劉啟泉從肝肺論治功能性消化不良經驗※

劉文靜 王 盼 韓增銀 王俞鏵 王雨鴿 許靜茹

(河北中醫學院研究生學院2018級碩士研究生，河北 石家莊 050091)

功能性消化不良(functional dyspepsia，FD)系消化系統常見且復雜難治性疾病，癥見上腹疼痛、餐后痞脹、納差、早飽、燒心灼熱、口干、噯氣、惡心等。據統計，我國FD發病人數占比約為消化科門診的1/3，且有逐年增長趨勢，嚴重影響患者生活質量[1]。FD是指具有慢性消化不良癥狀，但其臨床表現不能用器質性、系統性或代謝性疾病等來解釋，羅馬Ⅳ診斷標準根據臨床表現，將其分為上腹痛綜合征和餐后不適綜合征2個基本亞型，相應歸屬為中醫學“胃脘痛”“胃痞”范疇[2]。西醫多采用抑酸護胃、抗炎殺菌、促進胃腸蠕動或調攝精神心理等治療手段，但存在副作用明顯、遠期效果欠佳等不足。

劉啟泉，河北中醫學院第一附屬醫院主任醫師，河北中醫學院教授，博士研究生導師，首屆全國名中醫，第二屆河北省名中醫，第五批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。劉教授潛心業于中醫臨床40余載，長于內科，精于脾胃，擅從肝肺角度遣方用藥治療FD，見解獨到。劉教授認為，FD以脾虛氣滯、胃失和降為核心病機，病位雖主在脾胃，然關乎肝、肺，臨證將調肝理肺寓于健脾和胃的常規治法中，臨床收效頗佳。現將劉教授從肝肺論治FD經驗總結如下。

1 FD與肝肺相關的理論依據

1.1 肝升肺降，氣機相循 脾胃是人體重要的消化器官，脾為“倉廩”，胃有“太倉”之稱，共司飲食的受納和布化。唐容川言：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。”肝木疏泄及時有序，則能協助脾胃受納轉運，促進水谷精微吸收。肝氣升發，內蘊生升之氣而具有生機勃發之性，使氣機暢達不郁，脾升胃降有賴于肝氣的升發鼓舞。《臨證指南醫案》載“肝為起病之源，胃為傳病之所”，若肝失條達，疏泄不調，脾胃運化失常，則消化功能失常。

肺與脾胃亦有密切聯系。脾五行屬土，肺屬金，子母相及，《靈樞·營衛生會》指明肺與脾胃生理上相輔相成，“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”。《素問·靈蘭秘典論》中曰：“肺者，相傅之官，治節出焉。”其治之能，不僅體現于對呼吸之氣的控制，更體現于對全身之氣的調攝。脾胃氣機同樣受肺所治，即“諸氣者，皆屬于肺”(《素問·五臟生成論》)。肺臟位居最高位，覆蓋他臟，通于秋氣，稟清肅之氣而善下行[3]。脾胃得肺金清斂肅降則無上逆之氣，受納運化功能得助而不致壅塞，消化功能健旺。

《素問·刺禁論》言“肝生于左，肺藏于右”，清·葉天士謂“肝升肺降”，實指肝氣升達行于左，肺氣肅降斂于右，肝肺為氣機升降的重要樞紐，通道暢達通調，則周身陰陽平秘[4]。《素問·經脈別論》記載，肝肺參與中焦水谷的循環和運轉，“食氣入胃，散精于肝，淫氣于筋……脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛”。肝肺二臟一升一降，一陽一陰，通道條達，氣機調暢，氣血調和，脾胃則可安守其責，無失其序。FD雖病在脾胃，其病機關鍵總歸氣機失常[5]，若肝升太過或無力升達，肺降失權，則易殃及中焦氣機，引發或加重FD諸癥，表現為胃脘或脹或痛、干嘔、納差等。

1.2 氣血灌注，經絡相通 《靈樞·經脈》中載，肝經循行與胃腑相通，即“肝足厥陰之脈……抵小腹，挾胃……”，肝經過陰器，在小腹與任脈相交，挾胃而行，若肝經受邪，病變循經傳于胃腑，影響脾胃經脈氣機，可造成胃脘疼痛、小腹不舒、兩脅脹痛等不適。同時，足厥陰肝經屬肝，絡膽，肝經疏達通利，精汁分泌充沛且排泄有節，谷物化濁有助，消化功能自健[6]。

