楊明會教授從胃陽論治慢性胃炎經驗※

侯曉圓 王學林 李紹旦 楊明會

(中國人民解放軍總醫院中醫醫學部，北京 100853)

慢性胃炎是由各種原因引起的胃黏膜慢性炎癥，是消化系統中發病率最高的疾病之一[1]，屬中醫學胃脘痛、痞滿、嘈雜等范疇。目前，現代醫學治療慢性胃炎主要以抗幽門螺桿菌(Hp)、抑制胃酸分泌和保護胃黏膜為主，但存在副作用大、易產生耐藥性、不能根治等問題，療效尚不理想。

楊明會，教授，主任醫師，歧黃學者，博士研究生導師，從事臨床、教學、科研及保健工作近40年，是軍地享有盛名的中醫專家，臨證經驗豐富，擅長治療脾胃病，茲將其從胃陽論治慢性胃炎經驗總結如下。

1 理論溯源

胃陽理論由清代醫家葉天士在《臨證指南醫案》中首次提出。從《內經》開始，歷代醫家雖未明確提出胃陽虛的概念，但都能在其對疾病的描述中找到相關理論。如漢代張仲景在《金匱要略》中提到“心胸中大寒痛，嘔不能飲食，腹中寒，上沖皮起，出見有頭足，上下痛而不可觸近，大建中湯主之”，其中描述的病證治法與胃陽虛有相同之處，這也為后世胃陽理論的確立發揮了啟蒙作用。金元時期，李東垣在《脾胃論》中提出“內傷脾胃，百病叢生”，創立了脾胃學說，將脾胃的重要性提到了一個新高度，其他醫家學派如火熱派、攻邪派、養陰派也都從不同角度強調胃在疾病發生發展中的重要作用。至清代，葉天士認識到胃雖為水谷之海，但在辨治胃病上常隨脾而出入，缺乏準確的辨治理論，在總結前人理論基礎上，從實際臨床中考據胃及胃病，提出“胃陽不旺，濁陰易聚”“胃中無陽，濁陰腐壅”的胃陽理論，認為胃陽能推動水濕、糟粕等濁陰排出，維護機體的正常運行，指出“世人胃陽衰者居多”，胃陽虛在疾病發生中普遍存在，強調脾陽虛與胃陽虛病機證候不同，治法方藥不同，并對胃陽虛提出了通補胃陽的治法[2]。吳鞠通在《溫病條辨》中也明確闡述了脾陽虛、胃陽虛的證候，并明確兩者不可混同[3]。

胃居中焦，與脾互為表里，五行屬土。脾為陰臟，喜燥惡濕，胃為陽腑，喜潤惡燥。脾陽為陰中之陽，主運化水谷精微，胃陽為陽中之陽，主受納腐熟水谷[4]，可見生理功能方面胃陽是腐熟水谷的動力。《靈樞·營衛生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣”，中焦脾胃是人體氣機的樞紐，而氣機的升降主要依賴陽氣的推動，胃陽充足，則能推動脾氣升清，胃氣降濁，維持脾胃正常的生理功能[5]。楊教授認為，胃陽是胃生理功能正常發揮的關鍵，胃陽不足是胃生理功能失常的主要原因，也是慢性胃炎發病的關鍵因素。

此外，慢性胃炎發病除與脾有關外，還與肝、腎密切相關。肝屬木臟，主疏泄，條達氣機，可助脾胃運化受納，并且肝與情志的調暢息息相關。現代人普遍精神壓力較大，情緒易波動，情志不暢易引起肝疏泄、條達功能失常，使得肝氣郁滯，克犯脾胃，脾胃功能失調，造成慢性胃炎發病率增加[6]。《素問·水熱穴論》中“腎者，胃之關也”，腎為先天之本，內含元陰元陽，滋養脾胃，脾胃運化、受納腐熟的功能需依賴腎陽的溫煦滋養。脾胃運化水液需腎的氣化功能，才能使全身水液正常輸布代謝，腎司開闔，同樣也需脾胃化生精微的資助[7]。老年患者腎陽虧虛往往會導致胃陽虛，相反胃陽虛也會導致后天精微不能滋養腎精，二者相互影響，形成惡性循環。

