葉天士虛勞病辨治發微

陳海洋 張瑋

虛勞又稱虛損，是以臟腑虧損，氣血陰陽虛衰，久虛不復成勞為主要病機，以五臟虛證為主要臨床表現的多種慢性虛弱證候的總稱[1]。仲景首立專篇論治虛勞，歷代注疏間或有得仲景之意，然未能盡析其理，唯葉氏一生窮究醫道，精研虛勞義理，徑窺仲景法門，融理論與實踐一體。門人收錄《臨證指南醫案·虛勞》123首醫案(含復診12首)[2]，案中葉氏論治精詳、融貫諸家，在辨證思路、用藥特點以及對虛勞病辨治觀念上均有超前的指導意義，遂總結如下。

1 辨證思路

辨證思路乃探尋疾病之門徑，更是面對病人疾病狀態的首要考慮。葉氏依據虛勞病發生發展特點辨證論治，從不同側面探尋辨治虛勞之法門，其中在時令藥誤、脈象、奇經、體質等病因辨證方面頗有特色，在此略陳管見。

1.1 辨病因

病因是辨治疾病之首要，外邪侵襲，或飲食失調、情志損傷、勞損過度，皆為常見之因。葉氏除上述緣由之外詳論因時令、因藥誤導致疾病的發生發展演變，辨治頗具特色，為臨床辨證虛勞病拓展了思路。

1.1.1 因時令 陳案[2]28：“中春病至夏，日漸形色消奪。”原本有基礎疾病而未發，然季節交替之際，“形色消奪” “虛證”本質盡顯，據此遣方用藥；徐案[2]29：“今夏長夏久熱，傷損真陰。深秋天氣收肅，奈身中泄越已甚。”夏日久熱陰傷于下而陽越于外，結合見癥“納谷減，肢無力”，判斷病機為肝腎精血虧虛，損及脾胃血絡，導致脾胃失調；程案[2]33：“今年厥陰司天，春分地氣上升……上愈熱斯下愈寒，總屬虛象……茲定咸味入陰，介類潛陽法。”厥陰風木司天之年，春分之時，木火同氣而生，陽氣升發，然平素陰衰于下而無以制伏上舉之風陽，故藥之以介潛陽、咸益陰。

1.1.2 因藥誤 黃案[2]31：“當純陽發泄之令，辛散亂進……病根在下焦。”病在夏季陽旺外泄之時慎用辛溫發散之品，然用藥不合時宜，誤用辛散、助陽泄越，致使下焦陰虛成勞，更犯虛虛之戒。當須謹記醫藥既能劫病又能致病。

1.2 辨脈象

葉氏醫案辭簡理明，為歷代醫家必讀，其另一大特點就是平脈知機，參以外癥，以脈象從氣血津液(精)層面概以病機，結合癥狀體征確定具體臟腑經絡，使辨證更加明確。在無外癥之時則憑脈辨證，不失其要。

鄭案[2]32：“脈數，垂入尺澤穴中。”脈數主陽熱之像，《說文》“垂”，遠邊也，即尺部邊緣數動，提示脈乃陰精虧虛、陽失潛藏，為本病基本病機。葉氏結合“汗出吸短” “胃弱少谷，精濁下注，溺管疼痛”進一步將病機精確為相火上灼于肺、肝陽下吸腎陰。姚案[2]32：“脈左細右空。” “左細”乃陰血虧虛難以充盈脈體，“右空”意在按之脈體虛空，氣陰不足之像，“右空而不細”表明陰虛而陽不潛伏，再結合癥狀“色奪神夭、聲嘶、咳汗”，葉氏將病機歸納為“精傷于下，氣不攝固”。蔣案[2]32：“脈細促，三五欲歇止。”脈細主陰血虧虛，“促”并非“促脈”乃是言脈動短促急迫之意，“三五欲歇止”是為氣虛較甚，運血乏力。此處脈細促意即表明氣血極度虧虛的病理狀態。結合癥狀“頭垂欲俯，著枕即氣沖不續”更佐證病機為腎臟無根，督脈不用。

