濁毒理論與金元四大家學(xué)術(shù)思想關(guān)聯(lián)探析

鄭薇薇 吳佳欣 劉小發(fā)

(山東省濰坊市中醫(yī)院脾胃病科，山東 濰坊 261000)

濁毒理論是國醫(yī)大師李佃貴教授在繼承歷代醫(yī)家學(xué)術(shù)精華的基礎(chǔ)上提出的一種全新中醫(yī)理論。歷代醫(yī)家雖然對濁和毒2種理論的闡述頗豐，但對濁毒一詞卻鮮有明確闡釋。李佃貴教授認(rèn)為，濁和毒雖是2種物質(zhì)，但兩者關(guān)系密切,既是對人體臟腑經(jīng)絡(luò)、氣血陰陽造成損害的病理因素，也是臟腑氣血功能紊亂，機(jī)體內(nèi)產(chǎn)生的代謝產(chǎn)物不能正常排出而累積于體內(nèi)的病理產(chǎn)物，濁與毒互為因果而致病，故并稱濁毒[1-2]。《四庫全書》有言“儒之門戶分于宋，醫(yī)之門戶分于金元”，金元時期中醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，在當(dāng)時的醫(yī)學(xué)界出現(xiàn)了百花齊放的局面，金元四大家劉完素、張從正、李杲、朱震亨作為當(dāng)時中醫(yī)學(xué)的代表人物，雖未明確完整地提出或闡述濁毒理論，但李佃貴教授的濁毒理論卻與四位醫(yī)家各自的學(xué)術(shù)思想有著豐富的聯(lián)系。現(xiàn)將濁毒理論與金元四大家學(xué)術(shù)思想的關(guān)聯(lián)探析如下。

1 濁毒理論與劉完素學(xué)術(shù)思想關(guān)聯(lián)

1.1 病因病機(jī) 劉完素身處宋金兩朝更迭之際，戰(zhàn)火頻仍，疫病流行，人處動亂，又逢氣候偏于燥熱，而世俗卻照搬《太平惠民和劑局方》，妄投溫?zé)嶂罚匾u成弊。劉完素繼承《內(nèi)經(jīng)》學(xué)術(shù)精華，結(jié)合五運(yùn)六氣的認(rèn)識，批判當(dāng)時妄投溫?zé)岬腻e誤，并以火熱立論，以寒涼立派，主張“六氣皆能化火”，提出“陽氣怫郁”的學(xué)說，并于《黃帝素問宣明論方》中言：“濕病本不自生，因于火熱怫郁，水液不能宣通，即停滯而生水濕也。”水濕久郁，無從宣化，停聚而化熱為火，濕熱搏結(jié)，可使玄府氣液不得宣通，導(dǎo)致陽氣怫郁、氣血阻滯而發(fā)病[3]。天地之間的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)形成了清升濁降的自然現(xiàn)象，人體的氣機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)亦是如此，當(dāng)人體氣機(jī)升降失調(diào)時，體內(nèi)的清濁之氣不能實(shí)現(xiàn)清陽出上竅、濁陰出下竅，疾病自然接踵而至。劉完素認(rèn)為，人體內(nèi)氣機(jī)升降的門戶及通道為玄府，一旦玄府閉塞不通，則必然致病。《素問玄機(jī)原病式》言：“若目無所見，耳無所聞，鼻不聞臭，舌不知味，筋痿骨痹，齒腐，毛發(fā)墮落，皮膚不仁，腸不能滲泄者，悉由熱氣怫郁，玄府閉密而致，氣液、血脈、榮衛(wèi)、精神。不能升降出入故也。”可以認(rèn)為這是一個因玄府閉塞導(dǎo)致人體氣機(jī)升降失調(diào)，致使陽氣怫郁，繼而又出現(xiàn)玄府閉塞不通的惡性循環(huán)。李佃貴教授認(rèn)為，濁為濕之甚，毒為熱之極，氣機(jī)不暢，宣泄不通，濕熱稽留日久可化生濁毒，進(jìn)而化病生疾，這與劉完素把疾病歸于陽氣怫郁，玄府氣液不通，氣血營衛(wèi)升降失常有相似相通之意。