2 病因病機

楊教授認為，慢性胃炎的主要病機為本虛標實，胃陽虛為發病之本，氣滯、痰濁、血瘀為發病之標。脾胃為氣機升降之樞紐，脾氣以升為用，胃氣以降為順，“脾升”則精微營養上輸心肺、下達肝腎，輸布全身以濡養機體；“胃降”則使糟粕下行于魄門而出，二者配合形成氣機升降循環。胃陽虛弱，腐熟水谷之力受損，納谷失職，濁陰不降，氣機升降失司，導致中焦脾胃氣滯。體內痰濁水濕的轉運離不開脾胃陽氣的推動作用，脾胃陽氣虧虛則無力轉運體內痰濁水濕等病理產物，導致痰濕滯留體內。陽虛則寒凝血瘀，胃陽虛同樣會導致中焦寒凝，血行滯遲，形成血瘀。此外，胃為多氣多血之腑，脾胃虛弱致使氣血生化乏源，從而因虛致瘀[8]。胃為陽腑，胃陽不足致使其受納腐熟水谷功能下降，食物長時間停留于胃，也可導致痰濁、氣滯、血瘀等病理產物產生。

慢性胃炎的病因多與情志、氣候、飲食相關。情志失常是影響脾胃功能的常見因素。“憂思傷脾”“思則氣結”，現代社會生活節奏快，家庭、工作壓力較大，焦慮、抑郁是大多數人的常態，這種長期亞健康狀態會導致全身氣機不暢，影響脾胃氣機的升降功能，進而引起中脘氣滯，陽氣受損[9]。寒涼傷陽是慢性胃炎的常見誘因和加重因素。《素問·舉痛論》曰“寒氣客于胃腸之間，膜原之下，血不得散，小絡引急故痛”。現代人穿著追求時尚，衣物多不庇護胃脘，日常起居不注意溫度變化，尤其北方地區，四季、晝夜溫差較大，易導致寒邪侵襲人體，損傷陽氣。飲食不節、喜食寒涼也是慢性胃炎發病的重要因素，《素問·痹論》曰“飲食自倍，腸胃乃傷”。飲食不規律，饑飽無常，喜食冰冷之物，這些都會導致脾胃負擔加重，耗氣傷陽，發為本病。

3 辨證施治

3.1 脾虛氣弱，胃陽不充型 脾胃同居中焦，臟腑互為表里，經絡相互連屬，功能相互協同，因此常脾胃同病。臨床上出現胃脘痛反復發作，伴反酸、噯氣、納差、喜暖喜按等，中醫辨證屬脾胃陽虛，寒邪客胃[10]。若患者同時有面白少華、氣短無力、便溏泄瀉、舌淡、苔白、脈濡弱無力等，當屬脾虛氣弱、胃陽不充型。土為倉廩之官，長養萬物，脾胃皆屬土，但脾為臟，為土之主[11]，是運化和輸布人體氣血的臟腑，脾氣旺則全身氣血充足，中醫有“四季脾旺不受邪”之說，脾病則氣血不足，百節不榮，因脾胃互為表里，因此胃首當其沖，缺乏氣血而胃陽不充。脾失健運，則無力升清，濁氣、水濕、積食等郁結中焦則胃氣不降，亦導致胃陽不充。胃陽不充又導致胃受納腐熟動力不足，進一步引起脾主運化、升清功能障礙，脾胃互相影響導致病情纏綿難愈。楊教授善于審證求因，認為此型根本在脾，若單補胃陽乃揚湯止沸，健脾益氣與溫補胃陽并用則功效顯著。臨證常以經典名方為基礎方合方或化裁，如以四君子湯健脾益氣，參苓白術散健脾化濕，補中益氣湯升陽舉陷，歸脾湯健脾養血，大建中湯、小建中湯、吳茱萸湯溫補胃陽。藥用黃芪、白術、黨參、茯苓、干姜、生姜、桂枝、吳茱萸、炙甘草等。