1.3 辨奇經

葉氏臨證擅用奇經理論審證用藥，并提出“八脈隸屬肝腎”的觀點，認為虛勞在五臟陰精虧虛之中，以肝腎精血精氣之虛尤甚，故奇經理論在虛勞篇中運用甚多。

蔣案[2]32：“頭垂欲俯，著枕即氣沖不續。此腎臟無根，督脈不用。”督脈總督一身陽經之脈氣，腎中元陽又是一身陽氣之根本，腎中精氣虧虛則陰中之陽不伏，沖氣上逆，故言“無根”，元陽無根則陽氣難以為督脈所用。顧案[2]34：“陰精下損……脊腰髀酸痛，髓空，斯督帶諸脈不用。”督脈循行脊里，上絡入腦，故督脈與腦、脊、髓關系密切；帶脈起于季肋，回身一周，是為腰部。葉氏以肝腎陰精虧虛，結合八脈特定循行部位的癥狀，又以通補肝腎之品填髓充液，示范八脈虛損之辨治。范案[2]36：“父母弱癥早喪……此寒熱遇勞而發，即《內經》：陽維脈衰，不司維續護衛包舉……下元之損，必累八脈。”本證因先天稟賦不足，后天失養，臟虛成勞。“陽維陰維者，維絡于身，易虛不能(《難經·二十八難》)”。精血虧虛難以充養陽維、陰維，陽維脈難以衛外包舉，無論是外界氣候變化或是內里之虛，都容易出現這種或寒或熱的病況。張案[2]37：“臟陰久虧，八脈無力。”此案一語道明八脈虧虛之由，所立治療大法為“通納”，組方仿大建中之制，溫養元真。葉氏辨治奇經審證、立法、處方可謂垂范后人。當代中醫運用奇經理論辨治盆腔及腹腔惡性腫瘤術后亦取得滿意療效[3]。

1.4 辨體質

體質是指個體在形態結構、代謝和生理功能等方面相對穩定的特性[4]26。體質的形成與先天稟賦、年齡、飲食、勞逸、情志、地域、社會、疾病、針藥等有密切聯系。葉氏辨治虛勞多考慮病人先天稟賦、年齡、勞逸等對體質影響較大的因素。

湯案[2]30：“天癸未至，入暮寒熱。此先天真陰不足。”本案女子天癸至而未至，表明先天稟賦不足，入暮方顯寒熱之像，葉氏明確此為先天真陰不足之證。周案[2]29：“脈神形色，是老年衰憊……栽培生氣而已。”葉氏見老年衰憊之態，攻伐不能，僅以氣血有情之食品培補中氣，這種辨證用藥特點針對病重而不能任藥攻伐者至今仍在沿用[5]。王案[2]30：“稚年純陽……陰未充長，陽未和諧。”葉氏認為稚年陽盛而陰未充，情志過激則陽不潛伏，寧心神安則恢復如初，故有煩怒則陽驟升巔為痛，寐則痛止，靈動表現出體質辨證的全過程。孫案[2]35：“形軀豐溢，脈來微小，乃陽氣不足體質。”葉氏認為形盛之人有體質陽虛的基礎，故療疾慎防傷陽而以溫養培補生氣為主。現代體質研究也發現，超重人群體質類型以氣虛和陽虛為主[6]。

2 用藥特點

2.1 不拘外癥，謹守病機

虛勞病癥狀繁雜，然葉氏用藥簡潔明了，究其原因在于葉氏窮究醫理，審證確切，用藥直指病機方可執簡馭繁，而非見癥用藥。

程案[2]32：“冷痰上升，交子后干咳……勿驟進溫熱燥藥。”葉氏辨證為“腎虛陽不潛伏”，未見咳止咳，而專注其核心病機使用六味益腎填精。此外易山茱萸為生白芍，避其斂痰之弊，更添潛陽之功。某案[2]37：“脈虛細，夜熱晨寒……陰虛者用復脈湯。”復脈湯本用于治療脈結代心動悸之氣血虧虛之證，葉氏不拘泥外癥活用其方，去姜棗之辛溫動陽，減桂枝、甘草之制，取少火生氣之意于陽中求陰。

2.2 扶正為主，猶重脾胃

虛勞病以臟腑虛損為主要特征，葉氏審證識機不拘外癥，以扶正為基本治療思想。脾胃為后天之本，葉氏臨證用藥尤為重視。陰虛者，葉氏在益氣養陰的基礎之上多會酌加湖蓮、芡實、山藥等健脾固氣益陰之品；陽虛者，多會使用菟絲子、沙苑子、枸杞子、柏子仁等健脾溫腎益精之品。上損則在益氣養陰基礎上加用健脾益陰之扁豆、山藥；中損則以建中法治之；下損則脾腎同治，如時案[2]39早用八味丸晚服異功散，某案[2]39早用封固佐升陽法晚進參術膏；上下交損則治其中。此即鄒滋九所說：“有形精血難復，急培無形之氣為要旨，亦即仲景建中諸湯而擴充也。”

