齊文升教授從三焦辨治復發性口腔潰瘍臨床經驗※

李 游 齊文升

(北京中醫藥大學研究生院2018級碩士研究生，北京 100029)

復發性口腔潰瘍是一種發生于口腔黏膜的潰瘍性損傷疾病，常發于唇內側、舌面、舌腹、頰黏膜、前庭溝、軟腭等部位，病灶呈淡黃色或灰白色潰爛，伴灼熱疼痛，具有自發性、自限性和周期性，屬中醫學口瘡、口糜等范疇。本病在口腔黏膜疾病中最常見，占比可達36.17%[1]，人群患病率為20%～30%[2-3]。其發病機制尚未完全明確，與遺傳、免疫、感染、內分泌異常、消化系統疾病、微量元素缺乏、維生素缺乏、精神心理狀態等因素有關[4]。現代醫學針對本病常采取消炎、止痛、促進愈合等對癥治療，可延長其間歇期，縮短其發作期，但療效個體差異較明顯，且部分療法存在副作用[5]。中醫重視個體化辨證治療，以整體觀念為指導原則，標本兼顧，因此在抗復發和治療伴隨癥狀方面具有一定優勢，且副作用較小，易被患者接受?，F代醫學局部針對性療法與中醫相結合，辨病與辨證兼顧，優勢互補，可取得更好療效[6]。

齊文升，教授，主任醫師，博士研究生導師，第二批北京市西城區中醫藥傳承工程指導老師，師從名老中醫方藥中教授、薛伯壽教授，從事臨床、教學及科研工作30余年。齊教授認為口腔潰瘍病機復雜，發病涉及多臟腑，當從上、中、下三焦論治。病在上焦者，多屬心火上炎；病在中焦者，常見脾虛伏火和寒熱錯雜之證；病在下焦者，又分陰虛相火妄動、陽虛寒凝，分而立法選方，屢奏良效。茲將其從三焦辨治復發性口腔潰瘍臨床經驗總結如下。

1 上焦心火上炎，清心佐以治肝

病在上焦者責之于心，舌為心之苗，手少陰之別上系舌本，心火循經上燔可發為口瘡。明·王肯堂《證治準繩》云“心脈布舌上，若心火炎上，熏蒸于口，則口舌生瘡”。心火上炎者口瘡以新發為主，病程較短，瘡面周圍紅腫，灼痛明顯，伴見心煩、失眠、小便短赤、舌尖紅等。此外，齊教授臨證發現患者常伴見肝郁化火表現，如口干口苦、頭暈頭痛、目赤、胸悶不舒、脈弦數等，此類患者平素情志不舒，焦慮抑郁，致使肝氣郁結，日久化火。按照五行生克關系，肝屬木，心屬火，肝為心之母，肝火亢旺，母病及子而導致心肝火旺。心主血而肝藏血，兩臟實火最易煎灼血液，血熱蘊毒則瘡瘍反復難愈。故治療以清心為主，主方導赤散；佐以治肝，合方選用柴胡清肝湯，取其疏肝、涼血、解毒之功。若心火熾盛，潰瘍瘡面紅腫痛甚，可配伍黃連或合用黃連解毒湯；若心火下移小腸，熱淋澀痛，可配伍蒲黃、滑石利尿通淋；火熱擾神失眠者，可配伍生龍骨、生牡蠣鎮靜安神。

