中藥外洗法治療糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變研究進展※

李安香 林玉平 范冠杰 畢藝鳴 殷 貝 黃錦珠 王獻哲

(廣州中醫藥大學第二臨床醫學院2018級碩士研究生，廣東 廣州 510504；廣州中醫藥大學第二附屬醫院內分泌科，廣東 廣州 510120)

據統計，2019年全球20～79歲人群中約有4.63億人患有糖尿病，約占總人口的9.3%，預計到2030年，將有5.78億成人糖尿病患者[1]。糖尿病下肢血管病變是糖尿病主要的慢性并發癥之一，我國曾對住院患者調查顯示，其患病率為6.9%～23.8%[2]。因其病因主要是動脈粥樣硬化，故糖尿病患者下肢血管病變通常是指糖尿病下肢動脈粥樣硬化性病變(lower extremity arteriopathy disease，LEAD)[3]。其常見的臨床表現有肢體麻木、感覺異常、靜息痛、間歇性跛行、缺血性潰瘍及壞疽等。LEAD對心腦血管疾病有重要提示，不僅明顯增加患者的心腦血管事件的風險，同時也是導致下肢缺血性潰瘍和截肢的主要原因[4-6]。

中醫藥在糖尿病及其并發癥的預防和治療中發揮著重要的作用。作為中醫重要治療手段之一的中藥外洗法，將中藥煎成湯劑，以適宜的溫度進行熏洗、浸泡患處，依靠熱力、藥力傳達，可疏通氣血，以達到活血化瘀、軟堅散結等功效[7]。因療效明顯，中藥外洗法在LEAD中應用越來越多。現將近年來中藥外洗法治療LEAD研究進展綜述如下。

1 中醫病因病機

根據LEAD臨床表現，可將其歸屬于中醫學“脈痹”“血痹”“痛痹”“痿證”“脫疽”等范疇。LEAD外因為感受風、寒、濕、熱毒之邪，內因多為正氣不足，臟腑氣血陰陽失調，不內外因則為飲食失節等，多種因素綜合作用終致虛、痰、毒、瘀，經絡不暢，發為本病[8]。古代諸多著作從不同方面進行論述，《靈樞·刺節真邪》曰：“虛邪之中人也，灑淅動形，起毫毛而發腠理，其入深，……搏于脈中，則為血閉不通。”《雜病源流犀燭》言：“風寒濕三氣犯其經絡之陰而成痹也……入于血，則凝而不流為脈痹。”《諸病源候論》“經脈所行，皆起于手足，虛勞則血氣衰損，不能溫其四肢，故四肢逆冷也”“脈痹，則血凝不流”。

現代醫家學者在總結前輩經驗、學說的基礎上，也提出一些新的觀點。國醫大師呂仁和教授將消渴脫疽分為早、中、晚期，認為早期為氣陰兩虛，脈絡不和，中期多為濕熱毒邪，晚期則為肝腎陰虛，痰阻血瘀，從而分期辨證治療[9]。亓魯光教授提出糖尿病周圍血管病變以氣虛血瘀、脈絡痹阻為基本病機，可兼夾濕、熱、火毒邪氣，并將消渴脫疽分為干性、濕性兩大類，再進一步分為急性期和緩解期論治[10]。謝毅強等[11]認為，痰濁、瘀血貫穿糖尿病血管病變的始終。范青云等[12]、許龍泉[13]提出脈絡瘀阻是LEAD的病理基礎。陳立新認為，“虛是本,邪是標,瘀是變,損是果”是LEAD發展的基本過程[14]。綜上可知，LEAD雖病因多樣，病機復雜，但脈絡瘀阻是其基本病機，故治療多從活血通絡出發，并遵循辨證論治基本原則。