2.3 溫養肝腎，通補奇經

葉氏認為虛勞病以臟陰虧損為特點，尤以肝血腎精虧虛為主。然陰陽互為根本，導致勞損病程長而難愈，故葉氏言“治病易，治損難”，贊同越人“陰傷及陽，最難充復”之說。葉氏治虛勞遵從《內經》“勞者溫之，損者益之”之旨。對于用藥，葉氏認為臟體屬陰以精血充養之，而桂附剛愎，氣質雄烈，剛則愈劫臟體真陰，故“勞者溫之”乃溫養而非溫熱。所以針對虛勞兼有陽虛病機，用藥搭配多以溫潤之柔劑陽藥，此乃“王道”。并認為柔劑陽藥有“通奇脈不滯，且血肉有情，栽培身內之精血”的特點。如某案[2]35：“奇經脈海乏氣”，治以肉蓯蓉、枸杞、沙苑子等柔劑陽藥；王案[2]35之用麋茸，萬案[2]36之用鹿茸、生雄羊內腎等血肉有情之品。此外，對于腎中真陽虛損過度導致奇經八脈廢痿不用，除藥用溫潤柔劑陽藥之外當考慮升發其陽以復八脈之用。如朱案[2]36在用柔劑通藥之后又繼進升陽法。

2.4 劑型靈活，分時用藥

葉氏論治虛勞病使用劑型靈活，多根據病人體質和病情特點選擇合適的劑型，必要情況下進行分時用藥以符合人體陰陽交替之變化。湯劑、膏劑、散劑、丸劑均有涉及，其中丸劑使用頗具特色，此處略陳數案。虛勞病使用丸劑情形有五：其一，先天稟賦不足。如曹案[2]30童真陰未充長，陽獨升降，以六味加減為丸填補真陰。其二，年老體虛之人。如張案[2]29病者時值有年，肝腎陰虧絡虛，故以丸劑平補五臟真陰。其三，平素體質偏頗。如孫案[2]35形軀豐溢陽虛體質，方用青囊斑龍丸溫養元真、栽培生氣，以期調和體質。這種思維在當代仍然具有指導意義。其四，勞損日久。張案[2]37臟陰久損不復，仿大建中之法制健脾益腎之方，以蜜為丸，溫養元真，填補奇經。其五，分時辰用藥。“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬(《靈樞·順氣一日分為四時》)”。人體正氣與邪氣盛衰伴隨時辰交替而發生消長變化，抓住時機，藥力結合時間以增強扶正與祛邪之功。如吳案[2]31“臥時量進補心丹”；時案[2]39“早服加減八味丸，晚服異功散”，早為春，陽氣生發之時，以八味丸溫化腎氣，增強生陽之功，此外丸劑使用方便，避免一日煎煮兩方，分時節服藥。“春生，夏長，秋收，冬藏，是氣之常也，人亦應之(《靈樞·順氣一日分為四時》)”。 “春日浮……夏日在膚……秋日下膚……冬日在骨……此六者，持脈之大法(《素問·脈要精微論篇》)”。自然界陰陽消長伴隨季節的更迭變化，人體亦然。如某案[2]35“夏季早服青囊斑龍丸”，于夏季陽生之時順勢而治，溫補真元；某案[2]37：“大凡熱必傷氣，固氣正以迎夏至一陰來復”，夏至之后陰始生，故以填精固氣之熟地、山藥、芡實、湖蓮代替參脈飲之麥冬，此妙法加減使脾腎精氣來復，陰津化源不絕。

此外，值得稱道的就是葉氏針對虛勞病在制作丸劑時所用賦形劑豐富多樣。大以年高體質陰虛者使用蜜丸，陰虛較甚者使用豬脊髓丸，陽虛或陰陽并虛者以羊肉膠丸溫養精血，脾腎虧虛者以山藥漿丸健脾固氣益精，勞傷經脈導致經脈之氣不達四末者則以黃鱔為丸祛風通絡、補益肝腎精血。葉氏從整體陰陽、臟腑、經脈虛損等多方面向后人展示了丸劑賦形劑的選用，于臨床有較強的指導意義。

