康復醫學共享決策應用研究進展

雷 賽，余可斐，周慶煥，李 兵，楊微微，余麗麗

1.湖北醫藥學院，湖北 442000；2.十堰市太和醫院

1990年—2025年我國高發慢性病流行趨勢及預測研究顯示，心腦血管疾病、糖尿病等高發慢性病的患病率仍將繼續上升[1]。隨著慢性病患病率的逐年升高，越來越多的慢性病病人在疾病的恢復期選擇康復醫學治療。康復醫學是指綜合應用物理療法、作業療法、技能訓練等多種手段，使病人最大限度地恢復殘存功能的學科。康復醫學在服務對象、治療手段和治療目標等方面與預防醫學和臨床醫學有明顯的區別，強調病人的主動參與，且療效因病人主動參與程度的不同而不同，故被稱為“第三醫學”[2]。基于不同的康復目標，不同病人主動參與康復鍛煉的程度不同，因此康復結局存在較大的不確定性。由于長期以來我國病人習慣于采取家長式決策模式，病人實際主動參與醫療保健的程度較低。研究表明，病人主動參與的、基于醫患信息充分共享和病人個人偏好、價值觀的決策模式即共享決策（shared decision making，SDM），可提高病人疾病相關知識的知曉度和康復治療的依從性，從而增強康復效果[3]。本研究就共享決策在康復醫學的應用現狀綜述如下，以期為促進我國康復醫學共享決策的發展提供依據。

1 康復醫學共享決策應用現狀

共享決策由知情同意發展而來。第二次世界大戰期間，部分未經病人本人同意的人體試驗，嚴重傷害了試驗者的身心健康。為減少同類事件的發生，根據《紐倫堡法典》制定了知情同意政策，包括告知病人藥物、治療方法、檢查的已知風險，其目的是支持病人的自主權和自主決策[4-5]。20世紀末，在知情同意政策實施后的一段時間，其弊端逐漸顯現。知情同意在實施過程中，醫生做到了告知病人疾病相關知識的義務，但病人是否理解醫生告知的內容、醫生告知的內容是否是病人最想知道的以及病人的價值觀、偏好如何，這些因素都是未知的，這就反映了現行的知情同意過程僅僅是簽署一個關于治療風險的表單的儀式，并沒有成為一個基于相互尊重和參與的共同決策過程[6]。1982年，美國醫學和行為研究倫理委員會發布了《做出醫療保健決策：病人與醫生關系中知情同意的倫理和法律影響報告》，該報告首次在文獻中提出共同決策的概念，將共同決策定義為由病人和醫務人員共同共享的過程[7]。隨著實踐的不斷發展，共同決策被譽為“以病人為中心的護理”的巔峰，它尊重、保護和支持病人的選擇，代表了醫學上一個重大的文化變革。1941年，世界上第一本康復醫學主題的綜合性教科書《物理醫學》出版，康復醫學逐步轉變為由治療師主導、多學科團隊合作的工作模式[8-9]。多學科團隊組成的學科內康復是康復醫學的核心策略，其團隊成員包括醫生、護士、各專科治療師、心理學家、假肢/矯形器技師、病人及家屬等對病人康復有幫助的人[10]。團隊會議是康復團隊的主要工作方式，共享決策在康復醫學中主要應用于團隊會議中。共享決策是指在疾病治療過程中，醫護人員分享最佳證據的同時，病人表達個人對治療方案、目標的偏好和看法，最后共同制定目標、做出合理決策的過程。共享決策的含義表現在兩方面：醫患信息充分共享、病人具有參與決策的能力和意愿[11]。共享決策過程分為3個階段：第一階段是為醫患合作做準備，醫生告知病人需要做出的決定、存在的選項以及鼓勵病人參與決策；第二階段是信息交換，醫生和病人交換有關目標和治療方案的信息，病人和醫生一起澄清并糾正對價值觀和偏好的看法，檢查病人問題優先級并形成最終計劃；第三階段是確認并共同實施決策，促進最終目標的達成[12]。目前，共享決策在腫瘤、心腦血管疾病、風濕性疾病、精神衛生疾病的康復中應用廣泛，在各領域應用取得良好進展的同時，仍然存在諸多問題[13]。在臨床實踐中，醫護人員對病人決策能力的評估通常被忽略。一項針對康復期多發性硬化癥病人的研究表明，決策能力與記憶能力關系密切[14]，由于記憶障礙會影響決策能力等認知功能，因此隨著病人記憶能力的下降，病人對疾病相關信息的理解能力隨之下降，從而影響共享決策的實施。該研究提示，病人參與決策前，醫方應評估病人的決策能力，提供與病人決策能力匹配的信息，促進共享決策的合理進行。