例1 侯某，男，40歲。2019-07-22初診。主訴：口腔潰瘍反復發作3個月余?，F病史：患者平素心情急躁，3個月前無明顯誘因出現口腔潰瘍，自行口服維生素、清熱解毒中成藥后好轉，后因熬夜、發怒等原因口腔潰瘍反復發作，自行前法治療收效不佳，故前來就診。刻診：面色黯紅，面部痤瘡，目赤，口唇干紅，口唇內側可見新發潰瘍，瘡面周圍紅腫，口干苦，咽痛，心煩急躁，納眠可，小便黃，大便調，舌紅邊尖尤甚，苔薄白，脈浮弦。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。證屬心火上炎，肝郁化火。治宜清心瀉火，疏肝涼血。方用導赤散合柴胡清肝湯。藥物組成：生地黃30 g，木通10 g，淡竹葉10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，黃芩15 g，連翹30 g，牛蒡子12 g，梔子10 g，當歸12 g，川芎10 g，赤芍30 g，天花粉30 g，防風10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14劑。2019-08-05二診，患者訴口腔潰瘍明顯減輕，咽痛消失，大便偏稀。初診方減生地黃、赤芍、連翹用量為15 g。7劑。2019-08-12三診，患者口腔潰瘍已消失，無新發潰瘍，予導赤散合丹梔逍遙散加減善后。

按：本例患者平素心情急躁、口苦、目赤，提示肝火長期存在，母病及子，心肝火旺，血熱蘊毒，發為本病。宜心肝并治，以《小兒藥證直訣》導赤散導心火下行從小便而出，合柴胡清肝湯疏肝、涼血、解毒。柴胡清肝湯出自《外科正宗·鬢疽論第二十》，方中柴胡配黃芩疏肝氣，清肝火，合四物湯柔肝陰，養肝血，并重用生地黃、赤芍入血涼血，梔子、牛蒡子、天花粉、連翹清熱解毒，防風疏風散結，清·吳謙《醫宗金鑒》曰“柴胡清肝治怒證，宣血疏通解毒良”?，F代藥理研究發現，柴胡清肝湯對機體炎癥細胞因子水平具有顯著調控作用，其抗炎療效接近糖皮質激素[7]。齊教授指出，醫家多喜用龍膽瀉肝湯治療肝火證，而柴胡清肝湯與龍膽瀉肝湯不同，雖同為清肝瀉火之劑，前者重涼血解毒，后者則更善清熱利濕。本例患者并無腹脹、嘔惡、苔黃膩等肝膽濕熱之象，更予利濕之品恐劫陰血，故選用柴胡清肝湯而非龍膽瀉肝湯，方證對應，因而獲效。

2 中焦脾虛伏火，醒脾化濕散火

病在中焦者，多責之于脾，脾氣通于口。《圣濟總錄·口齒門》曰“口瘡者，由心脾有熱，氣沖上焦，熏發口舌，故作瘡也。又有胃氣弱，谷氣少，虛陽上發而為口瘡者，不可執一而論，當求所受之本也”。指出從中焦論治口瘡當分清虛實，治病求本。中焦實火者即清胃散證[8]，患者多表現一派火熱之象，如潰瘍瘡面紅腫痛甚、牙齦腫痛、口渴多飲、多食易饑、大便干結等。然多數患者雖有口瘡，但火熱之象不重，反伴見面色黃、疲乏、大便稀黏、舌體胖大伴齒痕等脾虛濕阻之象。齊教授認為，現代社會生活節奏緊張，人們往往由于飲食不節、情志不和、勞倦失度傷及脾臟運化功能，精微不能運達周身則停滯中焦，化濕生痰，濕停日久化火，循經上灼，故發口瘡。此火與胃陽明燥火不同，其是由于脾臟的功能不足而產生，本質上為虛火；其為濕所伏，又稱“伏火”，從而導致熱難清除[9]。治療要避免重劑苦寒礙脾助濕，應以發散為主，注重醒脾助運化濕。齊教授喜用瀉黃散為基礎進行加減化裁。中氣不足，證見神疲乏力，舌淡，脈弱或脈緩者，配伍黃芪、白術，或合用理中湯加減；脾虛肝旺，證見心煩，焦慮，胸悶不舒，失眠，脈弦者，可配伍四逆散、小柴胡湯、梔子豉湯等疏肝解郁。