2 單用中藥外洗治療

2.1 活血通絡 盧綺韻等[15]、林玉平等[16]均認為瘀血阻絡是LEAD的重要病機，活血通絡是其主要治法，故均從不同方面研究了糖痹外洗方(藥物組成：花椒、辣椒、乳香、沒藥、紅花、忍冬藤、冰片)治療LEAD的臨床療效。盧綺韻等[15]將60例LEAD患者隨機分為2組，對照組30例予安慰劑中藥(即1/10劑量的袋泡糖痹外洗方)沐足，治療組30例予袋泡糖痹外洗方沐足。療程6周。結果：治療組緩解麻木、疼痛、感覺異常的有效率分別為95.8%、77.8%、93.3%，對照組分別為50.0%、27.3%、38.5%，治療組癥狀改善率均優于對照組(P<0.05)。提示糖痹外洗方對麻木、疼痛、感覺異常癥狀的療效較好。林玉平等[16]用糖痹外洗方治療LEAD患者30例。14 d為1個療程，療程間隔14 d，共治療3個療程，比較治療前后踝肱指數(ABI)、血液流變學指標、炎癥因子變化情況。結果：治療后ABI明顯高于治療前(P<0.05)，治療后全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度均較治療前降低(P<0.05)，治療后血清超敏C反應蛋白(hs-CRP)、白細胞介素6(IL-6)、腫瘤壞死因子α(TNF-α)水平均較治療前降低(P<0.05)。

2.2 溫陽通絡 洪兵等[17]認為，血瘀是貫穿LEAD發病始終的重要病機，而早期以寒凝血瘀證多見，臨床多采用溫經散寒、活血通脈法治療，將90例氣虛血瘀、寒凝脈絡證LEAD患者隨機分為2組，對照組45例予常規治療，治療組45例在對照組治療基礎上予中藥(藥物組成：桂枝、制附子、丹參、忍冬藤、生黃芪、乳香、沒藥)外洗治療。療程12周。結果：治療后治療組股動脈、腘動脈、足背動脈血管內徑、血流量、最大無痛行走距離、足趾皮膚溫度改善情況均優于對照組(P<0.05)。黃桂云等[18]將100例LEAD患者隨機分為2組，對照組50例予前列地爾靜脈滴注治療，治療組50例予溫陽散濕通絡中藥方(藥物組成：艾葉、紅花、川芎、雞血藤)外洗。療程3周。結果：治療組自覺癥狀有效率90%，優于對照組(76%，P<0.01)；治療后治療組ABI改善優于對照組(P<0.05)。

2.3 養陰通絡 徐瑞顏等[19]將120例LEAD患者隨機分為2組，對照組60例予常規基礎治療及護理，治療組60例在對照組治療基礎上加用養陰通絡方(藥物組成：大黃、黃柏、桂枝、花椒、赤芍)外洗。療程8周。結果：治療組總有效率91.7%，對照組總有效率68.3%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療后治療組ABI改善優于對照組(P<0.05)。提示養陰通絡方外洗聯合常規治療的效果優于單純常規治療。

3 外洗聯合中藥湯劑內服

3.1 活血化瘀 張愛民等[20]將160例LEAD患者隨機分為2組，對照組80例予西洛他唑口服，治療組80例予院內經驗方(藥物組成：地龍、土鱉蟲、丹參、蠶砂、蒼術、薏苡仁、劉寄奴等)口服，同時予院內協定處方(藥物組成：制草烏、制川烏、桃仁、當歸、川芎、赤芍、紅花、丹參、乳香、沒藥、土鱉蟲)外洗雙足。療程15 d。結果：治療后治療組中醫證候積分低于對照組(P<0.05)，足背動脈血流情況、ABI改善均優于對照組(P<0.05)。