3.2 氣機郁滯，肝胃不和型 胃的受納腐熟、通降功能與肝的關系尤為密切。肝主疏泄，主全身氣機的升發和條達，胃的正常功能也依賴肝氣的正常疏泄。《素問·六元正紀大論》有“木郁之發，民病胃脘當心而痛”的記載，說明木氣郁滯會導致氣機失調，從而影響胃的受納、通降功能。肝氣升發，胃氣順降，肝胃之氣和則肝升胃降，有條不紊，肝胃之氣不和則氣機失調，百病由生。如肝氣升發太過，則胃氣隨肝氣上逆而失和，若肝氣升發不及，則木不疏土，土氣壅塞而谷氣實[12]。臨床常見慢性胃炎患者胃中脹悶，胸脅脹痛或牽連背部，嘔逆吞酸，口苦易怒，善太息，脹滿矢氣，納差，舌苔薄白，脈弦等，當屬氣機郁滯、肝胃不和型。楊教授認為，胃陽虛則順降無力，加重氣機失調，同時也會反過來影響肝的疏泄，再度引起脾胃氣機紊亂，二者相互作用，形成惡性循環。因此，治療慢性胃炎在補胃陽同時要注重疏肝理氣，調節氣機，使肝胃合和。臨床常以四逆散、小柴胡湯、柴胡疏肝散、逍遙散等疏理肝氣，伍以吳茱萸、干姜、桂枝、花椒、黨參、柿蒂、丁香等溫補胃陽，降氣除逆。

3.3 痰飲內盛，胃陽失用型 胃為水谷之海，是飲食受納腐熟的場所。胃陽虛導致寒飲上逆，可見惡心、嘔吐涎液、胃痛、呃逆、反酸等癥[13]，同時胃中有水飲痰氣，輕則導致胃陽失用，腐熟無力，重則飲入即吐，受納失常。慢性胃炎臨床可見頭暈目眩，脘痞疼痛，惡心反酸，溫溫欲吐，甚則飲水即吐，舌面水滑，苔白膩，脈沉等，當屬痰飲內盛、胃陽失用型。胃雖喜潤惡燥，但痰飲乃邪氣，水本性寒，必然阻礙胃陽，胃陽被郁則消谷無力，水飲與郁熱膠結錯雜，或病飲或病痰或病谷疸。楊教授認為，痰飲屬水邪，必當以溫藥和之。水飲寒邪停蓄胃中，則以小半夏湯、大半夏湯、二陳湯、吳茱萸湯、半夏干姜散、苓甘五味姜辛夏湯、五苓散等溫胃化水或溫陽利水，有郁熱者常以小陷胸湯、橘皮竹茹湯、半夏瀉心湯等寒熱辛苦并用，既平寒熱又祛痰飲。臨證用藥多以半夏、黨參、茯苓、生姜、吳茱萸等配伍加減。

3.4 腎虛血瘀，濁陰阻胃型 腎為先天之本，同時也是全身陰陽根本，內藏元陰元陽。脾的健運、化生精微，胃的受納腐熟水谷都需依賴腎陽的溫煦作用，若腎陽不足，不能溫煦，則會導致脾胃陽虛[14]。臨床上慢性胃炎患者若出現精神倦怠，形寒肢冷，面色青白，口唇青紫，腹痛綿綿或有刺痛，遇寒則痛，腰膝痠軟，舌淡苔白或舌色紫黯，脈沉細澀等，當屬腎虛血瘀、濁陰阻胃型。楊教授認為，治療慢性胃炎不能單純強調生發脾胃陽氣，還應注重腎陽對脾胃的溫煦作用。然溫腎陽補脾陽易，補胃陽卻難，因長期胃陽虧虛，陰寒、濁毒積而不去，陰不去則火難生。若妄補腎陽，命門之火上至脾則脾陽充旺，至胃則因濁毒深留，久羈不去，其火反不能入胃而旁出，溢出上焦則成無根虛火而致口舌生瘡，甚則咽干吐血等，溢出下焦則常與濕氣合為濕熱而下注，而見尿血、里急后重、腸風便血、陰濕陰癢等。因此，胃陽易虛卻難補。楊教授將其活血法治療老年病的經驗應用于此，提出補胃陽之“清爐添薪”法，在補腎時配合活血法，則胃中濁毒瘀寒可一并而出，濁毒既出則新火始生。用藥多在附子理中湯或在溫補胃陽基礎上以淫羊藿、巴戟天、丹參、當歸、川芎、赤芍為主藥進行加減，則胃腑濁瘀得去，胃陽始生，胃陽得腎陽之助而生化無窮。