3 辨治觀念

辨治觀念是在整個辨證論治過程中思想意識的體現。葉氏在辨證和用藥方面無不貫穿中醫特有的思維方式——整體觀、辯證觀、恒動觀。鄧中甲教授[7]1將此三大觀列為中醫基本思維原理，并首冠物質觀以表明唯物論指導下的中醫基本特征。國醫大師梅國強教授[8]基于整體恒動觀研究《傷寒論》，并提出拓展經方運用八大途徑[9]，將柴胡類方、葛根芩連湯等經方[10-12]靈活用于臨床。

3.1 整體觀

整體觀，即人體各個局部之間的統一性和完整性，同時非常重視人與自然的統一性和完整性[4]5。于人體局部：蔣案[2]33“肝厥，用咸味入陰，水生木體”，本案表明重視臟腑之間的聯系；萬案[2]36“肝血腎精受戕，致奇經八脈中乏運用之力”，本案表明臟腑經脈之間的聯系；某案[2]37陰陽并虛之證以培補中氣為主，兼以斂陰益腎；鐘案[2]29“少年形色衰奪，見癥已屬勞怯”，面對此虛損難復之證，以“扶持后天”為基本大法。兩案皆說明全身性虛損當以“建中”為主，此由整體到局部。于人體與自然：葉氏極擅長人體疾患與自然整體相統一，如前述依據早晚時辰、時令季節、異常氣候等方面進行辨治用藥，此處不再贅述。

3.2 辯證觀

辯證觀，集中體現在陰陽學說的對立統一規律，是中醫思維原理的重點[7]35。陰陽的對立統一規律具有普遍性、相對性和關聯性[4]31。葉氏辨治虛勞首辨陰虛、陽虛，次辨氣分、血分，再辨臟腑經脈虛實，后辨藥之寒熱、補泄、升降、動靜。對立統一規律貫穿辨治過程，突出體現在審察病機和用藥特點。虛勞病的病機特征具有普遍性，多以臟腑經脈陰虛為主，虛勞全篇的123首醫案中陽虛案例僅有11首。當病機發生變化時，如陰陽兩虛，疾病寒熱將會發生相互轉化，而陰陽之間的相對性和關聯性則是其轉化基礎。如某案[7]39：“陰損及陽，寒熱互起。”虛勞病用藥具有普遍性，以甘藥建中，柔劑陽藥補下為主，而柔劑陽藥相對桂附陽藥屬陰，相對柔潤至靜的純陰之品屬陽。柔劑陽藥既動且靜，溫陽填精，溫而不燥，補而不滯。與滋陰藥同用則益陰填精，與溫陽藥同用則溫腎健脾。此外，葉氏辨治注重時辰、時節陰陽之變化，按時辰之別服藥，依時節交替辨證。

3.3 恒動觀

恒動觀是指在分析研究生命、健康、疾病等醫學問題時，應該持有運動的、變化的、發展的觀點，而不可拘泥于一成不變的、靜止的、僵化的觀點[4]10。在病因層面，季節交替之時引起體內陰陽失衡發為虛勞；從病機層面，虛勞不僅有陰虛成勞、陽虛成勞，更有因陰損及陽，陽損及陰而為虛勞；從證候層面，有上損及胃、下損及中、上下交損、肝腎虛損而八脈廢弛之虛勞；從治療層面，有隨時辰、時令而轉換施藥。此外，王案[7]46“氣分痹阻……初病在氣，久病入血……若再延挨，必瘀滯日甚，結為腑聚矣”，方以理氣活血之旋覆花湯輔蔞皮理氣、歸須活血通絡、桃仁化瘀散結，藥雖簡而義明。本案詳述整個病理過程的發展傳變，并于其后治療之方環扣緊密，是為恒動之典范。

4 總結

虛勞病因多樣，癥狀繁雜，葉氏治療以“論體”為主，非見病治病。臨證重視脾胃，擅用柔劑陽藥溫養肝腎，通補奇經，并靈活使用不同劑型，分時用藥。注重將中醫特有的辨治觀念融匯貫通于整個辨治過程中，因人因時因病，活法遣方用藥，選擇合適的劑型和服藥法，為臨床辨治虛勞開拓思路。