3.2 益氣活血 張厚杰[21]、劉建偉[22]均認為LEAD多因虛致瘀，故從益氣活血通絡出發，采用中藥湯劑內服外洗相結合的方法進行治療。張厚杰[21]將106例LEAD患者隨機分為2組，對照組53例予前列地爾靜脈滴注治療，觀察組53例在對照組治療基礎上采用中藥(藥物組成：當歸、黃芪、西洋參、赤芍、天花粉、地龍、牛膝、蒲黃)內服聯合外洗方(藥物組成：牛膝、徐長卿、花椒、忍冬藤、黃芪、木瓜)外洗雙足治療。療程30 d。結果：觀察組總有效率90.6%，對照組總有效率75.5%，觀察組療效優于對照組(P<0.05)；治療后觀察組ABI高于對照組(P<0.05)。提示采用中藥內服聯合外洗雙足治療LEAD，能夠有效改善糖尿病下肢血管病變，臨床療效顯著。劉建偉[22]將110例LEAD患者隨機分為2組，對照組55例予西醫常規治療，治療組55例在對照組治療基礎上予中藥(藥物組成：黃芪、當歸、西洋參、赤芍、牛膝、桂枝、天花粉)內服聯合足浴方(藥物組成：川芎、牛膝、紅花、雞血藤、丹參、獨活、桑寄生、桃仁、僵蠶)熏洗浸泡雙足治療。療程30 d。結果:治療組總有效率90.9%，對照組總有效率83.6%，治療組療效優于對照組(P<0.05)。何曉蘭[23]將72例LEAD早期患者隨機分為2組，治療組40例予益氣通脈方(藥物組成：生黃芪、當歸、丹參、雞血藤、三棱、莪術、三七、川芎、桃仁、紅花、赤芍、牛膝、地龍)口服聯合外洗方(藥物組成：川芎、王不留行、延胡索、制乳香、制沒藥、紅花、赤芍、絲瓜絡、雞血藤、細辛)外洗治療，對照組32例予阿司匹林聯合阿昔莫司口服。療程6周。結果：治療組總有效率90.0%，對照組總有效率59.3%，治療組療效優于對照組(P<0.01)；治療后治療組血糖、血脂指標改善均優于對照組(P<0.05)。

3.3 辨證論治 劉瑞霞等[24]將149例LEAD患者隨機分為2組，治療組101例辨證予中藥內服，氣虛血瘀型藥用生黃芪、當歸、水蛭、川芎煎湯內服，痰瘀痹阻型藥用桃仁、紅花、川芎、皂角刺、石菖蒲煎湯內服，同時均予活血止痛散(藥物組成：透骨草、海桐皮、川楝子、當歸、姜黃、紅花、制川烏)水煎熏洗，對照組48例予甲鈷胺片口服。療程6周。結果：治療后治療組下肢動脈彩超顯示血管狹窄程度、血管內徑、血流速度及ABI改善程度均優于對照組(P<0.05)。

4 中西內外聯合治療

4.1 溫陽通絡止痛 李慧枝等[25]將60例LEAD患者隨機分為2組，對照組30例予西洛他唑片口服，治療組30例在對照組治療基礎上予羌活外洗方(藥物組成：羌活、獨活、當歸尾、吳茱萸、艾葉、海桐皮、細辛、炙麻黃、紅花)熏洗治療。療程8周。結果：治療后治療組間歇性跛行、疼痛感、麻木感、冷沉重感評分均低于對照組(P<0.05)。崔燕[26]將120例LEAD患者隨機分為2組，對照組60例予甲鈷胺膠囊口服、舒血寧注射液聯合硫辛酸靜脈滴注，治療組60例在對照組治療基礎上聯合外洗方(藥物組成：桃仁、紅花、當歸、熟地黃、赤芍、川芎、丹參、透骨草、桂枝、威靈仙、細辛、羌活、獨活、地龍)治療。結果：治療后治療組ABI、足背動脈血管內徑、血流量及腓總神經和脛神經傳導速度改善均優于對照組(P<0.05)。