例2 趙某，女，56歲。2019-11-18初診。主訴：口腔潰瘍反復發作8個月余?，F病史：患者8個月前進餐時咬破口腔出現口腔潰瘍，未予重視，后因瘡面經久不愈尋求中醫治療，服中藥湯劑(不詳)治療后好轉，此后每隔三四周無明顯誘因出現病情反復，故前來就診?？淘\：面色黃，左側頰黏膜新發潰瘍，已持續1周，伴疲乏無力，口干咽痛，心煩急躁，納眠可，小便黃，大便黏滯，舌體胖有齒痕，色黯紅，苔黃膩，脈弦滑。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。證屬脾虛伏火。治宜醒脾化濕，發散伏火，疏肝解郁。予瀉黃散加減。藥物組成：生石膏30 g，藿香15 g，防風10 g，炒梔子10 g，淡豆豉10 g，生甘草10 g，柴胡12 g，黃芩12 g，蒲黃(包煎)30 g，金銀花30 g，桔梗10 g，全蝎8 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14劑。2019-12-02二診，患者口腔潰瘍減輕，咽痛消失，故初診方去金銀花、蒲黃、桔梗，加法半夏15 g、生薏苡仁30 g。14劑。2019-12-17三診，患者口腔潰瘍已消失，予小柴胡湯合四逆散加蒲黃、延胡索疏肝理氣活血，調理體質以善后。

按：瀉黃散出自宋·錢乙《小兒藥證直訣》，用于治療小兒脾胃蘊熱“弄舌”之病。小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾胃運化功能不足，一旦飲食不節，則易停滯中焦，助濕生熱。錢乙深諳小兒臟腑生理特點，故不用苦寒清熱之重劑，而選擇石膏、梔子輕瀉其熱，且重用防風、藿香兩味風藥，取其升陽發散，一則醒脾，助脾運化水濕，二則發越中焦“伏火”，體現“火郁發之”的治則，最后以生甘草建中兼以清熱。本例患者雖見疲乏無力，但脈無虛象，有“壯火食氣”之嫌，故不用補中益氣之品。心煩急躁、脈弦等肝郁化火之象說明本病為肝木克土所致，故在瀉黃散的基礎上合柴胡、黃芩、梔子豉湯疏肝解郁，并予金銀花、蒲黃、桔梗解毒利咽，全蝎解毒止痛。二診時癥狀減輕，咽痛消失，說明伏火已有退散之勢，而濕氣未盡，故酌情減清熱之品，并合用《內經》之半夏秫米湯增化濕和胃之力。

3 中焦寒熱錯雜，調寒熱和脾胃

瀉黃散功在醒脾助運，發散伏火，尚且以清法為主，然若患者表現出寒濕中阻之象，如腹脹脘痞、腸鳴噯氣、泄瀉、納呆等，再施瀉黃散已不能顧全病機本質。臨床常見此類患者，其多素體脾胃虛寒，或因誤用寒涼藥、食物損傷脾陽，寒濕困阻中焦，伏火上炎，寒熱錯雜，故見口腔潰瘍；脾陽虛不能運化水谷，故伴見泄瀉；寒主收引，阻于中焦則上下不通，故常見腹脹脘痞、腸鳴噯氣。此證型可看作瀉黃散證之變證，治法當以清為和，攻補兼施，宜投甘草瀉心湯(《傷寒論》)辛開苦降，調和寒熱。甘草瀉心湯本治少陽小柴胡湯之變證，齊教授臨證時常配伍柴胡調理中焦氣機，并用生甘草、炙甘草，意在解毒、建中并重。

