。

僵蠶性平，味咸、辛，歸肝、肺經(jīng)。《玉楸藥解》載其有“活絡通經(jīng)，祛風開痹”的功效。現(xiàn)代藥理學研究表明僵蠶具有抗血栓、抗凝、抗驚厥等作用[12]。僵蠶氣薄，輕浮而升，上能宣暢肺氣，通調水道；中能疏肝氣，散痰濁；下能祛腎風，降低蛋白尿。且僵蠶性平和，攻邪除風而不傷正。動物研究證明，僵蠶粉膠囊可降低腎組織勻漿和血清中丙二醛含量，具有良好的控制蛋白尿的作用[13]。

蜈蚣性溫，味辛，入肝、心經(jīng)。《醫(yī)學衷中參西錄》言“走竄之力最速，內而臟腑外而經(jīng)絡，凡氣血凝聚之處皆能開之”，具有搜風通絡、息風定痙的作用。國醫(yī)大師顏德馨認為“水無風則平靜而澈，遇風則風起泛濁”[14]。蛋白尿纏綿不愈往往與風邪密切相關。蜈蚣配伍僵蠶祛風之力更強，治療蛋白尿有奇效。膜性腎病日久，水濕停聚，釀為濁毒，深伏臟腑，可應用蜈蚣開瘀解毒。

蟬蛻味甘咸性平，歸肺、肝經(jīng)，功擅疏散風熱、利咽開音、透疹止癢、明目退翳、熄風解痙。《本草綱目》云“蟬乃土木余氣所化，飲風吸露，其氣清虛，故其主療皆一切風熱之證”。占教授常用蟬蛻，取其輕清宣上之性，祛邪外出，尤其是外感后復發(fā)者其效尤著。正如《本經(jīng)疏證》：“陰中之清陽既達，裹纈之穢濁自消。”張宗禮教授亦常與健脾益氣之品合用以祛邪外出并有利于臟腑功能恢復[15]。

3.2 活血祛瘀

膜性腎病患者水濕內停，腎絡痹阻，則瘀血內生。加之脾不健運，出現(xiàn)高脂血癥，血液處于高凝狀態(tài)，致使瘀血更甚。筆者認為瘀血是本病主要的標實證，可用水蛭、地龍活血祛瘀通絡，防止血栓栓塞并發(fā)癥的發(fā)生。

水蛭性平，味咸苦，歸肝、膀胱經(jīng)，具有破血逐瘀的功效。張錫純贊其“破瘀血不傷新血，專入血分而不傷氣分”。《本經(jīng)》記載其“利水道”的作用，活血利水可用于治療膜性腎病久治不愈之水腫。地龍味咸性寒，入肝、肺、腎經(jīng)，具有通經(jīng)活絡、利水消腫的功效。水蛭、地龍均味，咸走血且咸養(yǎng)腎，配伍尤善治療腎絡血瘀，通經(jīng)利水之效愈佳，有效降低血脂、降低血液黏稠度、降低尿蛋白、延緩腎功能不全的進展。占教授常生黃芪與地龍配伍，蛋白尿甚者加水蛭，取補陽還五湯之意以益氣活血利水消腫。

3.3 溫補陽氣

《黃帝內經(jīng)》云：“諸病水液，澄徹清冷，皆屬于寒。”陽虛則寒，腎陽不足，溫煦失職，氣不化水，水濕潴留。葉天士言“血肉有情，栽培身內精血”，蟲類藥為血肉有情之品，聲色相應，具有一定的補益培元效果。露蜂房等蟲類藥可溫補腎陽，助津液氣化。

露蜂房味甘，性平，入肝、胃、腎經(jīng)，具有攻毒、祛風、殺蟲的功效。國醫(yī)大師朱良春據(jù)唐《新修本草》治療“遺尿失禁”之記載，《子母秘錄》治二便不通等文獻，結合臨床經(jīng)驗認為其蠲痹溫腎、益陽納氣、通調二便的作用，對機體有強壯調整作用[16]。筆者認為露蜂房專補命門之火，溫腎中元陽。與鹿角霜相伍，二者均能溫腎助陽，除此露蜂房還具有攻毒的功效，兩者攻補兼施，補腎陽助氣化，加速濁毒代謝，可應用于膜性腎病伴腎功能不全患者。