1.2 治宜化濁解毒，調(diào)暢氣機(jī) 劉完素認(rèn)為，以宣、通、清三法，運(yùn)用辛、苦、寒之藥可開玄府閉塞，解陽氣怫郁。《素問玄機(jī)原病式》言：“蓋以辛散結(jié)而苦燥濕，以寒除熱，而隨其利，濕去結(jié)散，熱退氣和而已。”以防風(fēng)通圣散為例，方中大黃、石膏、連翹、川芎、防風(fēng)、麻黃等集辛、散、苦、寒、甘、溫于一體，尤擅調(diào)暢氣機(jī)，宣通氣血，攻下導(dǎo)滯，使郁結(jié)之邪祟自玄府、二便而出，具有通腑解毒、攻下里熱、清熱涼血、活血祛瘀、宣通郁結(jié)、利濕通淋等功效，李佃貴教授的“徒清熱解毒則濕濁不去，徒化濁利濕則熱毒難除”觀點(diǎn)也正與之相符[4]。郭蔚馳等[5]研究認(rèn)為，熱甚郁結(jié)不得通者，當(dāng)用辛苦寒藥下之，退熱散結(jié)以消郁結(jié)。目前臨床上也常用劉完素的防風(fēng)通圣散治療濁毒之邪導(dǎo)致的原發(fā)性高血壓、糖尿病、膽囊炎、高脂血癥等病[6]。劉完素雖以火熱立論著稱，但他也重視脾胃功能。氣血營衛(wèi)升降之樞機(jī)在于脾胃，有研究統(tǒng)計(jì)顯示，劉完素使用頻率前幾位的中藥分別為甘草、茯苓、白術(shù)、人參、生姜、陳皮、木香、砂仁、干姜、半夏等入脾、胃經(jīng)的中藥[7]，其中的藥物恰可組成四君子湯、六君子湯、香砂六君子湯等方劑。劉完素高頻使用此類可調(diào)理脾胃氣機(jī)的藥物，意在調(diào)暢中焦脾胃之氣機(jī)，使玄府氣液得以宣通，以塞濁毒形成之源頭。

2 濁毒理論與張從正學(xué)術(shù)思想關(guān)聯(lián)

2.1 病因病機(jī) 金元時期，醫(yī)界盛行補(bǔ)益，所謂“補(bǔ)者人所喜，攻者人所惡”(《儒門事親》)。張從正反對一味濫投補(bǔ)益之品，認(rèn)為百病生于邪氣，此處的邪氣不應(yīng)狹義地歸為“氣”的范疇，而是泛指一切可致病的病理因素。《儒門事親》言：“病之一物，非人身素有之也。或自外而入，或由內(nèi)而生，皆邪氣也。”而濁毒本身既是一種致病邪氣，也是一種人體為邪氣侵害而積聚體內(nèi)的病理產(chǎn)物，與張從正邪氣的觀點(diǎn)相合。張從正認(rèn)為，氣血貴流不貴滯，“先賢說五積六聚甚明,惟治法獨(dú)隱”(《儒門事親》)，認(rèn)為邪氣積聚的根本在于氣機(jī)運(yùn)行失常，邪氣干于內(nèi)，無論邪氣滯留與否，皆可使氣血運(yùn)行不暢，此為疾病癥結(jié)所在。當(dāng)正氣虛損時，人體更易受外邪侵襲，若正虛于內(nèi)，加之氣血壅滯，可釀濕作熱，蘊(yùn)濁化毒，張從正在補(bǔ)虛的同時強(qiáng)調(diào)要補(bǔ)而不滯，氣血雙補(bǔ)的同時需加入調(diào)暢氣機(jī)之品[8]。