2 共享決策在康復醫學中的應用效果

2.1 改善健康行為，提高醫療服務利用率 康復醫學強調調動病人的積極性，改善健康行為，共享決策促使病人主動參與個人健康管理，從而提高醫療服務利用率。慢性病病人自我管理和參與能力下降，住院人數增加，最終導致醫療成本增加，醫療服務利用率下降[15-16]。共享決策關注健康行為，其最終目的是使病人利益最大化。研究表明，共享決策可改善冠心病病人居家心臟運動康復依從性，這是因為共享決策程度與病人冠心病知識水平呈正相關，共享決策程度越高，病人知識水平越高，自我管理能力越強，病人對決策的執行力越好，康復依從性越好，從而獲得較好的康復結果[17]。一項針對心房顫動病人血栓預防的研究表明，共享決策可提高病人對心房顫動的認知水平，改善病人抗凝藥物依從性，降低血栓發生率[18]。在嚴重精神疾病病人中進行共享決策同樣可提高病人康復自主性，從而促進病人個人康復[19]。

2.2 提高預期結果的準確性，減少醫患矛盾 共享決策通過病人主動參與的決策過程，提高病人知識水平，使其更清楚疾病的治療、預后，從而減少醫患矛盾。隨著現代醫學和經濟水平的不斷發展，人們生活方式的改變，慢性病病人不斷增加，常存在不同程度的功能障礙[20]。1993年世界衛生組織（World Health Organization，WHO）提出，康復是幫助病人在條件允許的范圍內，最大限度恢復殘存功能，使病人在身體、心理等各方面更好地適應社會的過程。但由于康復治療效果有限且緩慢，同時部分治療未納入醫保報銷范圍，病人承受著較大的經濟負擔，對治療效果過高期望與實際效果有限之間的矛盾導致醫患沖突。研究表明，共享決策和醫患關系是相互依存的，良好的醫患關系可以增強病人對醫護人員的信任，提高醫患雙向溝通質量，從而促進共享決策；高效的共享決策可通過提高病人知識水平進而提高其依從性和參與度，改善臨床治療效果，最終促進良好醫患關系的形成[21]。共享決策是病人的一項基本權利，可通過提高病人的知識和預期結果的準確性來提高醫療效率[22]。

2.3 改善決策質量，提高住院病人滿意度《“健康中國2030”規劃綱要》[23]指出，“共建共享”是建設健康中國的基本途徑，促進全社會廣泛參與，提升醫療服務質量，到2030年，實現全民健康。一項在德國9個康復中心進行的橫斷面研究表明，以病人為中心的治療與病人滿意度和治療結局有較強的相關性，其中病人主動參與的決策模式即共享決策和溝通是健康和幸福狀況改善的重要預測因素[24]。此外，一項對澳大利亞精神分裂癥病人的研究表明，醫患共享決策可提高精神分裂癥病人的治療滿意度和個人幸福感[25]。由此可見，共享決策可提高決策質量，進一步改善病人健康狀況，增強幸福感，從而提高住院病人滿意度。

