朱培成教授綜合治療脫發經驗※

陳銀新 鄭偉娟 梁家芬

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2018級碩士研究生，廣東 廣州 510405)

頭發居于人體形態的顯著位置，是構成容貌的重要部分，當毛干過度脫落，甚至顯露頭皮，即出現了脫發。脫發會導致患者沮喪、悲傷，甚至社會功能障礙[1]。現有脫發治療方法如外用藥、口服藥物、激光治療及毛發移植等存在起效慢、患者依從性差或停藥后易復發等問題[2]。大多患者尋求更加安全、療效穩定的治療方法。中醫藥內服外治治療脫發歷史悠久，中醫書籍中記載了大量的單方、外用生發方及辨證處方[3-4]。一項Meta分析結果證明，中醫藥治療可以改善脫發患者癥狀、血清睪酮水平及微量元素水平，是一種治療雄激素性脫發的有效、安全的輔助治療方法[5]。中醫以“病的人”為主體，根據全身情況辨證施治，因時、因地制宜，治療脫發取得了較好的的療效，尤其是中醫藥綜合治療副作用少，增強了患者治療的依從性。

朱培成，廣東省中醫院主任醫師，廣州中醫藥大學教授，碩士研究生導師，師從國醫大師禤國維教授，從事臨床、教學及科研工作30多年，善于汲取名方驗藥，將中醫學與現代醫學理論相結合，并創新內服外治配方，根據季節變化、地理位置等不同指導患者飲食習慣，從古籍相關記載中歸納出寒熱體質洗頭方，結合心理疏導綜合治療脫發。現將朱教授治療脫發經驗總結如下。

1 辨證論治，以肝腎不足為根本

脫發屬中醫學“發蛀脫發”“蛀發癬”“油風”等范疇。《素問·六節臟象論》曰:“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也，其華在發。”明·張介賓《類經》載:“腎之合骨也，其榮發也，其主脾也。腎屬水，腎藏精，骨藏髓，精髓同類，故腎合骨；發為精血之余，精髓充滿，其發必榮，故榮在發；水受土之制，故腎以脾為主。”腎其華在發，茂盛的毛發是腎精充盈的表現。肝藏血，發為血之余，毛發生長有賴于氣血的滋養，肝主疏泄，肝氣條達利于氣血輸布至巔頂。腎精充實，肝氣條達，氣血運行周身，毛發榮盛。脾主運化，胃主受納，脾胃為人體氣血生化之源，五味偏嗜傷脾胃，氣血生化乏源，毛發干枯脫落。自古諸多醫家和學派從肝腎、脾胃、血熱、痰濕、血瘀、邪氣等論治脫發。朱教授認為，盡管脫發患者證候繁多,但肝腎不足仍為其核心病機，其他病機與肝腎不足有或多或少的聯系，主要臟腑涉及肝、脾、腎。以補肝腎為基本立足點,當以六味地黃丸為基礎方平補肝腎辨證加減。方中熟地黃補腎陰，山茱萸補肝腎，山藥補脾益腎，三者固腎填精益髓，稱為“三補”；澤瀉去腎和膀胱之濁，牡丹皮清瀉肝火，茯苓淡利脾濕，此為“三瀉”。此方為滋陰而設，并逐濕濁防邪生。正如汪昂評價其“六經備治，而功專腎肝；寒燥不偏，而補兼氣血”。費伯雄《醫方論》中言:“此方非但治肝腎不足，實三陰并治之劑。有熟地之膩補腎水，即有澤瀉之宣泄腎濁以濟之；有萸肉之溫澀肝經，即有丹皮之清瀉肝火以佐之；有山藥之收澀脾經，即有茯苓之淡滲脾濕以和之。藥止六味，而大開大合，三陰并治，洵補方之正鵠也。”[6]六味地黃丸切合脫發責之肝、脾、腎的病因病機，臨床上靈活運用，取得確切療效。

1.1 肝腎不足證 可見于斑禿、脂溢性脫發、休止期脫發等患者，表現為中年以后或久病之后，頭發焦黃或發白，伴有顴紅，頭暈目眩，眼干，五心煩熱，盜汗，腰膝痠軟，男子遺精，女子月經紊亂，舌紅，無苔或少苔，脈細等。朱教授喜用六味地黃丸加二至丸。《醫方集解》述二至丸“女貞甘平，少陰之精，隆冬不凋，其色青黑，益肝補腎；旱蓮甘寒，汁黑入腎補精；故能益下而榮上，強陰而黑發也”。研究發現，女貞子有明顯促毛發生長作用，體外毛囊培養發現女貞子主要有效成分齊敦果酸可明顯促毛囊生長[7]。二至丸與六味地黃丸相須為用，重在補肝腎，退虛熱，益精血生發。