2.2 治宜攻毒祛邪，宣通氣血 張從正提倡攻邪，《儒門事親》言：“邪氣加諸身，速攻之可也，速去之可也。”并基于五臟為陰，六腑為陽，藥物性味辛、甘者為陽，酸、苦、咸者為陰的理論，針對臟腑表里用藥而提出“五苦六辛”的思想，指導(dǎo)汗、下、吐三法的應(yīng)用[9]。張從正主張使用汗、吐、下三法以攻逐邪氣，汗法內(nèi)服解表藥物，外用灸、蒸、熏、洗、針刺、砭射、導(dǎo)引、按摩等方法以疏散表邪。李芃柳等[10]認(rèn)為，所謂血汗同源，發(fā)汗與放血名異實(shí)同，故張從正將刺法歸于汗法。張從正的刺絡(luò)瀉血法源于《內(nèi)經(jīng)》，法從劉完素，刺絡(luò)瀉血是速攻速去的最好體現(xiàn)，并有三多的特點(diǎn)，一為運(yùn)用鈹針多，二為針刺部位多，三為放血量多[11]。下法不能狹義地認(rèn)為是通利二便，凡下行者皆可謂下法，《儒門事親》言：“陳莝去而腸胃潔，癥瘕盡而榮衛(wèi)昌。”濁毒為體內(nèi)黏膩膠著之邪，需予邪以出路，方能邪去而正安。李佃貴教授基于濁毒理論論治潰瘍性結(jié)腸炎，認(rèn)為濁毒膠著固澀，可損傷腸壁血絡(luò)，當(dāng)以毒攻毒、活血通絡(luò)，使?jié)岫镜靡粤鲃酉滦校罱K排出體外，多用全蝎、蜈蚣、半枝蓮、白花蛇舌草、絞股藍(lán)等藥物，所謂“行血則便膿自除，調(diào)氣則后重自愈”(《素問病機(jī)氣宜保命集》)，以此治療潰瘍性結(jié)腸炎收效頗豐[12]。吐法是以內(nèi)服藥物催吐、探吐、鼻飼、嚏氣、催淚等法為主，在繼承先秦醫(yī)家及張仲景關(guān)于吐法的學(xué)術(shù)思想的基礎(chǔ)上，結(jié)合多年的臨床經(jīng)驗(yàn)，張從正列舉了三圣散、瓜蒂散、常山散、青黛散等9首吐法方劑，瓜蒂、大黃、黃連、苦參、銅綠、滄鹽等36種吐藥，并將其按君、臣、佐、使劃分，糾正了當(dāng)時“吐者，瓜蒂而已矣”的局限認(rèn)識，極大程度上完善了當(dāng)時的吐法理論[13]。但患者對于吐法往往感到恐懼或不能耐受，后世醫(yī)家近乎廢棄，此法值得我們繼續(xù)研究探索及不斷完善，爭取尋找到一種能為患者所接受且不適反應(yīng)較小的方法，從而有效地應(yīng)用到濁毒相關(guān)疾病的治療中去。張從正的攻邪理論同時也包括存正思想在內(nèi)，《儒門事親》中有專篇記錄補(bǔ)法，但他批判濫用溫補(bǔ)之時弊，強(qiáng)調(diào)先攻后補(bǔ)，補(bǔ)者亦以食補(bǔ)為主，即所謂“致病當(dāng)論藥攻，養(yǎng)生當(dāng)論食補(bǔ)”(《儒門事親》)[14]。《儒門事親》亦言：“三法行畢，臟腑空虛，先宜以淡漿粥養(yǎng)胃腸三、兩日。”“夫谷肉果菜之屬，猶君之德教也；汗下吐之屬，猶君之刑罰也”。這種思想指導(dǎo)我們在臨床中行攻毒祛邪治療時，要不忘固護(hù)正氣，尤其是胃氣，張從正并形象地將攻邪比作刑罰，將扶正比作德教，治病同治世，亂則先予刑罰平之，后以德教安之[18]。盲目攻毒祛下只會適得其反，攻下藥物多為苦寒之品，妄用必?fù)p傷脾胃，張從正的思想指導(dǎo)我們在臨床處理濁毒征象明顯的病例時，需思之慎之，不可盲目攻邪。