例3 畢某，男，51歲。2019-10-14初診。主訴：口腔潰瘍5周?，F病史：患者5周前無明顯誘因出現口腔潰瘍，灼熱疼痛，自行口服清熱解毒中成藥后疼痛減輕，治療1個月后潰瘍瘡面仍不見愈，故前來就診?？淘\：面色黃，口唇紅，下唇內側可見2處潰瘍，周圍黏膜色紅，觸痛甚，疲乏無力，情緒焦慮，胸悶，喜出長氣，偶有胃脘脹滿，無腰痠腿軟，納食欠佳，眠尚可，大便不成形，小便稍黃，舌體胖有齒痕，色黯紅，苔薄黃，脈弦緩。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。證屬寒熱錯雜。治宜辛開苦降，調和寒熱，理氣活血。予甘草瀉心湯加減。藥物組成：黃芩15 g，黃連10 g，干姜8 g，大棗10 g，法半夏10 g，黨參15 g，生甘草15 g，炙甘草15 g，柴胡12 g，葛根15 g，旋覆花30 g，牡丹皮10 g，淡竹葉10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14劑。2019-10-29二診，患者口腔潰瘍無新發，原潰瘍瘡面明顯縮小，且已無明顯觸痛，故初診方去生甘草、黨參，加生薏苡仁30 g，繼服14劑。2019-11-12三診，患者口腔潰瘍已愈，改予九轉黃精丹、顛倒木金散、旋覆花湯調理氣血以善后。

按：甘草瀉心湯出自《傷寒論》，由半夏瀉心湯重加炙甘草而成，主治寒熱錯雜痞證，長于斡旋中焦氣機[10]。本例患者疲乏、納差、脈緩、舌胖等均屬脾虛之象，其病位在中焦。中焦濕熱上蒸，故見唇紅、口瘡，寒濕中阻故見脘痞、便溏?；颊咂剿厍榫w焦慮，肝氣不舒，血行不暢，故胸悶、脈弦、舌黯。初診方以甘草瀉心湯加減，方中生甘草、炙甘草同用，解毒與健脾并重；黃芩、黃連清胃中濕熱，干姜暖脾中虛寒；黨參與半夏相配，建中同時化濕醒脾和胃[11]；加柴胡即為小柴胡湯意，意在疏肝理氣；加葛根即為葛根芩連湯意，意在升清止瀉；旋覆花、牡丹皮、淡竹葉為《金匱要略》旋覆花湯變方，理氣活血兼清中焦胃火。全方寒溫并用，既補中焦之虛，又清中焦之熱，并兼顧患者氣滯血瘀體質，故而獲效。二診初見療效，患者脾虛較前改善，故整體思路不變，易生甘草、黨參為薏苡仁，稍減益氣之力并著重和胃化濕。

甘草瀉心湯在《金匱要略》中用于治療狐惑病，條文中“蝕于咽”“蝕于喉”的描述類似于現代白塞病的臨床表現，現代醫家由此發揮，將本方應用于包括白塞病在內的諸多黏膜潰瘍性疾病如胃潰瘍、潰瘍性結腸炎等，療效較好[12-13]。臨床研究表明，甘草瀉心湯治療復發性口腔潰瘍療效優于西醫常規治療，并能改善患者免疫指標[14]?，F代藥理研究表明，甘草瀉心湯通過抑制相關細胞信號通路以調控炎癥介質、細胞因子的表達，從而發揮抗炎活性，佐證了其抗潰瘍的有效性[15]。

4 下焦相火妄動，滋腎引火歸元

相火寄于下焦，其本質為陽氣，主要指腎陽。明·李梴《醫學入門》曰“五行惟火有二，心為君火，一身之主；腎為相火，游行于身，常寄肝膽胞絡三焦之間”。相火妄動，浮游于上，至頭面官竅誘發口瘡等諸“上火”癥狀，故又稱“浮游之火”[16]，其成因有二，如清·尤怡《金匱翼·口瘡》所言“一者腎臟陰虛，陽無所附，而游行于上者……一者腎臟內寒，陽氣不安其宅，而飛越于上者”。相火得安其位依賴于腎水的藏納[17]，清·唐容川《血證論·臟腑病機論》指出“腎水充足，則火之藏于水中者，韜光匿彩，龍雷不升”。若腎臟陰虛，陽無所附，則龍雷之火上奔無制，燔灼口腔，發為口瘡。此型潰瘍瘡面表淺，易反復發作，伴見腰膝痠軟，手足心熱，口干咽燥，失眠，盜汗，舌紅，苔薄或苔少，脈沉細等。欲引龍入海，當從陰引陽，在滋腎填陰基礎上加入少量陽藥，如清·程鐘齡《醫學心悟》曰“當用辛熱雜于壯水藥中導之下行，所謂導龍入海引火歸原”[18]。齊教授借鑒古人治療外科瘡瘍思路，集滋陰益腎、引火歸原和散結解毒為一法，以清·顧世澄《瘍醫大全》之引火湯加減化裁治之。