手太陰肺經循行與胃腸相貫，《靈樞·經脈》言其“起于中焦，下絡大腸，還循胃口，上膈，屬肺”。若肺經氣機不利，宣發無力不能助氣機肅降，可中及胃腑，下及大腸，水谷無法腐熟傳導，積滯日久，則脾胃功能減弱。《素問·平人氣象論》謂胃經又可上絡于肺，“胃之大絡，名曰虛里，貫膈絡肺”，故肺胃二經致病可相因相及。

《靈樞·本臟》謂“經脈者，所以行氣血而營陰陽”，人體十二經脈表里相接，首尾相銜，如環無端，承載行氣血之職。肺經與肝經分別為十二正經的起始與終止之脈，一首一尾，重要性顯而易見。此二經的通利與否直接關乎中間循行經脈氣機的暢阻和氣血灌注的盈虧。《素問·血氣形志》謂“夫人之常數……陽明常多氣多血”，胃腑作為足陽明經絡屬之臟，受其影響尤甚。故FD的診治需顧及肝肺二經，恰如清·喻嘉言《醫門法律》所言“治病不明臟腑經絡，開口動手便錯”。

2 臨證經驗

2.1 散肝消郁，宣肺降氣 氣機不利是FD發病初期的重要病機，劉教授治病不拘泥于脾胃本臟，常將散肝宣肺、暢達氣機作為治療FD的重要方法。《素問·五運行大論》闡明肝喜散惡斂的特性，“東方生風，風生木……在臟為肝……其政為散，其令宣發”。肝司疏泄之職，為風木之臟，肝氣沖和條達，不郁不亢，則脾土不壅滯。清·周學海《讀醫隨筆》中曰“脾主中央濕土，其體淖澤……其性鎮靜……靜則易郁，必借木氣以疏之”，指明肝疏脾升則健、肝郁伐脾則病。肺主治節，通過宣發肺氣調暢一身氣機，正如清·陳修園《醫學實在易》載：“氣通于肺臟，凡臟腑經絡之氣，皆肺氣之所宣。”水谷精微依賴肺氣的宣散以布周身[7]。若肺失宣肅之職，脾胃水谷無以受氣下運，則中焦運化不佳。FD癥狀不一，表現繁雜，對于胃部脹滿痞痛、噯氣頻作、兩脅發脹、情志易怒或抑郁者，劉教授多選散肝之品，如柴胡、預知子、香櫞、佛手、醋香附等。柴胡被譽為疏肝諸藥向導，主入肝經、膽經，辛行苦泄，為調肝首選之藥。現代藥理研究表明，柴胡中所含柴胡多糖和柴胡皂苷等有效成分，具有鎮痛、解熱、保護黏膜、增強免疫力等作用[8]。預知子、香櫞、佛手、香附藥性溫和，可疏散肝氣而無損傷肝陰之虞。FD常伴咽堵、胸悶、咳嗽，此為胃咽合病，肺氣宣降失調為其主要病機。劉教授此時不耽于桔梗、牛蒡子、烏藥之品，常取辛通竄透、主入肺經之風藥，如羌活、紫蘇葉、白芷、防風等，藥性輕靈，宣降肺氣，善調氣機[9]。羌活味辛、苦，性溫，辛能散風，苦可降氣，為“雄而善散”之佳品。研究表明，羌活藥理作用廣泛，尤其對消化系統具有良好的抗變態反應作用[10]。紫蘇葉入肺、脾二經，白芷入肺、胃、大腸經，防風為“風藥之潤劑”，三藥性味芳香上達，辛通善散，調暢氣機，有助于消除FD胃咽堵塞不通等癥。