3 濁毒理論與李杲學(xué)術(shù)思想關(guān)聯(lián)

3.1 病因病機(jī) 李杲《脾胃論》言：“脾胃不足，為百病之始。”外感邪淫、飲食勞逸、情志內(nèi)傷不僅是脾胃內(nèi)傷的病因，亦是濁毒產(chǎn)生的重要原因[16]。李杲認(rèn)為，諸多因素中情志因素往往起主導(dǎo)作用，而脾胃氣機(jī)升降失調(diào)與情志失調(diào)之間是互為因果的關(guān)系，《脾胃論》言：“脾胃既虛，不能升浮，為陰火傷其生發(fā)之氣，營血大虧，營氣伏于地中，陰火熾盛，日漸煎熬，血?dú)馓澤伲倚陌c心主血，血減則心無所養(yǎng)，致使心亂而煩。”脾胃不僅運(yùn)化輸布水谷精微，通達(dá)四旁，亦可排泄廢物，推動臟腑氣血循環(huán)運(yùn)轉(zhuǎn)，為人體氣機(jī)升降浮沉之樞紐，氣血運(yùn)轉(zhuǎn)之關(guān)隘[17]。脾藏意，“心有所憶謂之意”(《靈樞·本神》)，這說明心主神明的功能與脾胃的功能是相輔相成的。《脾胃論》言：“善治斯疾者，惟在調(diào)和脾胃，使心無凝滯，或生歡忻，或逢喜事……則慧然如無病矣，蓋胃中元?dú)獾檬嫔旃室病！敝赋銎⑽钢∽兣c心神情志變化密切相關(guān)，人心無凝滯，氣機(jī)調(diào)暢，方可使脾胃健運(yùn)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究證實(shí)了腦腸軸的存在，胃腸道與大腦之間存在著復(fù)雜的神經(jīng)聯(lián)系，情緒心理因素與胃腸道癥狀之間相互影響，這也佐證了中醫(yī)理論中心神與脾胃疾病之間的密切關(guān)系[18]。消渴病是人群中的常見病，屬于“糖毒”范疇[19-20]，也可從李杲論述消渴的病機(jī)來窺探其思想與濁毒理論的關(guān)聯(lián)。李杲認(rèn)為消渴之病機(jī)，一是脾胃氣虛，陰血虧虛。氣無陰血承載而使虛陽亢奮，血失營氣充養(yǎng)則血虛發(fā)熱。二是脾氣不升，伏留化火。脾胃為氣機(jī)升降轉(zhuǎn)運(yùn)之樞紐，脾胃失運(yùn)則陽氣伏留，蓄積為陰火。三是脾胃津液虧虛，內(nèi)燥化火。脾胃為津液氣血生化之源，對津液的吸收與輸布都起著至關(guān)重要的作用，津少則不得制火，陰火乘克脾土，清氣不升，陽道不行，乃陰血伏火[21]。總而言之，脾胃虛弱，運(yùn)化失常，樞機(jī)不利，則水谷精微不得輸布而聚集沉降，日久釀濕化濁，伏留化火，成濁成毒，損害臟腑。