此外，齊教授指出，腎臟通過氣化調節津液，腎陰或腎陽不足皆會導致氣化異常[19]。氣化不利則生水濕，所謂“尤龍火也，得濕而焰，遇水而燔”(唐·王冰注《黃帝內經·素問》)，濕與相火裹挾，陰虛患者亦可伴見濕熱之象，如身重疲乏，大便黏膩，會陰潮濕，舌苔不少反膩或膩苔與剝苔并見。凡腎虛兼濕熱者可用封髓丹清熱燥濕以瀉相火，熱象較重者配伍知母，若兼下寒可配伍附子、龜版，陰虛甚者可配伍熟地黃、天冬、黨參。

例4 魏某，男，39歲。2019-12-03初診。主訴：口腔潰瘍反復發作3年?，F病史：患者初起因智齒發炎連及周圍口腔黏膜出現潰瘍，經消炎、止痛等西醫對癥治療后好轉，此后3年來患者口腔潰瘍反復發作，每次持續1～2個月，多以西地碘含片自行治療，愈合緩慢，故前來就診?？淘\：面色黯，眼周青，口唇紫干，左上智齒疼痛，伴局部頰黏膜潰瘍，腰膝痠軟，疲乏，手足心熱，納眠可，大便調，小便黃，舌紅，苔黃膩伴花剝，脈沉細弱。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。證屬腎陰虧虛，相火妄動。治宜滋陰益腎，引火歸元。予引火湯合封髓丹加減。藥物組成：熟地黃30 g，山藥30 g，山茱萸30 g，肉桂5 g，茯苓30 g，玄參15 g，五味子10 g，芥子12 g，黃柏30 g，砂仁10 g，生甘草10 g，黃連6 g，細辛4 g，全蝎6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14劑。2019-12-24二診，訴口腔潰瘍較前明顯減輕，服藥期間無新發潰瘍，疲乏、腰痠等癥有所好轉，效不更方，繼服14劑。2020-01-07三診，潰瘍已完全消失，改予六味地黃湯合封髓丹善后。

按：本例患者為中年男性，丈夫五八，腎氣衰，發墮齒槁，常因工作勞累、作息紊亂、房事過度等因素暗耗腎陰，導致陰不斂陽，相火妄動，發為諸癥?；颊唠m表現陰虛火旺之象，其舌苔卻為黃膩伴花剝苔，提示陰虛與下焦濕熱并存，故以引火湯合封髓丹治之。引火湯出處有二，其一為清·陳士鐸《辨證錄》，組成為熟地黃、巴戟天、茯苓、麥冬、五味子；其二為《瘍醫大全》記載雷真君所用的引火湯。齊教授喜用后者，方中以熟地黃、山藥、山茱萸、五味子滋腎斂陰；茯苓利水滲濕；玄參咸寒入腎，能“除腎家浮游上升之火”(清·徐大椿《神農本草經百種錄》)，與芥子配伍又能散結解毒療瘡；肉桂引火下行。封髓丹源自元·許國禎《御藥院方》，由黃柏、砂仁、甘草組成，蒲輔周教授善用本方治療口腔潰瘍，認為方中黃柏主瀉相火而清濕熱，為治口瘡要藥，砂仁醒脾養胃，與甘草相伍尚有補土伏火之意[20]。本例中除上述原方用藥外，又少佐黃連助肉桂引火歸元，細辛、全蝎散結止痛。

