超聲胃腸充盈造影用于評估胃癌術(shù)前分期的預(yù)測價值 *

崔 巖, 申文鳳, 張麗娟

(1.內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科,內(nèi)蒙古呼和浩特010059; 2.內(nèi)蒙古自治區(qū)巴彥淖爾市臨河區(qū)婦幼保健院)

胃癌的病理分期與預(yù)后具有密切關(guān)系,術(shù)前病理分期是評價胃癌預(yù)后的重要參數(shù)[1],近年來隨著超聲技術(shù)尤其是超聲造影技術(shù)的迅速發(fā)展,改變了胃器官超聲診斷的效果。胃腸充盈超聲造影(gastric filling ulartsound,GFUS)[2,3]是借助胃超聲助顯劑充盈胃腔后,使聲像圖顯示類似于實質(zhì)性組織的回聲以完成胃腸道診斷的超聲檢查方法。本文評價了超聲胃充盈造影對胃癌術(shù)前TNM分期的價值,以指導(dǎo)胃癌臨床風(fēng)險評估、手術(shù)方案制定及預(yù)后判斷。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取我院2016-10～2018-02期間收治的胃癌病人63例納入研究,其中男性39例,女性24例,年齡29～78歲,中位年齡54歲。腫瘤部位:胃竇部20例,胃底部11例,胃體部11例,賁門部10例,胃大部分累及11例。所有病人術(shù)前均經(jīng)胃鏡活檢證實,均進(jìn)行手術(shù)治療并以術(shù)后病理檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)均經(jīng)病理學(xué)診斷確診;(2)病人臨床資料完整,可隨訪;(3)均于術(shù)前行超聲胃腸充盈造影及64排螺旋CT(MSCT)增強(qiáng)掃描檢查。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)前進(jìn)行化療或放療;(2)妊娠哺乳期女性;(3)合并其他部位惡性腫瘤者及合并免疫系統(tǒng)疾病者;(4)病理診斷不明確者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),且有病人均簽署了情同意書。

1.2 方法

1.2.1儀器與方法 (1)超聲胃腸充盈造影：儀器采用美國GEVouLsonE 8 LOGIQ 9 VividE9彩色多普勒超聲診斷儀,設(shè)置凸陣探頭頻率3.5～5.0Hz,觀察胃前壁選用高頻線陣探頭頻率7.5～12Hz。胃超聲助顯劑為“天下牌”速溶胃腸超聲助顯劑。檢查前給予生命體征評估及檢查指導(dǎo)取得配合,常規(guī)禁食水。空腹常規(guī)檢查時取平臥位,詳細(xì)掃查肝膽脾胰腎、腹腔、腹膜后及胃腸區(qū),了解主要臟器情況。指導(dǎo)無檢查禁忌癥者服用調(diào)配好的造影劑,分別取右側(cè)、左側(cè)及仰臥位,按照按胃各標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行掃查。仔細(xì)觀察病變部位、大小形態(tài)、數(shù)目、回聲特征、浸潤深度、有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、血流以及病灶與周圍組織的關(guān)系。探查癌腫是否導(dǎo)致胃動力異常或胃腔狹窄,如果探查到病變的位置在胃體前壁或胃底,或病人的體型偏瘦,可能因近場效應(yīng)影響圖像清晰度,此時可替換高頻探頭聯(lián)合探查。完成有關(guān)圖像存儲,根據(jù)所得圖像對胃癌TNM分期進(jìn)行判斷;(2)增強(qiáng)CT:采用日立64排螺旋 CT掃描儀,進(jìn)行平掃及增強(qiáng)掃描,掃描前禁食4～6h,掃描條件:電壓120kV,電流200mA,圖像矩陣512×512,平掃取Pitch=1.0,層厚5mm。對比劑選擇非離子型對比劑(歐乃派克350mgI/mL),通過控制顯示器設(shè)定注射速度及劑量。分別于注射開始后25～30s(動脈期)、55～65s(門脈期)、3～4min(平衡期)進(jìn)行掃描。

1.2.2評價方法 觀察超聲胃充盈造影、螺旋CT對胃癌的診斷情況以及對胃癌TNM分期的判斷情況。將評估結(jié)果與術(shù)后病理分期進(jìn)行比較,評價GFUS技術(shù)與增強(qiáng)CT在胃癌TNM分期中的診斷準(zhǔn)確性。胃癌分期判斷根據(jù)AJCC的胃癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)(2010年第7版)[4]。T分期:T1浸潤限于黏膜固有或下層;T2侵及固有層,不超過1/2區(qū);T3侵及漿膜下層或雖未侵及漿膜層,>1/2區(qū)<1個分區(qū),未及臟層腹膜及鄰近結(jié)構(gòu);T4:侵透漿膜,>1個分區(qū);N分期:N0未見淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移;N1轉(zhuǎn)移1～2個淋巴結(jié);N2轉(zhuǎn)移3～6個淋巴結(jié);N3有第3站淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)>7個;M分期:M0無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;M1有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

全部數(shù)據(jù)采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析,對于滿足計數(shù)資料的數(shù)據(jù)采用百分?jǐn)?shù)(%)表示,組間差異檢驗方法為McNemar檢驗法,P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同診斷方法的T分期結(jié)果分析

本組研究T分期的術(shù)后病理診斷為:T1期15例,T2期13例,T3期20例,T4期15例。增強(qiáng)CT、GFUS的T分期診斷準(zhǔn)確率分別為61.48%、69.13%;二者T分期診斷準(zhǔn)確率比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),其中GFUS評估在T1期及T4期的診斷準(zhǔn)確率均明顯高于增強(qiáng)CT(均P<0.05),CT在T2期的診斷率高于GFUS(P<0.05)(見表1)。