若有耳鳴耳聾、牙齒松動、健忘、男子精少、女子經少、兒童發育遲緩等腎精不足表現者，常加入五子衍宗丸，以菟絲子、覆盆子、枸杞子填精補髓，補益肝腎，或加桑椹、沙苑子，亦為補肝腎良藥。《景岳全書》言:“善補陰者,必于陽中求陰,則陰得陽升而泉源不竭。”朱教授喜加少量菟絲子補腎助陽，補陽氣生陰氣，使陰得陽升，源泉不竭，又能防止藥物滋膩太過和陰濁滋生。生發緩慢者，常加松針、側柏葉、蒲公英以促進毛發生長，還可加天麻、葛根、蔓荊子等引藥上行，直達病所，提高療效。《本草綱目》載松針“氣味苦，溫，無毒，主治風濕瘡，生毛發，安五臟，守中，不饑延年……久服令人不老，輕身益氣”。現代藥理研究表明，松針含有大量原花青素，具有抗高血壓、舒張血管、抗血小板聚集、抗氧化、清除自由基、促毛發生長及調節免疫功能等功效，可誘導休止期毛發再生[8]。蒲公英清熱解毒，消癰散結，利尿通淋，《本草綱目》記載蒲公英還有“烏須發，壯筋骨”之功。現代藥理研究表明，蒲公英有廣譜抗菌作用,可抑制金黃色葡萄球菌、溶血性鏈球菌等;可激發、提高機體免疫力;還有抗氧化、減輕超氧自由基對皮膚的刺激和炎性損傷及加快皮損部位和病灶修復的作用[9]。側柏葉氣味清香，主治“頭發不生”，現代藥理研究證實側柏葉的黃酮提取液可治療脫發，其揮發油中的雪松醇有促進頭發生長的作用[10]。

若伴有頭瘡者，屬虛熱內擾，夾雜濕熱毒邪上蒸頭部，可用蒲公英、桑葉、九節茶(金粟蘭)、白鮮皮、地膚子清熱利濕解毒，予金粟蘭搽劑(廣東省中醫院院內制劑，粵藥制字Z20080050)外涂頭瘡處；頭油多可加山楂消食降脂，桑葉、桑白皮、蒲公英既疏風清熱涼血，同時又是生發良藥。

1.2 脾肺氣虛證 可見于休止期脫發、產后脫發、兒童及成人斑禿等患者，表現為毛發干枯少澤，納呆便溏，或咳嗽痰多，亦有面色白，倦怠乏力，少氣懶言，甚則水腫，舌質淡有齒痕，苔白，脈濡弱等。《難經》言:“手太陰氣絕，即皮毛焦。太陰者，肺也，行氣溫于皮毛者也。氣弗營，則皮毛焦；皮毛焦，則津液去；津液去，則皮節傷；皮節傷，則皮枯毛折，毛折者則毛先死。”肺主皮毛，主肅降，其五味屬辛，過食辛味導致發散太過，肺氣不降，津液輸布不利。脾虛氣血生化之源不足，肺氣虛者輸布精微不利，毛發失養而脫落。

治以六味地黃丸“三補”合四君子湯、參苓白術散之類培土生金，健脾補肺，養血生發，又不離補養肝腎根本。小兒“脾常虛”，須重視調理脾胃，補養后天以資養先天，而不能激進補腎，以免影響生長發育。予開胃醒脾飲(廣東省中醫院院內制劑，粵藥制字Z20080055)口服治療，欲健脾者,旨在運脾，納差、舌苔厚膩、脈弦或滑等有飲食積滯之象可加雞內金、布渣葉、獨腳金等行氣消食之品。脾為濕土，喜燥而惡濕，朱教授也常用炒麥芽、炒谷芽暖脾土，消積滯；體虛易受風邪侵擾，怕風易感冒者，加黃芪、防風等以扶正祛邪。毛發脫落的穩定期，可使用黃芪至30 g，研究表明，黃芪多糖能促進毛囊干細胞增生及特異性標記物K19和β1整合素基因表達，促進毛發生長[11]。