3.2 治宜健脾和胃，升清降濁 李杲認(rèn)為，脾胃之邪首當(dāng)從濕濁論治，代表方有升陽除濕湯，藥以蒼術(shù)、陳皮、神曲健脾燥濕；豬苓、澤瀉、羌活滲濕泄熱；升麻、柴胡升陽舉陷。升麻、柴胡此藥對的應(yīng)用是李杲論治脾胃氣機(jī)升降之特色，《脾胃論》言：“脾胃不足之證，須少用升麻，乃足陽明、太陰引經(jīng)之藥也。使行陽道，自脾胃中右遷，少陽行春令，生萬化之根蒂也。更少加柴胡，使諸經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也。”柴胡升氣于左，升麻升氣于右，從而使脾胃樞機(jī)得利，清升濁降，脾健胃和。李杲在行氣的同時不忘治血，所謂氣為血之帥，血為氣之母，清·唐容川《血證論》言：“載氣者，血也。”治療濕濁之邪不忘治血的原因在于，濕濁郁結(jié)日久，必阻滯氣機(jī)，氣滯則血阻，故少加活血之品，血可載氣，活血行血，更助祛濕化濁之功。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)角度解釋這種治療思路也不無道理，活血藥物可以加速胃腸區(qū)域的血液流動速度，從而促進(jìn)炎癥滲出的吸收[22]。李杲不僅在組方遣藥方面造詣頗深，在針灸方面亦有獨(dú)到見解，后世多言張從正刺絡(luò)放血之汗法，卻少聞李杲同樣擅長刺絡(luò)放血治療各種疾病，且主張?zhí)搶?shí)皆可刺絡(luò)放血。《蘭室秘藏》言：“治目眶歲久赤爛，俗呼為赤瞎，是也當(dāng)以三棱針刺目眶外，以瀉濕熱。”明·高武《針灸聚英·東垣針法》亦記載：“脾胃虛弱，感濕成痿，汗大泄，妨食。三里、氣沖，以三棱針出血，若汗不減、不止者，于三里穴下三寸上廉穴出血。”明示了后世以刺絡(luò)法治療濕熱之證[23]。同時，李杲尤為注重暢情志、適起居的作用，主張“安于淡薄，少思寡欲，省語以養(yǎng)氣，不妄作勞以養(yǎng)形，虛心以維神”(《脾胃論》)。李杲認(rèn)為，情志失調(diào)與脾胃失運(yùn)互為因果，二者相互作用，務(wù)必使心無凝滯，歡喜氣和，居溫和之處，使人心態(tài)平和，淡泊寧靜，不妄作勞，使氣定神和，方可助脾胃健運(yùn)，使得人身氣血清升濁降，從而元?dú)獬涫ⅲ庑半y侵[24]。

4 濁毒理論與朱震亨學(xué)術(shù)思想關(guān)聯(lián)

4.1 病因病機(jī) 朱震亨對于氣血痰郁雜病論治獨(dú)具一格，后世多有“雜病用丹溪”之說，其對于郁證的論治與濁毒理論聯(lián)系頗為密切。朱震亨認(rèn)為，郁證者，結(jié)聚不發(fā)是為郁，氣血當(dāng)升不升，當(dāng)降不降，當(dāng)變化而不得變化，使得氣血郁滯而發(fā)病[25]。《丹溪心法》言：“氣血沖和，萬病不生，一有怫郁，諸病生焉，故人身諸病，多生于郁。”朱震亨在學(xué)術(shù)思想上繼承了李杲《脾胃論》的思想，但后世流傳甚少，其對于諸多疾病的治療都很重視調(diào)理中焦脾胃氣機(jī)[26]。朱震亨非常認(rèn)同李杲之脾胃為人身氣血升降之樞紐的觀點(diǎn)，認(rèn)為凡郁皆在中焦，郁者不外氣郁、血郁、痰郁、熱郁、濕郁、食郁六郁。氣郁者，“人以氣為主，一息不運(yùn)則機(jī)緘窮，一毫不續(xù)則穹壤判”(《丹溪心法》)。氣為血之帥，氣滯不行則營血停滯，其他五郁在此基礎(chǔ)上產(chǎn)生，從而產(chǎn)生五積六聚、疝癖癥瘕等疾病。氣滯濕阻，日久可生濕郁；氣郁日久化火，濕郁日久生熱，可釀生熱郁；氣滯不行，日久必生血郁；飲食不慎，氣機(jī)失于調(diào)暢則為食郁；脾虛失運(yùn)，氣機(jī)失調(diào)，精微不歸正化，郁結(jié)為痰而客于中焦，則為痰郁[27]。《格致余論》言:“或因憂郁,或因厚味,或因無汗,或因補(bǔ)劑,氣騰血沸,清化為濁,老痰宿飲,膠固雜糅。”如此惡性循環(huán)，使臟腑十二官失其職守，以致視聽言動皆有虛妄，因此可以認(rèn)為郁證是濁毒產(chǎn)生的重要原因，郁證使得臟腑氣血郁滯，運(yùn)行失常，濕熱聚集，釀濁化毒。