4 預防調攝

楊教授特別重視慢性胃炎的預防及預后的調理，針對病因病機特點，提出飲食有節、適量運動、調暢情志及“泡腳、洗澡、穿棉襖”的預防與調護思想。中醫素有“藥療不如食療”的說法，楊教授囑咐患者飲食要適度，避免過飽或過饑，防止耗傷脾胃；一日三餐進食有規律，定時，定量，葷素搭配，少食寒涼之物，強調清淡飲食，避免生、冷、硬、甜及過咸的飲食習慣，可根據自身條件適當食用蔥、姜、蒜及水煮羊肉等生發體內陽氣的食物，增加脾胃動力，促進疾病康復。另外要注意預防Hp感染，外出吃飯要使用消毒餐盤，不與別人共用未消毒餐具。《內經》中有“怒傷肝，喜傷心，思傷脾，憂傷肺，恐傷腎”的論述，情志波動變化對疾病發生、發展和預后都有影響。心情舒暢，精神愉悅則氣機舒暢，氣血和平，對食欲及人體消化、吸收有益。楊教授指出，人們日常要注意調控和駕馭自己情緒，始終保持樂觀自信，如《素問·上古天真論》曰“恬淡虛無，真氣從之，精神內守，病安從來”。調攝情志，可增強正氣，從而減少脾胃病的發生。《靈樞·本神》曰“故智者之養生也，必順四時而適寒暑，和喜怒而安居處，節陰陽而調剛柔”。慢性胃炎的發生與四季氣候、外界環境、居住地陰陽朝向等因素息息相關。楊教授提倡，患者日常可多曬太陽，建議條件允許的患者，冬天可選擇到南方過冬，或選擇向南的居住地，幫助脾胃化生陽氣，以防寒陰之邪侵襲脾胃；生活中注意保暖，尤其中焦脾胃部位的保暖，根據當地氣候條件，及時添加衣物，并用熱水泡腳、洗熱水澡、蒸桑拿等多種方式確保體內陽氣充足，起到未病先防、病后防復的作用。另外，適度的鍛煉能增強體質，提升臟腑功能，起到抗病、防病的作用，避免久坐、久臥，適量運動、出汗，從而激發體內陽氣。年輕人可選擇跑步、打球、游泳等方式，年齡較大的人群可選擇快走、太極拳、保健操、五禽戲等方式，通過運動增強脾胃功能，促進機體新陳代謝，提高抵抗力，減少罹患本病的風險。

5 典型病例

胡某，女，62歲。2019-05-15初診。主訴：胃脘部疼痛3年余，加重1周。現病史：患者自訴3年前無明顯誘因出現胃脘部疼痛，當地醫院行胃鏡檢查示：慢性非萎縮性胃炎，病理：(胃竇)慢性淺表性炎癥，間質內可見較多嗜酸性粒細胞浸潤。予奧美拉唑腸溶膠囊、多潘立酮片口服治療后，疼痛有所緩解，但每遇天氣寒冷、飲食寒涼、情志不暢等情況均會出現病情反復。1周前患者因飲食冷凍食物后胃脘痛再次復發，且較前加重，遂來我院門診就診。刻診：胃脘部疼痛，喜暖喜按，四肢不溫，伴噯氣，納差，失眠，小便可，大便溏，舌紫黯，苔薄白，脈弦。西醫診斷：慢性非萎縮性胃炎。中醫診斷：胃脘痛。證型：腎虛血瘀，濁陰阻胃。治宜補腎活血，重建胃陽。藥物組成：柴胡10 g，黃芩15 g，黨參15 g，白術15 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，白芍15 g，枳殼15 g，干姜15 g，桂枝10 g，丹參15 g，當歸10 g，川芎15 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚飯后2次溫服，服用7 d。囑患者飲食清淡，忌寒涼，適量運動，注意保暖。2019-05-22二診，患者訴胃脘痛較前明顯改善，四肢怕冷、噯氣、失眠均緩解。2天前因與家人吵架后，覺右脅部隱隱脹痛，納差，舌淡，苔薄白，脈弦。初診方加制香附10 g、川楝子15 g。服用14劑。同時囑患者調暢情志，保持心情舒暢。2019-06-06三診，患者訴胃痛等諸癥基本消失，余無明顯不適。舌淡，苔白，脈細。換服附子理中丸，每次1丸，每日3次，連續服用14 d鞏固療效。囑其日常注意飲食、情志及生活習慣上的調護。隨訪1年，病愈未復發。