2.2 柔肝緩急，培金增氣 肝臟剛強躁急，《素問·靈蘭秘典論》將其類比為“將軍之官”，體陰而用陽，肝柔方可化生和涵養肝氣，使氣血沖和調達。清代李冠仙《知醫必辨·論肝氣》論述，若肝過于剛強，化為“賊臟”，則易致肝氣不調，“肝氣一動，即乘脾土，作痛作脹”。故治肝當遵林珮琴《類證治裁》“不宜剛而宜柔，不宜伐而宜和”原則，若逆而為之，必責脾伐胃，增強其忤逆之性[11]。肺為清虛之體，有“嬌臟”之稱，易虛易弱，張景岳在《類經圖翼》中描述為“虛如蜂巢，下無透竅”。肺者，氣之本，肺氣虛則無以化生宗氣，宗氣弱則無力助氣[12]，脾胃不得肺氣肅降之力，日久因虛致實，運化阻滯，而作痞滿痛脹。上腹脹滿疼痛是FD發作的重要臨床表現，劉教授認為此時宜重柔肝益肺之法，不致肝強肺弱而影響脾胃氣機。若肝強犯胃，劉教授常選白芍、甘草、川楝子、當歸等柔肝緩急。白芍味苦、酸，入肝以柔肝體，《神農本草經》稱其“主邪氣腹痛”，此與消除FD腹痛癥狀不謀而和。甘草甘緩和中，增強白芍止痛之力。川楝子、當歸相伍，同入肝經，既可柔肝養血，又能疏肝活血。肺氣虛者多選黨參、紅景天、黃芪、絞股藍之類培金增氣，對于FD伴見倦怠乏力、納呆、怕風、易自汗者尤為適宜。現代藥理研究表明，黨參可增加胃腸蠕動，促進消化功能，同時對神經系統、免疫系統有保護作用[13]。紅景天、黃芪、絞股藍入肺經，具有補肺益氣、清肺止咳之效。

2.3 清肝潤肺，養陰除熱 FD雖以脾虛之證多見，然現代人生活節奏普遍較快，若嗜食肥膩，無節無度，食積胃腑，或壓力過大，情志難疏，氣機郁滯，或疾病遷延，反復難愈，日久均可化熱，呈現虛實相兼之熱象。劉教授強調，此時在除胃熱的同時，還應注重肝、肺二臟的作用，清潤并施，以緩熱刑。肝性主動主升，肝陽升發太過則易亢而化火，肝火郁熱積于胃腑，阻滯中焦氣機而致胃脘不適，正如《脈因證治·心腹痛》所言“郁而生熱，或素有熱，虛熱相搏，結郁于胃脘而痛”。肺屬金，脾胃互為表里屬土，子母相生相連，《素問·咳論》指出，熱聚胃口，亦有肺陰不足、子病及母之嫌，“聚于胃，關于肺”[14]。肝清肺潤，不亢不燥，合乎二臟之性，氣機升降有度，脾胃運化自如。劉教授治療FD，見肝郁化熱之癥，如胃腑嘈雜易饑、口苦、情緒焦躁等，多選桑葉、蒺藜、赤芍、郁金等清肝平肝之品。桑葉味甘，性寒，質輕，入肝經，可清瀉肝火，平降肝陽，《本草分經》言其“清泄少陽之氣熱”，入肺經能潤肺燥，養肺陰。現代藥理研究表明，桑葉多糖具有抗氧化、抗凝、增強免疫、降血壓等多種作用[15]。蒺藜味辛、苦，性溫，入肝經，苦主降泄，有平抑肝陽之功。赤芍、郁金入肝經，具有清肝涼血之效。便秘者可加大黃、枳實等；小便黃赤者，加萹蓄、車前子等。FD陰虛肺燥可見燒心灼熱、咽干口燥、干咳等，劉教授多取百合、北沙參、天冬、麥冬等滋養肺陰。百合性微寒，味甘，炙用入肺潤肺養陰，生用入心清心除煩。現代藥理研究表明，百合中的生物堿、多糖等活性成分具有增強免疫力、抗腫瘤、降血糖等作用[16]。北沙參、天冬、麥冬合用潤肺益胃，具有養陰而不滋膩的特點。