4.2 補氣活血 張珂珂等[27]將70例LEAD患者隨機分為2組，對照組35例予西洛他唑片口服，治療組35例在對照組治療基礎上予補益活血方(藥物組成：黃芪、黨參、升麻、白術、當歸尾、桃仁、紅花、川芎、地龍、羌活、五靈脂、蒲黃)內服聯合外洗方(藥物組成：紅花、懷牛膝、川芎、徐長卿、花椒、忍冬藤、黃芪、木瓜)沐足。療程30 d。結果：治療組有效率91.18%，對照組有效率61.76%，治療組療效優于對照組(P<0.01)；治療后治療組血流動力學指標改善優于對照組(P<0.01)。何昌能[28]將36例LEAD患者隨機分為2組，對照組18例予西洛他唑口服治療，治療組18例在對照組治療基礎上予益氣養陰、活血通絡中藥內服(藥物組成：黃芪、當歸、紅花、玄參、赤芍、地龍、牛膝、雞血藤、天花粉)及足浴方(藥物組成：當歸、紅花、黨參、玄參、牛膝、雞血藤、桃仁)外洗。療程1個月。結果：治療后治療組間歇性跛行距離及ABI改善均優于對照組(P<0.05)。

4.3 辨證論治 劉丙國等[29]將400例LEAD患者隨機分為2組，對照組200例予生活方式干預及常規西醫治療，治療組200例在對照組治療基礎上辨證予中藥處方沐足，氣虛血瘀型藥用黃芪、桂枝、赤芍、白芍、當歸、川芎、紅花、雞血藤、芥子，陽虛寒凝型藥用鹿角膠、熟地黃、麻黃、炮姜、芥子、桂枝、延胡索、益母草，氣陰兩虛型藥用黃柏、知母、熟地黃、龜版、陳皮、黃芪、赤芍、白芍、當歸、牛膝、雞血藤。療程30 d。結果：治療組總有效率95.5%，對照組總有效率86.0%，治療組療效優于對照組(P<0.05)；治療組在震動覺、觸覺、溫度覺、痛覺等方面的有效率高于對照組(P<0.05)。

5 結語

通過對中藥外洗療法治療LEAD的相關文獻進行分析發現：①基于對LEAD疾病的認識，現有研究都是在控糖、降壓、調脂、生活方式干預等基礎上展開；②不僅研究單一外洗法對LEAD的療效，也有探索中藥外洗法聯合中藥湯劑內服，以及中藥外洗聯合中藥內服并配合擴張血管等西藥治療LEAD效果；③在中藥外洗藥組方方面，幾乎所有研究均以活血通絡為核心，并輔以益氣、溫陽、養陰等；④評價指標多樣，一般以有效率及ABI為主要指標，其中有效率多以癥狀緩解程度來評估，次要指標包括血液流變學[全血黏度(高切)、全血黏度(低切)及血漿黏度]、炎癥因子(血清hs-CRP、IL-6、TNF-α等)、下肢動脈超聲檢查(股動脈、腘動脈、足背動脈血管內徑及血流量)、血流動力學指標、神經電生理(腓總神經、脛神經、腓淺神經傳導速度)、間歇性跛行距離、最大無痛行走距離、足趾皮膚溫度、神經系統體征(震動覺、觸覺、溫度覺、痛覺)、血糖、血脂等；⑤研究結果方面，應用外洗治療的治療組的主要觀察指標治療后較治療前改善明顯，且治療后較對照組改善更明顯；⑥不足方面：在查找文獻、分析研究的過程中發現當前研究存在一些問題，比如文獻質量較差、隨機對照設計欠嚴謹、療效評定標準各異、缺乏關于中藥外洗法治療LEAD的機制研究等。

中藥外洗法一直是中醫治療疾病的重要手段之一。“外治之理，即內治之理，外治之藥，即內治之藥，所異者，法耳”(《理瀹駢文》)，故中藥外洗法在治療LEAD時亦根據其病因病機，辨證給藥；通過經皮吸收和物理溫熱的雙重作用，刺激周圍皮膚的血管擴張，血流加速，以調節腠理，暢通血脈，調和臟腑，有效改善下肢血液循環，從而預防、治療LEAD。針對當前研究的不足，望同道們能加強交流，攜手制定相關標準，共同推進中醫藥治療糖尿病及并發癥的研究。