4種方法治療日光角化病的臨床療效比較 *

馬元龍, 張 洲, 卜曉玲, 龐云霞, 李 浩, 于希軍

(內蒙古醫科大學附屬醫院 皮膚科,內蒙古呼和浩特010050)

日光角化病(solar keratosis)又稱光化性角化病(actinic keratosis)、老年性角化病(keratosis senilis),是長期暴曬損傷皮膚所引起的一種癌前期病變,典型皮損為發生在曝光部位的黑褐色肥厚角化斑片。臨床治療SK常用的方法很多,包括冷凍、激光、手術等方式。近年來興起的光動力療法也被用于SK的治療,且具有創傷小、可保護容貌等優勢。本研究通過比較四種療法的療效,驗證光動力療法治療SK的有效性,探索光動力療法治療SK最佳方法。

1 資料及方法

1.1 一般資料

64例門診病例收集于2010-01～2019-04,均經組織病理學診斷為日光性角化病,其中男性33例,女性31例,年齡43～81歲,平均62.5歲,病程2mo-15a,平均3.2a,皮損位于面部58例,手背3例,頭部3例。皮損面積大小0.5cm*1.0cm-4.0cm*4.6cm,皮損直徑<1cm38例,皮損直徑>1cm26例,單發性損害45例,多發性損害19例。將64例病人隨機分為四組,A組CO2激光聯合光動力治療,B組液氮冷凍聯合光動力治療,C組單純光動力治療,D組外用咪喹莫特軟膏(湖北科益藥業生產)治療。

1.2 治療方法

A、B兩組均常規消毒,用激光及冷凍治療前均用復方利多卡因乳膏(萬方制藥有限公司生產)在皮損上均勻涂抹一層,然后塑料薄膜封包2h,2h后用激光及液氮對皮損表面干燥黏著性鱗屑、不規則角化性丘疹燒灼或冷凍,邊燒灼邊擦拭,直到將皮損表面干燥黏著鱗屑及不規則角化性丘疹清理干凈為止,燒灼范圍超過皮損0.5cm左右;冷凍用液氮反復凍融皮損,冷凍面積也超過0.5cm左右,A組經處理后的皮損先用75%棉球封包10min后將棉球棄掉;隨后用20%的5-氨基酮戊酸(上海復旦張江生物醫藥股份有限公司生產)鹽水溶液,滴于脫脂棉上,并完全覆蓋處理好的皮損創面上,覆蓋面積應大于皮損1cm左右,先用保鮮膜覆蓋,再加一層黑色塑料覆蓋,醫用紗布固定。3h后使用波長為635nm的LED-IB型光動力治療儀(武漢亞格光電技術有限公司生產)照射,根據病人的耐受程度和皮疹的位置,光照能量密度在80-150J/cm2范圍內調節,照射時間為30min,1次/wk,共5wk;B組冷凍后1wk皮損創面干凈后敷藥及照射方法同A組;C組單純的光動力治療,直接將20%5-氨基酮戊酸敷在皮損表面,覆蓋、封包及照射方法同A、B兩組一樣,D組外用咪喹莫特膏于皮損處,1次/d,共5wk。

1.3 療效判定標準

參照文獻[1]標準進行評估,分別于治療后第1～5wk每周進行療效觀察。完全緩解:皮損消退,僅留有色素沉著或減退,組織病理檢查未發現原病理改變;部分緩解:皮損縮小>50%;無效:皮損縮小<50%或無效。

1.4 統計學分析

用Spss17.0統計軟件,組間比較采用Fisher確切概率法,A、B、C、D四組治療方法進行兩兩比較,P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 四組病人完全緩解率的比較

A組與B組比較,完全緩解率的差異無統計學意義(P=0.5);A組與C組比較,完全緩解率的差異無統計學意義(P=0.226);A組與D組比較,完全緩解率的差異有顯著統計學意義(P<0.001);B組與C組比較,完全緩解率的差異無統計學意義(P=0.6);B組與D組比較,完全緩解率的差異有顯著統計學意義(P=0.001);C組與D組比較,完全緩解率的差異有統計學意義(P=0.01)(見表1)。