5 下焦陽虛寒凝，溫腎散寒行滯

腎陽虛衰亦是相火離位之機，此即水寒而不藏龍，陰寒內盛，水氣上泛之時，虛陽隨之上騰，陰邪旺一分，則龍雷火亦高一分[21]。除相火燔灼外，陰寒凝滯氣血也是本證型的重要病機?！端貑枴ふ{經論》曰“血氣者，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之”。氣血不行則瘡面失于濡養，恢復緩慢，病程遷延。證屬腎陽虛者，潰瘍瘡面多為灰白淡黯，常伴見腰膝痠軟或冷痛，畏寒肢冷，疲乏無力，舌淡，苔白，脈沉弱等。齊教授宗外科療陰證癰疽之法，以陽和湯為基礎加減治之，虛寒之象較輕者也可以《醫理真傳》之潛陽丹或潛陽封髓丹溫腎潛陽為治。

例5 魯某，女，40歲。2019-10-30初診。主訴：口腔潰瘍反復發作3年?，F病史：患者3年前每于冬季出現口腔潰瘍，疼痛不甚，經久難愈，未予系統診治，現為求中醫治療前來就診?？淘\：面色黯無澤，頰部、唇內黏膜有新發潰瘍，瘡面淡黯，伴疲乏無力，手足冷而面部灼熱，腰痛，月經量少色黯，舌胖，質嫩，色淡黯，尖紅，苔薄白膩，脈沉細弱。西醫診斷：復發性口腔潰瘍。中醫診斷：口瘡。證屬陽虛寒凝。治宜溫補腎陽，散寒行滯。予陽和湯加減。藥物組成：熟地黃30 g，鹿角膠6 g，生麻黃15 g，桂枝30 g，干姜10 g，芥子12 g，炙甘草15 g，附子10 g，細辛8 g，黃連6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服，14劑。2019-11-20二診，患者口腔潰瘍明顯緩解，疲乏、腰痛消失，手足溫，舌象由淡黯轉為黯紅，患者腎陽有所復，初診方中病即止，改用潛陽丹加減配伍生黃芪、女貞子補益氣血，溫腎潛陽。

按：陽和湯出自清·王維德《外科證治全生集》，方中重用熟地黃填精益髓，配血肉有情之鹿角膠補腎助陽，益精養血；桂枝辛溫散寒，通行氣血；生麻黃通達腠理，輸布陽氣；炮姜暖中散寒；芥子散結解毒；炙甘草調和諸藥，兼以解毒。諸藥合用，陽回陰消，血脈宣通，用于陰寒之證。現代醫學研究發現，陽和湯有升高血清超氧化物歧化酶(SOD)含量和降低血清丙二醛(MDA)含量作用[22]，從而糾正誘發口腔潰瘍的氧自由基代謝紊亂[23]。本例患者潰瘍瘡面淡黯，伴疲乏、腰痛、舌淡黯、脈沉弱，屬下焦腎陽虛衰，寒凝氣血，病機明確。故初診方以陽和湯加減，原方肉桂易桂枝重用30 g以增強全方溫通血脈之力；以干姜代炮姜散寒行滯；加附子、細辛，與麻黃組成麻黃附子細辛湯以振奮陽氣，鼓動氣血；少佐黃連，一則制約全方辛燥之性，二則與桂枝相配交通上下，調和水火。

結語復發性口腔潰瘍病機多樣，病位涉及多臟腑，病性虛實夾雜，臨床很難準確辨證。明·薛己在《口齒類要·口瘡》中提出從三焦辨治口瘡理論“口瘡，上焦實熱，中焦虛寒，下焦陰火，各經傳變所致，當分別而治之”。齊教授由此發揮，結合臨床實際，進一步對臟腑定位和病邪性質加以明確。治上焦以瀉實、涼血為重；治中焦則不刻意寒涼以清熱，伏火者重在宣散，寒熱錯雜者重在調和；治下焦須明辨陰陽，各有側重。此外，齊教授強調標本并治，在調理內在臟腑功能同時，常配散結、解毒、止痛之品以療外在之瘡，如清熱解毒之連翹、玄參，散結消積之芥子，通絡止痛之細辛、全蝎等，收到了較好療效。