3 典型病例

張某，女，54歲。2018-12-08初診。主訴：間斷胃脘痛7年，加重伴胃部堵悶1個月。患者7年前因工作繁忙、心情焦躁、進餐無定時等原因出現上腹部疼痛不適、餐后加重，厭食、見飯則飽等癥狀，自行購買并口服蓽鈴胃痛顆粒、奧美拉唑腸溶膠囊、復方嗜酸乳桿菌片后疼痛減輕，一經停藥則易復發，曾于多地尋醫問藥，治療效果均不理想。1個月前上述不適癥狀加重。查肝膽胰脾彩超示：肝囊腫，膽、胰、脾未見明顯異常。胃鏡檢查未見明顯異常。刻診:胃脘部疼痛，情志不舒時明顯，胃部堵悶，晨起進餐后尤甚，自覺食物難以消化，噯氣，偶有惡心，咽堵，無嘔吐，納少，口淡無味，食欲欠佳，入睡困難，夜間睡眠不足6 h，大便2～3 d一行，排便費力，小便調，舌淡紅，苔薄白，脈弦細。既往史：失眠伴焦慮抑郁狀態3年，現口服勞拉西泮片及氟哌噻噸美利曲辛片治療；右肺結節病史1年。西醫診斷:FD；失眠伴焦慮抑郁狀態；右肺結節；肝囊腫。中醫診斷:胃脘痛。辨證：肝郁脾虛，肺失肅降。治法：疏肝健脾，降肺理氣。藥物組成:柴胡12 g，佛手12 g，醋香附15 g，川楝子12 g，白豆蔻(后下)15 g，炒白術20 g，茯苓15 g，川芎15 g，延胡索12 g，紫蘇葉15 g，桔梗12 g，防風6 g，厚樸9 g，清半夏15 g，酸棗仁20 g。日1劑，水煎2次取汁300～400 mL，早、晚飯后1 h溫服。共服6劑。2018-12-15二診，胃部疼痛有所緩解，發作次數減少，程度減輕，胃部堵悶好轉，噯氣消失，食欲及飯量增加，寐淺，大便通暢。于初診方基礎上佛手加至20 g，加雞內金20 g、合歡花15 g。共服15劑。2019-01-04三診，諸癥明顯好轉，因外出受寒著涼，大便偏稀，質稀量多，每日1～2次。繼續于二診方基礎上加炮姜9 g、葛根15 g、炒山藥20 g。共服28劑。囑患者按時服藥，規律飲食，保持良好情緒及睡眠習慣。電話隨訪3個月，患者未訴胃部不適，疾病告愈。

按：本例患者發病與情志相關，肝氣不舒，既會久而郁滯犯脾，亦可影響“肝升肺降”之通道，出現胃痛、堵悶、噯氣等氣機不利之象。治療不可獨顧一腑，當兼顧肝、脾、肺三臟，合而治之。方中柴胡疏散肝木，引藥入肝，用量輕緩；佛手、醋香附、川楝子、白豆蔻既可疏肝護肝，又能醒脾理氣；白術、茯苓相須為用，健脾益胃；延胡索、川芎能入氣分、血分，行滯止痛；紫蘇葉、防風辛行善散，合桔梗宣降肺氣而助脾胃運化，合厚樸消滿下氣，通利大便；清半夏降逆和胃；酸棗仁養心安神，為對癥施藥。二診時患者諸癥減輕，可見藥中病機，加大佛手用量以增散肝行氣之力，雞內金促進消化以增食欲，合歡花調神志、安五臟。三診患者因受寒腹瀉，故取炮姜散寒溫中，炒山藥、葛根健脾升陽止瀉。劉教授臨證本案，思慮周全，肝脾同調，肺胃兼治，合而謀之乃奏良效。

4 小結

《素問·玉機真臟論》云：“五臟相通，移皆有次。”肝、肺二臟與脾胃并非孤立存在，而是相連相關的整體。肝肺經絡貫通，氣機調暢，脾胃升降如常，即將相合謀，倉廩則納而有序，運而不滯。劉教授臨證治療FD時，汲五臟相通之精髓，宗五行克生之醫理，貫辨證施治之法則，而又能明辨主次，化裁推新，善調肝肺以協脾胃健運，用藥靈活，對FD病機復雜者尤為適宜。