1.3 脾腎兩虛證 常見于重癥斑禿、休止期脫發及部分脂溢性脫發患者，表現為長期脫發伴有無精打采，面色淡白，腰膝痠軟，腹脹少食，大便溏稀，畏寒喜熱，舌淡，苔薄白，脈沉遲。先天與后天本應互相資長，脾虛久則虧于腎，腎虛真陽虛衰，直接影響到脾陽。醫家對于補脾、補腎存有爭議，如李東垣提出“補腎不如補脾”，朱丹溪《格致余論·養老論》亦云:“補腎不若補脾，脾得溫則化而食味進，下雖暫虛，亦可少回。”南宋醫家嚴用和則提出“補脾不若補腎，腎氣若壯，丹田火經上蒸脾土，脾土溫和，中焦自治”。朱教授較為認同脾腎雙補，并常用“伏陽法”，常以右歸丸、潛陽丹加減溫補脾腎；怕冷重者，不吝以附子、肉桂、干姜之類補助陽氣，清·鄭欽安《鄭欽安醫學三書》載：“桂附二物，力能補坎離中之陽，其性剛烈極，足以消盡僭上之陰氣，陰氣消盡，太空為之廓朗，自然上下奠安。”潛陽丹中以附子等性烈之品補助真陽。潛陽丹中砂仁辛溫，散盡陰邪，又能納氣歸腎，故在此證候中常用，龜版通陰助陽，甘草補中，伏火之意現。陽痿、夜尿頻多、肢末厥冷等下元虧損、命門火衰者，可用益智、杜仲、巴戟天、淫羊藿等溫腎壯陽；陽虛泄瀉者，予補骨脂、肉豆蔻、五味子溫脾補腎，澀腸止瀉。

1.4 氣血兩虛證 常見于重癥斑禿、休止期脫發、產后脫發等患者，表現為脫發伴有面色蒼白，唇舌、爪甲色淡無華，懶言少氣，語聲細微，或自汗出，或頭暈耳鳴，脈虛弱或脈細等。《諸病源候論》曰：“發是足少陰之經血所榮也。血氣盛，則發長美；若血虛少，則發不長，須以藥治之令長。”頭發生長需要精血滋養，而精血之根本在肝腎，亦需后天之脾土源源不斷地充養，才能氣血充足，頭發秀美。氣血虛無以養發，發脫落，需益氣養血，助發生長。朱教授常用歸脾丸或人參養榮湯合六味地黃丸加減益氣養血，榮潤毛發。《傅青主女科》載：“婦科調經尤難，蓋經調則無病，經不調則百病叢生。”女性尤須重視養氣血，調經帶。朱教授喜用柴胡、香附疏肝解郁，益母草活血調經，亦可用加減四物湯、當歸補血湯以引血歸經，益氣攝血生發。伴有血虛津虧便秘者，喜用黃精、肉蓯蓉，既養血增液益精，又潤腸通便。

1.5 肝郁血瘀證 此證型單獨出現較少，多為兼夾證，患者表現為頭發脫落伴有頭皮痛，頭皮緊繃，情緒波動大，或抑郁，或易怒，每遇到重大事件而脫發加重，或伴有胸脅脹痛，乳房脹痛，痞悶不適，喜嘆息，或見肌膚甲錯，舌質黯，或有瘀斑瘀點，苔薄，脈弦或脈細澀。王清任認為“皮里肉外血瘀阻塞血路，新血不能養發，故發脫落”，唐容川《血證論》曰：“凡系離經之血，與養榮周身之血，已睽絕而不合……瘀血在上焦，或發脫不生，或骨膊胸膈頑硬刺痛，目不了了。”瘀阻毛竅，新血難生，肝氣郁結，血瘀證輕者常用六味地黃丸合甘麥大棗湯、柴胡疏肝散或逍遙散疏肝理氣，通竅活血湯中赤芍、川芎、桃仁等祛瘀生新，以通為補。伴有失眠者，喜用柏子仁、酸棗仁、百合、遠志、合歡皮、首烏藤等斂養心肝之陰以安神，牡蠣、龍骨鎮靜安神。復方丹參注射液穴位注射雙側足三里常用于血瘀證的患者，復方丹參注射液主要成分為丹參、降香,具有活血化瘀、行氣通絡作用，現代藥理研究表明，丹參注射液具有擴張外周血管,改善外周循環的促血流動力學效應，有效改善血瘀患者的血黏度[12]。穴位注射也通過針刺的強刺激聯合藥物的慢性刺激,不斷刺激足三里穴,促進足陽明胃經經氣運行,恢復脾胃升降功能,加強脾胃吸收和運化水谷精微的能力,使氣血化生有源[13]。