表1 4組病人緩解率比較

2.2 治療后的副作用及處理

A、B、C三組病人經紅光照射后,48例病人有不同程度的瘙癢,38例病人有輕微的針刺樣疼痛,均能忍受;10例病人有顯著的針刺樣疼痛,外用復方利多卡因乳膏(同方藥業集團有限公司生產)后緩解。12例病人治療后病變部位及周圍有輕度的脫皮現象,用綻妍保濕乳(陜西佰傲再生醫學有限公司生產)涂抹1～2d自行緩解消退。10例病人治療后局部出現水腫性紅斑,冰袋冷敷及莫匹羅星軟膏(中美天津史克制藥有限公司生產)涂抹3～5d后自行消退。隨訪2mo,A、B、C三組出現8例色素沉著,D組有5例病人用藥后出現紅斑糜爛,外用莫匹羅星軟膏后好轉。

3 討論

SK被認為是一種皮膚癌前病變,主要見于中老年皮膚白皙者。SK的主要發生機制為長期紫外線(主要是UVB)照射導致表皮中細胞DNA,受損DNA發生突變導致癌變。此外接受電離輻射、熱輻射,接觸瀝青及煤焦油產物等也可能引起[2]。有國外研究發現,SK發展為侵襲性鱗狀細胞癌的風險為0.25%～20%,侵襲性鱗狀細胞癌中約60%來源于SK。所以SK的診斷和早期治療十分重要。傳統的治療包括冷凍、激光、手術、放療等,這些方法均能起到一定作用,但對于特定部位或特定個體的某些皮損并不能達到理想效果,或遺留瘢痕等并發癥[3]。光動力具有上述方法不具有的一些優勢,例如創傷小、痛苦輕、可重復治療、可消滅隱形病灶等,許多研究者嘗試發現光動力治療日光角化病也可取到良好的療效[3～9]。光動力治療是將光敏劑(5-氨基酮戊酸)外敷于日光角化病的病變組織,然后用波長635nm的激光照射,病變組織吸收的5-氨基酮戊酸接受能量后,由穩定自由態變成不穩定激發態,產生大量的單態氧和自由基,作用于異常增殖的細胞,達到治療日光角化病的目的。

本研究使用了四種方法治療日光性角化病,分別是CO2激光聯合光動力治療、液氮冷凍聯合光動力治療、單純光動力治療、外用咪喹莫特軟膏治療。從四種方法治療效果看,A、B組與C組比較,雖然三組間差異無顯著的統計學意義(Pab=0.5,Pac=0.226,Pbc=0.6),但A、B兩組完全緩解率均大于90%高于C組,由于角質層是光敏劑滲透的最大障礙[10],我們認為激光和冷凍去除了SK表層鱗屑、角化丘疹,使5-氨基酮戊酸可以深入皮損深處,更利于光動力效應深層的發揮,此外我們在光動力治療前用75%酒精局部外敷,能使局部毛細血管擴張,促進局部血液循環,也有利于5-氨基酮戊酸的吸收;A、B二組完全完全緩解率相當,由此我們認為激光和冷凍在去除SK表層鱗屑、角化丘疹效果相當。與王佩茹[11]等報告的使用梅花針叩刺增加皮損組織對5-氨基酮戊酸的吸收類似;A、B、C組與D組對比,A、B、C完全緩解率、部分緩解率遠高于D組,證明光動力SK 療效遠高于外用咪喹莫特軟膏。咪喹莫特膏是一種常用免疫抑制劑,具有免疫調節、抗腫瘤、抗纖維增生等多種作用的局部免疫調節劑[12],其治療SK存在療效不確定、治療周期較長、副作用多,且治療后有較高的復發率等問題[13]。

A、B、C三組病人經紅光照射后,大多數病人均有不同程度的瘙癢和輕微針刺樣疼痛,但都可以忍受,有部分病人有明顯針刺樣疼痛和紅斑水腫,經簡單處理后均可好轉,說明光動力療法治療SK安全性較高,耐受性好,易被病人接受。

SK病人的年齡、耐受性的不同,皮損的部位、大小、類型的各異,決定了SK的治療需要根據個體制定。光動力療法具有創傷小、可重復治療等特點,在SK的個性化治療中可以發揮其獨特的優勢。但是也存在一些問題,例如沒有標準化的藥物劑量濃度、光源參數、治療次數,這些都需要我們在今后的臨床工作中繼續探索和研究。