按：慢性胃炎以胃陽虛為本，飲食、情志、氣候、體質等因素皆可導致胃陽虛衰而發為本病。本例患者老年久病，必然存在腎虛血瘀的病理基礎。腎陽虛不能溫煦脾胃，加之飲食不節，遂導致胃陽虛損，進而引起脾胃虛弱，中焦氣機升降失常，脈絡瘀阻，出現胃脘痛、喜暖、喜按、噯氣、納差、便溏、舌紫黯等癥。因此，治療時以溫補腎陽及胃陽為主，使腎陽充足助胃陽化生有力，胃陽得復，則中焦氣機升降有序，脾運化、肝疏泄功能均恢復正常。初診方中桂枝、干姜溫通胃陽；淫羊藿、巴戟天溫補腎陽；黨參、白術、茯苓、炙甘草健脾益氣；柴胡、黃芩、白芍、枳殼疏肝理氣；丹參、當歸、川芎活血散瘀。諸藥合用，共奏補腎活血、溫通胃陽、疏肝理氣、健脾益氣之功。二診時患者諸癥緩解，脾胃陽氣漸復，但因吵架致情志異常，加重了肝郁氣滯之證，出現脅部隱痛、納差、脈弦等，治療時在前方基礎上加制香附、川楝子增強疏肝理氣之功。三診時患者脾胃陽氣基本恢復，癥狀消失，考慮其為老年患者，煎服藥不便，遂改為中成藥附子理中丸溫補脾胃，鞏固療效。

6 結語

臨床上有“胃陽弱而百病生”“十胃九寒”的說法，楊教授在《內經》《傷寒雜病論》《臨證指南醫案》等經典論述的基礎上，對“胃陽”這一理論進行了創新與發展。認為胃陽是胃生理功能正常發揮的基礎，同時也是慢性胃炎發病的根本。所謂“中焦如漚”也是指胃的腐熟水谷功能而言。現代醫學認為，胃是靠自身平滑肌的不斷收縮、提供的溫度及酸性環境來對外界而來的食物進行加工，此三者都需要充足的能量供應，這些能量可看作“胃陽”，能量充足則胃陽旺盛，胃氣有力，能量供應不足則胃的功能必然受損。隨著現代社會經濟的不斷發展，人們的生活習慣和飲食結構也發生了重大變化，飲食不節、疏于勞作、起居無常、情緒刺激是現代人慢性胃炎發病的主要病因。楊教授審病求因、辨證論治，提出慢性胃炎胃陽虛為本，氣滯、痰濁、血瘀為標的本虛標實特點，并根據其脾胃氣虛、氣機郁滯、痰飲內盛、腎虛血瘀4種類型，分別予健脾益氣、充養胃陽，疏肝理氣、燮理胃陽，溫化痰飲、振奮胃陽，補腎活血、重建胃陽的治法。注重教育引導患者在日常飲食、起居、生活習慣等方面的調護。目前，中醫對于慢性胃炎的治療存在病因病機、辨證分型尚不統一，臨床單方、單證型研究多，系統分析研究少的問題，缺乏完整規范的診療方案[15]。另外，慢性胃炎在胃鏡下有糜爛性、淺表性、萎縮性之分，研究也表明中醫證候與胃鏡像分型有一定相關性[16]，下一步應進行更加精細化的臨床研究和經驗總結。