旁觀者在院外心臟驟停患者現場急救中的研究進展

袁健瑛 高永莉

(四川大學華西醫院急診科 四川大學華西護理學院 四川大學災難醫學中心，四川 成都 610041)

心臟驟停是指心臟突然停止泵血，引起循環停止，如暈厥、意識障礙和大動脈搏動消失等一系列臨床癥狀體征的綜合征[1]。院外心臟驟停(Out-of-hospital cardiac arrest,OHCA)是一個主要的公共衛生問題，歐洲與美國每年分別約27.5和34.7萬人次的成人OHCA患者接受緊急醫療救治，存活率約8%～10%[2-4]。根據“十五”攻關項目“中國心臟性猝死流行病學調查[5]”資料顯示，我國心臟性猝死率為41.8例/10萬人，推算我國猝死總人數約為54.4萬例/年，而實際人數甚至有可能超過該數字。2015年美國心臟協會心肺復蘇(Cardiopulmonary resuscitation,CPR)指南[6]提出了“生存鏈”的概念，使患者的存活率相對改善，該策略由以下5個關鍵環節組成：早期識別心臟驟停并啟動緊急反應系統；立即高質量的CPR；快速除顫；基礎和高級生命支持；心臟驟停后護理。目前，心臟驟停復蘇的研究已得到證實，而生存鏈中最重要的是前2個環節，即識別心臟驟停和啟動CPR，而這2個環節往往都主要由非專業的旁觀者執行[7]。因此，旁觀者在OHCA患者的復蘇過程中扮演著重要角色。本文就旁觀者在OHCA患者現場急救中早期識別、CPR和體外自動除顫等方面的研究現狀進行綜述，旨在提高大眾對OHCA的認識，并為臨床急救人員開展培訓教育工作提供參考。

1 院前急救的概念及實施現狀

1.1院前急救的概念 院前急救主要指在訓練有素的專業急救人員到達現場之前，旁觀者發起的基本醫療干預，包括心臟驟停的識別和緊急援助的識別、CPR的啟動和自動體外除顫器(Automated external defibrillators,AED)的使用，是“生存鏈”的關鍵始動因素。有研究[8-9]顯示，院前急救可顯著改善OHCA患者的存活率和神經功能，如旁觀者實施CPR和使用AED都可顯著增加存活率，二者聯合更有積極的協同作用，但存在明顯的時間依賴效應，每晚1 min行CPR和除顫，其存活率就會下降7%～10%[10]。

1.2院前急救的實施現狀 有研究[11]顯示，國家和地區的教育可增加旁觀者的干預力度，明顯改善OHCA患者的預后。衛生管理部門雖開展了大量急救知識的普及工作，起到了一定的作用，然而群眾院前急救知識水平仍普遍較低[12]。此外，院前急救的實踐率也較低，其原因可能主要來自以下2方面[13]：一是旁觀者擔心面臨不合理的風險而不愿施救，即敢不敢救；另一方面民眾缺乏接受院前急救培訓的途徑和意識，以往的常規培訓內容過于簡單，即會不會救。我國《民法總則》[14]中第184條規定，因自愿實施緊急救助行為造成受助人損害的，救助人不承擔民事責任，從法律層面上解決了敢不敢救的問題，而下一步亟需解決的是會不會救的問題。建議急救中心和紅十字會等機構應根據我國廣大民眾知識的水平制定適宜的培訓計劃，提高旁觀者院前急救的能力。

2 旁觀者在OHCA患者現場急救中早期識別、CPR和AED等方面的研究現狀

2.1早期識別 OHCA旁觀者干預不多，其原因之一可能是非專業人員無法識別，而被誤認為暈厥或癲癇。尤其是OHCA患者可能還會持續幾分鐘的喘息，使得非專業救援人員感到困惑，從而導致救援的延遲[15]。為此，2010年美國心臟協會和急診心血管護理指南[16]取消了之前對旁觀者強調的“看、摸、聽”的方法，而建議立即啟動緊急響應系統，即對任何沒有反應、沒有呼吸或呼吸急促的成年人開始胸外按壓。為進一步簡化非專業人員的初步評估，2015年國際復蘇指南[17]建議旁觀者應在任何時候對沒有意識或呼吸不正常的人懷疑心臟驟停，并立即開始實施CPR。目前，我國民眾的急救知識仍處于較低水平，遇到緊急情況會選擇撥打急救電話，調度員可通過電話指導其如何識別OHCA患者，并共同參與救治。一般而言大約能識別出約70%的OHCA患者[18]，調度員可發出如“我們將要做心肺復蘇”或“我們需要行心肺復蘇術”這樣的指令來增強旁觀者的責任感。若現場有至少2名旁觀者在場，調度員應告知1人實施CPR，另1人去取AED。研究[19]表明，調度員的指導可提高OHCA患者的自主循環恢復率、存活率和神經功能狀況。