2 注重外治法，創制外用洗頭方

吳師機云“外治之理即內治之理,外治之藥即內治之藥,所異者，法耳”，頭發位于人體表面，日常恰當的護理、局部治療也很重要。斑禿及休止期脫發患者可外涂烏發生發酊(廣東省中醫院院內制劑，粵藥制字Z20080130)，脂溢性脫發及頭油多或伴有瘙癢的患者，選用止癢生發酊(廣東省中醫院院內制劑，粵藥制字Z20080029)。斑禿及脂溢性脫發患者梅花針局部叩刺治療[14]、足三里注射復方丹參注射液[15]均可刺激局部穴位，疏經活絡，促進血液循環，促進頭發新生。市面上的洗發產品繁雜多樣，難以找到針對不同體質設計的洗發水。朱教授根據多年經驗和文獻整理歸納了2個外洗方。①洗頭方1。藥物組成：松針或側柏葉50 g，生姜(切碎)100 g，艾葉15 g，煮水洗頭，適用于氣血不足，脾腎兩虛，體質偏寒者。研究證實，生姜中的姜辣素通過促進血液循環,使頭皮新陳代謝加快,洗護用品中添加富含姜辣素的姜汁可有效清除頭皮中的污垢，并抑制頭皮細菌生長，具有良好的穩固發根和防止脫發的效果[16-17]。艾葉、生姜還可溫經散寒。②洗頭方2。藥物組成：側柏葉、桑白皮、蒲公英各50 g，煮水洗頭，適用于體質偏熱，頭油較多者。頭油頭屑多加茶籽餅100 g，或烏龍茶或熟普洱30 g，去油效果顯著；加王不留行15 g可促進藥物滲透吸收。側柏葉、蒲公英是生發烏發的佳品，《備急千金要方》記載桑白皮外用可改善脫發，“治脈極虛寒,鬢發墮落,令發潤澤，沐頭方。桑根白皮切三升……洗沐發，數數為之，自不復落”[18]。此外，常用手指指腹順頭發生長方向敲擊頭皮，也有利于刺激頭皮血液循環，放松緊繃的皮膚。

3 藥食同源，細致入微指導膳食

當前醫學模式正由單純的“治療”疾病向“預防保健—治療—康復”相結合的模式轉變。朱教授認為，食療也要辨證選擇，肝腎陰虛、體質偏熱者，建議食用性偏平或涼的食物，如香梨、桑椹、葡萄、藍莓、沙棘、石榴等，藥膳可考慮銀耳蓮子湯、蓮子百合糖水、沙參玉竹百合淮山湯等，或桑葉與黑芝麻泡茶飲、沙棘泡茶飲等，起到滋陰潤燥的作用。不宜過多食用芒果、榴蓮、菠蘿、辣椒等溫熱食物，以防濕熱內生，引動伏火。桑葉與黑芝麻泡茶飲出自《醫方集解》胡僧方扶桑丸，又稱桑麻丸，具有補益肝腎、滋潤臟腑、清利頭目之功效，主治肝腎不足、頭暈目眩、風濕麻痹等病證，故能“卻病延年”。沙棘是養生保健佳品，含有黃酮類化合物、多糖類、維生素、微量元素、生物堿及多種氨基酸，具有增強免疫功能、抗氧化、抗衰老、治療心血管疾病、保護肝臟等藥理作用[19]。

脾胃虛弱者，平時可選用偏中性、溫性、健脾胃的食物，如蘋果、核桃、大棗、龍眼等，藥膳有黨參北芪淮山蓮子排骨湯、大棗黑米蓮子粥等；脾胃虛寒者，廣東地區可食用胡椒雞、胡椒豬肚湯，冬季可適當食用鹿角膠、紅參、當歸生姜羊肉湯等。

4 心理疏導，解謎團，增信心

若患者伴有嚴重的精神壓力，脫發的治療將變得更加棘手，《素問·湯液醪醴論》載：“精神不進，志意不治，故病不可愈。”精神壓力可以作為脫發的主要病因，或為加重脫發的誘因，或繼發于脫發，且脫發會導致一系列負面心理，如恥辱、憤怒、尷尬、有失尊嚴、怨恨、悲傷、感覺蒼老、喪失自信心、不滿意外觀、社交障礙、無助感等[20]。朱教授采用心身同治的方法來治療脫發，通過宣教脫發的知識，介紹病情和療程，解除患者的顧慮，增強治療信心，可提高患者的依從性和療效。建議患者適當參加團體活動、健身游泳等體育項目，轉移其注意力。兒童患者功課減負對提高療效很有益。對于部分病情嚴重一時難以起效的患者，則建議適當時機采用植發、發藝修飾、戴帽遮蓋等手段。