表1 GFUS、增強(qiáng)CT檢查對病理T分期的診斷比較

2.2 不同診斷方法的N分期結(jié)果分析

本組研究N分期的術(shù)后病理診斷為:N0期為18例,Nl期為15例,N2期20例,N3期10例。增強(qiáng)CT、GFUS的N分期確率為60.56%、59.58%;二者N分期診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),但N0期的診斷準(zhǔn)確率GFUS高于CT,N3期的診斷準(zhǔn)確率CT高于GFUS評估(P<0.05);(見表2)。

表2 GFUS、增強(qiáng)CT檢查對病理N分期的診斷比較

2.3 不同診斷方法的M分期結(jié)果分析

本組研究M分期的術(shù)后病理診斷為:M0期為45例,Ml期為18例。增強(qiáng)CT、GFUS的M分期的準(zhǔn)確率分別為86.11%、88.89%,二者M(jìn)分期的診斷準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(見表3)。

表3 GFUS、增強(qiáng)CT檢查對病理M分期的診斷比較

3 討論

與其他系統(tǒng)超聲檢查方法相比,胃部超聲診斷發(fā)展一直相對滯后,這主要是因為胃部受到氣體以及胃內(nèi)容物等因素的干擾,使聲波穿透受到影響,空腹超聲檢查無法對胃壁做出清晰顯示,一定程度上容易出現(xiàn)誤診、漏診[5]。胃部超聲診斷的這種局限性一直延續(xù)到胃腸超聲造影劑的使用才逐步得到改善,在造影劑制備技術(shù)普遍提高的情況下,超聲胃腸充盈造影(GFUS)在胃部疾病檢查中得到應(yīng)用并逐漸成為胃部疾病診斷的重要手段。可以清晰觀察胃壁結(jié)構(gòu)與病灶部位、大小、受侵犯胃壁層次等內(nèi)容,并可對相鄰淋巴結(jié)、組織及臟器轉(zhuǎn)移情況做出較好判斷[2,3,5],為超聲檢查提供了良好的環(huán)境。多數(shù)研究顯示胃充盈超聲對>3mm的病變情況均可較清晰顯示[6～9]。本研究中,胃癌圖像多表現(xiàn)為胃壁回聲減低增厚、團(tuán)狀不規(guī)則隆起或凹陷,胃壁五層結(jié)構(gòu)較為模糊,黏膜層連續(xù)性中斷,出現(xiàn)微小潰瘍凹陷或團(tuán)塊等。經(jīng)腹胃超聲充盈后病灶動脈相快速高增強(qiáng),內(nèi)部回聲均勻或不均勻增強(qiáng),靜脈相快速退出,這與有關(guān)學(xué)者報道一致。

本研究通過比較GFUS和增強(qiáng)CT對胃癌術(shù)前分期的診斷準(zhǔn)確率,進(jìn)而推斷GFUS預(yù)測胃癌腫瘤TNM分期的應(yīng)用價值,旨在為胃癌的治療及預(yù)后提供信息。兩種檢查方法對于胃癌術(shù)前診斷的T分期總體準(zhǔn)確率比較差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究顯示,GFUS對T1、T2期的診斷準(zhǔn)確率相對較低,而對T4的準(zhǔn)確率最高,分析與病灶周圍炎性反應(yīng)致胃壁結(jié)構(gòu)模糊以及胃腸氣體、肋骨的干擾有關(guān)[8]。與CT比較顯示,其中GFUS對于T1期及T4期胃癌的診斷準(zhǔn)確率更高,而T2期的診斷率低于CT,國內(nèi)外多項研究均與本結(jié)果接近[2,7]。本研究中GFUS和CT對于N分期診斷的準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。分析GFUS對N分期診斷效果一般的原因為:一方面是因腹腔氣體的干擾,尤其當(dāng)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)較小時,胃底及胃角處的小淋巴結(jié)因位置過深而不易探查;另一方面炎性和轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)不易區(qū)分或多個淋巴結(jié)互相混合形成分葉狀或不規(guī)則腫塊,與周圍組織或血管黏連,致不易探查或漏診。不過CT同樣對鑒別較小淋巴結(jié)、炎性亦或轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)存在一定困難。胃癌晚期易發(fā)生轉(zhuǎn)移。本研究中GFUS和CT對于M分期的診斷率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其中M0期診斷準(zhǔn)確率均為100%,M1期的準(zhǔn)確率也較高分別為88.89%、86.11%,顯示了二者對于大部分轉(zhuǎn)移臟器診斷的準(zhǔn)確性。GFUS預(yù)估遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢究其原因是超聲對實質(zhì)臟器有較高的分辨率,探查晚期胃癌的轉(zhuǎn)移,凸陣探頭更能體現(xiàn)價值。

綜上所述,GFUS評估在胃癌篩查及術(shù)前分期預(yù)測中具有良好的價值,且GFUS對胃癌T分期情況的預(yù)測優(yōu)于增強(qiáng)CT,尤以T1期及T4期診斷最為可靠;但在N3期的診斷中,增強(qiáng)CT可能較GFUS更有優(yōu)勢。值得注意的是,臨床應(yīng)用中應(yīng)將超聲胃腸充盈造影與CT評估二者結(jié)合起來互為補充,必要時可以聯(lián)合核磁共振成像,以提高胃癌分期的診斷準(zhǔn)確率。