2.2CPR 傳統的CPR既包括胸外按壓又要進行通氣，而最新的CPR僅需進行胸外按壓，孰優孰劣目前尚有爭論。有研究[20]顯示，接受常規CPR和只接受胸外按壓的患者之間的存活率沒有顯著差異，可能因為OHCA患者早期中心血氧飽和度多是正常的，降至臨界水平之前需要幾分鐘時間，因此可能沒有必要立即開始通氣。此外，旁觀者的口對口通氣通常是無效的，反而會產生過高的胸腔內壓影響灌注及高質量的胸外按壓和及時除顫，而且旁觀者只進行胸外按壓反而更易實施。因此，推薦未經培訓的旁觀救援者只需進行胸外按壓即可[21]。但無論采用何種方式，旁觀者行CPR均具有重要意義。2015年歐洲復蘇理事會[17]建議，旁觀者應在一個人沒有反應且呼吸不正常時懷疑其心臟驟停，并立即開始CPR。一項薈萃[22]分析納入了來自79項研究的142 740例患者，結果顯示，OHCA患者接受旁觀者CPR的存活率明顯高于未接受CPR的患者。旁觀者CPR可延長成功復蘇的時間段，其潛在的一個機制是其可延長心室顫動和無脈性室性心動過速這2種可電擊的心臟驟停節律。一項在倫敦救護服務數據庫中對2 772例患者的研究[23]顯示，接受了旁觀者CPR患者的可電擊節律的比例為48%，而沒有接受旁觀者CPR的比例僅為27%。CPR的益處雖不言而喻，但其執行情況仍不容樂觀，約>50%的OHCA患者旁觀者未能提供CPR[24]。最近對美國CPR培訓課程參與者的一項調查[25]顯示，只有不到65%的參與者表示會對患者進行CPR，其最常擔心的問題包括擔心對患者造成傷害、缺乏適當的CPR訓練及需要露出女性乳房害怕被指控性侵犯等。在對我國民眾CPR認知現況的調查[26-27]也顯示，目前我國居民的急救知識普遍缺乏，公眾更偏向于學習CPR技能以便必要時對自己的親朋好友實施，而非陌生人。鑒此，許多國家和國際組織都呼吁普及CPR培訓。世界衛生組織批準了“Kids Save Lives(兒童拯救生命)”計劃[28]，該倡議建議學齡兒童每年需接受2 h的CPR培訓。美國心臟協會[29]提出一個明確的目標，即到2020年，每年需對2 000萬人進行CPR的培訓。CPR的培訓應包括提供信息和反復練習，重點是重復和反饋，直至掌握為止。傳統的培訓通常需要3～4 h，由專業人員現場講解演示，為了最大限度地提高CPR培訓的質量，許多創新的教學方法也正在不斷研究和使用中，如在體育場對成百上千人進行大規模的培訓、教學角色扮演情景再現、運用虛擬現實技術和自媒體平臺等，都取得了不錯的教學效果[30-31]；如在公共場所安裝CPR信息亭，采用4 min包括視頻教學和帶反饋的培訓課程的培訓方式比單獨使用視頻教學更有效[32]。

2.3AED的研究現狀 AED是一種便攜式設備，可自動分析心臟驟停患者的心律，如檢測到心室顫動或室性心動過速會發出除顫電擊。但遺憾的是仍有>75%的患者未能進行除顫，即使是在AED可獲取的公共場所[2,33]。有研究[34-35]顯示，在OHCA患者中，接受了旁觀者的AED除顫可電擊的心室節律占7.7%～32%，比不可電擊節律的頻率少，但預后更好。最近一項薈萃[36]分析包含41個公共除顫的研究顯示，當由旁觀者使用AED進行除顫時，患者的存活至出院或30 d存活率為53%，而等到專業救援人員到達再進行除顫時，其存活至出院或30 d存活率為28.6%，差異有統計學意義(P<0.05)。此外，旁觀者對患者應用AED除顫也比等專業救援人員到現場后再進行除顫具有更好的神經功能情況[35]。Nehme等[37]報告了2000-2017年期間，由旁觀者、急救人員和護理人員進行的OHCA除顫的最初2年(2000-2002年)和最后2年(2015-2017年)比較時，發現，旁觀者和急救人員進行除顫的患者數量總體上都有所增加；此外，接受除顫(不管是旁觀者、急救人員和護理人員實施的)的患者出院后的存活率都顯著增加(P<0.001)，然而由旁觀者進行除顫的存活率比急救人員除顫和護理人員增加的更多，進一步體現了旁觀者實施AED的積極作用。但在觀察未受過訓練的人員操作AED時，其使用AED的能力存在很大差別[38]。此外，盡管使用AED有潛在的救命作用，但操作AED可能會導致旁觀者分心，而不能執行CPR。指南[39]建議，AED應放置在機場、火車站、賭場、體育場或5年內至少發生過1次心臟驟停的地點。遺憾的是，在一項針對7 000多例高危患者(既往有前壁心肌梗死史)的研究[40]發現，在私人家庭放置AED并沒有提高總體存活率。另有研究[41]表明，即使在積極努力廣泛放置公眾可進入的AED的地區，也只有<10%的OHCA發生在距離AED 100 m范圍內。而且若將AED位于學校、商場和體育場等建筑物內，公眾在晚上或周末則無法進入獲取。

3 小結

OHCA是心源性猝死常見的病因，提高心臟驟停患者存活率的策略在于盡早實施有效的“生存鏈”。旁觀者在識別心臟驟停患者和啟動CPR扮演著重要的角色，但目前我國民眾對該項急救技能的掌握仍處于較低的水平，且實施起來有諸多顧慮。建議專業急救人員在加強急救專業隊伍建設的同時，應采取多元化培訓的形式提高公眾對CPR的意識和操作規范性，適當認可非專業人員的教育；出臺急救相關政策減少旁觀者施救的顧慮，安置可供公眾使用的AED。若將“旁觀者”轉變成“參與者”，盡早啟動心臟驟停的識別、求助、CPR的執行和AED的使用，有可能顯著改善OHCA患者的存活率和神經功能。