5 典型病例

蕭某，女，26歲。2019-11-06初診。脫發2周。現病史：洗頭梳頭時脫發量大，每日脫發約800根，約3 d洗頭1次，頭皮無明顯油膩脫屑，伴有睡眠淺，腰膝痠軟，痛經，痛時拒按，經前乳房脹痛，口干，胃納可，大便2～3 d 1次，量少，小便調，舌質紅，苔少，中后稍膩，脈細弦。既往體健，2019-07有甲型流感高熱病史1周。體格檢查：全頭皮未見局限性脫發，頭皮前額、頭頂頭發未見明顯稀疏，發跡中線未見明顯增寬，顳側、頭頂、枕部拉發試驗陽性。皮膚鏡檢查：毛發毛囊開口存在，未見感嘆號發及黑點征，毛發直徑差異不明顯，單毛發毛囊比例少。西醫診斷：休止期脫發。中醫診斷：脫發(肝腎不足證)。治則：補益肝腎。處方：山藥、茯苓、澤瀉、生地黃、太子參、女貞子、覆盆子各15 g，醋香附、合歡皮、桑葉、柏子仁、菟絲子、布渣葉各10 g，生龍骨30 g，甘草5 g。日1劑，均為顆粒劑(江陰天江藥業有限公司)，早晚各1袋沖服，共服28 d。建議洗頭方2煮水洗頭，平時可食用藍莓、黑加侖、桑椹等，放松心情，適時入睡。2019-12-04二診，服藥后10 d左右脫發量明顯減少，拉發試驗轉陰，痛經及經前乳脹緩解，大便通暢，睡眠欠佳，舌質紅，苔薄白，脈細弦。初診方去布渣葉、醋香附，加酸棗仁15 g、墨旱蓮15 g。共服14劑。2019-12-18三診，經治療脫發基本停止，頭發變黑變長，睡眠改善，拉發試驗陰性。二診方中改合歡皮為首烏藤15 g，繼服28劑。2020年初恰逢疫情，期間未就診未服藥，隨訪至2020-04-20，患者停藥后無脫發，頭發烏黑濃密，生長情況良好。

按：休止期脫發是脫發最常見非瘢痕性脫發的原因之一，表現為全頭皮頭發彌漫性的脫落，脫落的頭發主要為休止期的杵狀發，脫發可在3～6個月內停止，部分患者病程超過6個月或者病情反復波動。高熱、藥物、創傷、情緒和精神壓力都有可能導致休止期脫發的發生[21]。本例患者既往體健，脫發前3個月有甲型流感并發熱的病史，體格檢查和皮膚鏡檢查均符合休止期脫發的診斷。患者脫發伴有舌質紅，苔少，腰膝痠軟，為肝腎不足之象；肝腎陰虛，腎水無以制約心火，虛火內擾，夜眠困難；水液缺乏，故口干，大便干，次數少；舌苔中后稍膩，乃有食滯，大便不通，濁氣糟粕下行不暢，濁氣上泛；腎虛兼有氣滯，肝脈經氣不利，故經前乳脹；氣滯血瘀，經血不暢，不通則痛，故痛經，痛時拒按。初診方采用六味地黃丸中兩補(生地黃、山藥)與兩瀉(茯苓、澤瀉)固腎培本；痛經且痛而拒按屬本虛標實，精血虧虛為本，氣滯血瘀為標，用醋香附、合歡皮疏肝行氣，調經止痛緩其標；加用菟絲子、女貞子、覆盆子益肝腎、養精血培其本，菟絲子兼補腎助陽，有從陽引陰之功；太子參氣陰雙補；柏子仁、生龍骨安神；桑葉疏風養肝陰生發；布渣葉健脾祛濕，消食化滯；甘草健脾補中，調和諸藥。二診時患者舌苔薄白，大便次數增多，積滯去而津液復，去布渣葉；輾轉難眠，為肝腎陰虛，虛熱擾神，去溫熱醋香附，加酸棗仁養心安神，加墨旱蓮，與女貞子合為二至丸，助養肝腎之陰，清退虛熱助睡眠。三診時患者脫發好轉，改合歡皮為首烏藤養血安神，繼續鞏固療效。

6 結語

朱教授繼承國醫大師禤國維的學術思想，治療脫發以補肝腎法為基石，并融入中醫古籍中治療脫發的精髓靈活處方，中藥內服、外治、藥膳、情志調理相結合，這就是“內服—外治—膳食調節—心理疏導”綜合治療的內涵。朱教授指出，過度追求某一種措施都將導致治療的效果一般，甚至誤入歧途。市面上形形色色的生發產品、脫發治療儀均建議在專業的指導下鑒別和使用。雖臨床上治療脫發以六味地黃湯為基礎，但不應拘泥不變，當根據每個患者具體情況辨證施治，在補肝腎的根本前提下遣方用藥，根據患者的反饋及時調整。