4 運用蟲類藥的經(jīng)驗與特點

4.1 選劑量

選擇合適的劑型和用量是蟲類藥發(fā)揮最大療效的關鍵因素。“散者散也，去急病用之”。蟲類藥入散劑可發(fā)揮其走竄攻伐之性，增強搜風剔絡、活血通絡的功效。蟲類藥含較多蛋白質，煎煮會導致蛋白變性，研成粉末沖服或裝入膠囊中服用為宜。散劑用量要遠遠小于湯劑，可節(jié)約藥材降低費用。針對病程纏綿日久，正虛邪戀的患者，應遵葉桂“宿邪宜緩攻”之法，常用丸劑以取“丸者緩也”之意。《夢溪筆談》言：“無毒者宜湯，小毒者宜散，大毒者須用丸。”丸劑可降低蟲類藥的毒性。

鱉甲、龜板、露蜂房、鹿角霜等具有補益作用的蟲類藥則以入湯劑久煎，劑量10～15 g左右。僵蠶、蟬蛻等其性輕揚，宣肺祛風時應選用小劑量3～6 g為宜。水蛭、土鱉蟲、蜈蚣等化瘀通絡且走竄力強之品易傷人正氣，其有效成分多為異體蛋白，需防止過敏，故應用時常逐步加量，起始用量為3～6 g，病重者逐步加至10～15 g。

4.2 精配伍

蟲類藥多藥性峻烈且多為有毒之品，故精當?shù)呐湮槭菧p毒增效的必需。藥性溫燥，具有搜風剔絡之藥如全蝎、蜈蚣等，易耗傷津液，應佐以麥冬、生地、沙參等以滋補陰液。水蛭、地龍等活血祛瘀之藥，易動血耗血，且性味多咸寒，宜配伍當歸、熟地等養(yǎng)血之品。內服之藥必經(jīng)脾胃之受納、運化，故在應用蟲類藥時要注意配伍健運脾胃之品，一方面防止蟲類藥攻伐太過損傷脾胃，另一方面補中益氣健脾增效。可配合應用茯苓、白術、山藥、炒麥芽等顧護脾胃，加陳皮、木香、黨參、黃芪益氣行氣。

5 驗案舉隅

患者，女，59歲。主訴：面部、下肢浮腫6月余。現(xiàn)病史：患者6月前無誘因出現(xiàn)面部及下肢水腫，當?shù)蒯t(yī)院經(jīng)腎活檢確診為“II期膜性腎病”，予激素聯(lián)合免疫抑制劑治療不效，查尿蛋白(+++)，24小時尿蛋白定量8.1 g/24 h，空腹血糖6.6 mmol/L，膽固醇6.8 mmol/L，為求中醫(yī)診治來中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院腎病科就診。刻下癥見：面部及下肢浮腫，乏力，心悸，形寒肢冷，腰困痛，納少眠差，尿頻，便溏，小便泡沫多。舌黯苔薄白胖大，脈沉。中醫(yī)診斷：水腫，脾腎陽虛證。治則：益氣溫陽，活血利水。處方：黃芪15 g、杜仲20 g、桂枝10 g、山茱萸6 g、當歸15 g、桃仁10 g、茯苓20 g、白術10 g、澤瀉20 g、牡蠣15 g、水蛭6 g、蜈蚣1條、防風10 g、白花蛇舌草30 g、穿山龍30 g。水煎服7劑，日1劑，早晚分服。復診患者訴水腫較前減輕，食欲明顯好轉，繼服上方加減35劑患者浮腫消失，尿蛋白轉陰，隨訪一年未見復發(fā)。

按 患者老年女性，天癸竭，腎氣已衰，平素畏寒乏力，為陽虛體質。素體陽虛，腠理不固，感受風邪，循經(jīng)入里，風邪客于腎則臟腑失調，腎陽失于溫煦，氣化失司則形寒肢冷、尿頻，腎不藏精，精微下泄則見蛋白尿。肺、脾、腎互相影響水液代謝失常，發(fā)為水腫。結合舌暗苔薄白舌體胖大，脈沉屬脾腎陽虛，血瘀水停之象。方中生黃芪、茯苓、白術益氣健脾以培土制水；杜仲、山萸肉以溫腎填精；桂枝溫陽助氣化；當歸、桃仁、水蛭活血利水消腫，其中水蛭還能改善血液高凝狀態(tài)，預防血栓發(fā)生。牡蠣潛陽，陳修園言其具有“引泛濫之水歸其宅”的作用。防風配伍蜈蚣祛風通絡，取“風能勝濕”之意，可治療久治不愈的蛋白尿。白花蛇舌草、穿山龍解毒活血利水，為治療大量蛋白尿的經(jīng)驗藥對。