4.2 治宜行氣解郁，化濁解毒 朱震亨認(rèn)為，治郁首在行氣，氣郁是六郁的中心環(huán)節(jié)。《格致余論》言：“氣行脈外，血行脈內(nèi)，晝行陽二十五度，夜行陰二十五度，此平人之造化也。得寒則行遲而不及，得熱則行速而太過。內(nèi)傷于七情，外傷于六氣，則血?dú)庵\(yùn)或遲或速而病作矣。”朱震亨創(chuàng)制越鞠丸、六郁湯等以行氣為大法統(tǒng)治諸郁，解郁諸方通用，且重用香附、川芎、蒼術(shù)三味藥，朱震亨之徒戴思恭《推求師意》中言：“蒼術(shù)，陽明藥也，氣味雄壯辛烈，強(qiáng)胃健脾，開發(fā)水谷氣，其功最大；香附子，陰血中快氣藥也，下氣最速，一升一降以散其郁；撫芎，手足厥陰藥也，直達(dá)三焦，俾生發(fā)之氣，上至目頭，下抵血海，疏通陰陽氣血之使也……此六郁藥之凡例，升降消導(dǎo)。”其中明確提出此三味藥為解郁之核心，其旨在釜底抽薪，升降消導(dǎo)，解郁同時考慮久郁化火之規(guī)律，配以寒涼瀉火之藥，使人身諸郁得去，濁毒難從內(nèi)生。朱震亨亦強(qiáng)調(diào)合理飲食以保護(hù)脾胃，《丹溪心法》言：“腸胃為市，以其無物不有，而谷為最多……故五味入口，即入于胃，留毒不散，積聚既久，致傷沖和，諸病生焉。”應(yīng)合理進(jìn)食谷菽果菜，自然沖和之味，以調(diào)養(yǎng)脾胃，使氣血生化之源充盛，氣機(jī)升降調(diào)暢，從根源阻斷濁毒的生成[28]。唐·孫思邈《千金方》有言：“若能用食平疴，釋情遣疾者，可謂良工。”

小結(jié)金元四大家學(xué)術(shù)思想自成一體，在各自的學(xué)術(shù)領(lǐng)域大放異彩，學(xué)習(xí)繼承金元四大家的學(xué)術(shù)思想可以豐富濁毒理論的內(nèi)涵。金元四大家雖未明確闡述濁毒理論，但各自的學(xué)術(shù)思想?yún)s能指導(dǎo)濁毒理論的發(fā)展及完善。劉完素作為金元四大家之首，以火熱立論，主張開發(fā)郁結(jié)，完善了濁毒的治法方藥，李杲、張從正、朱震亨的理論思想都受到了其怫郁學(xué)說的啟發(fā)[29]；張從正以邪氣立論，主張以汗、吐、下三法攻毒祛邪，充實(shí)了化濁解毒法的理論依據(jù)；李杲以脾胃內(nèi)傷立論，主張升清降濁，同時主張暢達(dá)情志，強(qiáng)調(diào)了脾胃與濁毒之間的內(nèi)在聯(lián)系；朱震亨以郁證立論，主張行氣解郁，并提出合理膳食以預(yù)防疾病，指出了郁證是濁毒產(chǎn)生的重要原因。