3 康復醫學共享決策面臨的挑戰

3.1 醫患溝通障礙 調查顯示，目前我國醫患溝通現狀不容樂觀[26]。溝通是共享決策的核心，溝通困難是在臨床實踐中使用共享決策的主要障礙。基于病人視角的現狀調查表明，病人對于醫患溝通的需求較為強烈，該需求表現在情感和醫學信息兩方面，其中，信息不對等是醫患溝通最大的障礙[27]。一方面，由于臨床工作繁忙，醫務人員通常根據個人認知將疾病相關知識告知病人，缺乏充足的時間與病人溝通，未了解病人真正的信息需求，同時，現代網絡技術發達，大量不受監管的信息充斥于網絡中，缺乏醫學專業知識的病人極易被誤導。另一方面，部分病人對于個人偏好和價值觀無法澄清進而不能正確表達，導致醫務人員無法了解病人的決策偏好。由此可見，醫患溝通不暢阻礙了共享決策的實施。國外研究表明，與醫護人員溝通更積極、流暢的康復期多發性硬化癥病人，參與共享決策的程度更高[28]。

3.2 部分多學科合作團隊康復模式存在效率低下的現象 有效的多學科團隊協作診療可提高醫療資源利用率，增強治療效果，在嚴重創傷、癌癥等復雜性疾病的治療、康復中應用廣泛[29-31]。但目前我國多學科團隊康復模式仍處于探索階段，相關政策、制度、人員結構不完善，導致團隊合作效率低下，從而影響治療效果[32-33]。團隊會議時間不固定，團隊領導者在決策過程中起主要作用。其他成員參與程度受限，團隊成員準備不充分，僅關注自己的專業范疇，而不關注康復的整體目標[34]等現象，影響共享決策的實施。有效的康復是一個以人為本的過程，康復目標要基于病人的不同需求及病情而定[35]。共享決策可基于不同病人的需求制定個性化康復目標，從而提高康復效率[36]。

3.3 病人賦權不足 病人賦權包括病人支持、病人激活、病人承諾、病人參與4個方面，前3個方面通過改善病人健康素養，進而增強其醫患價值共創意識，激發病人潛能，最終促進病人參與[37]。21世紀以來，我國醫療模式逐漸從“家長式”向“以病人為中心”轉變，但部分病人傳統觀念并沒有改變，他們習慣于將決策權完全交給醫生，在醫療活動中完全處于被動地位，同時，習慣“家長式”作風的醫生也不清楚共享決策中將決策權多大程度交給病人。因此，病人應該多大程度上參與決策，值得進一步探討。在一項針對社區康復共享決策的質性研究中，分別選取14個社區中的23例病人、26名醫生進行半結構訪談，在探討共享決策的影響因素時，病人認為賦權不足影響了病人感知到的尊重，進而影響病人參與決策；醫生認為他們習慣于對康復計劃和溝通內容進行較多的控制，導致對病人賦權不足，影響共享決策[38]。

4 小結

本研究綜述了康復醫學共享決策的發展歷史、應用效果以及面臨的挑戰。目前，共享決策在我國康復醫學中的應用處于起步階段，臨床應用取得一定的效果，但也存在諸多問題，如醫患均缺乏共享決策相關技能、康復多學科團隊合作效率低下、溝通障礙、病人賦權不足等。德國2013年頒布《病人權利法》，規范了病人的知情決定權、信息權以及基于臨床醫生－病人伙伴關系的決定權[39]，為共享決策的實施提供了法律保障。澳大利亞通過培訓醫學生共享決策相關技能、開發決策輔助工具、制定健康服務標準等措施來促進共享決策的實施[40]。我國在應用共享決策的進程中，也需要相應的政策、制度來規范醫患的相關行為。此外，從多學科團隊不同成員的角度探討共享決策的影響因素，進而針對影響因素采取干預措施、研發決策輔助工具是未來的研究方向。