腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管匯合部切開(kāi)取石一期縫合的臨床應(yīng)用研究 *

胡 浩, 李會(huì)星, 趙 瑋, 秦玉剛, 歐陽(yáng)才國(guó)

(航天中心醫(yī)院肝膽外科,北京 100049)

膽總管結(jié)石是臨床常見(jiàn)疾病。近年,膽總管結(jié)石發(fā)病率逐漸上升[1]。目前,對(duì)膽總管結(jié)石合并或不合并膽囊結(jié)石的病人,多數(shù)醫(yī)師選擇的微創(chuàng)手術(shù)方案是腹腔鏡下膽總管探查取石術(shù)(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE),探查術(shù)后膽總管內(nèi)是否留置T 管引流,仍然存在較大分歧。對(duì)于膽總管增寬不明顯的病人,常選用術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影加乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP+EST)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)分期手術(shù)的方案。而腹腔鏡下經(jīng)膽囊管膽總管匯合部切開(kāi)膽總管探查取石并一期縫合的手術(shù)方式,尚無(wú)文獻(xiàn)報(bào)道,本研究采用回顧性的方法,對(duì)腹腔鏡膽總管探查聯(lián)合膽道鏡取石進(jìn)行了臨床研究,并對(duì)部分病人采用了經(jīng)膽囊管膽總管匯合部切開(kāi)膽總管探查取石加一期縫合的術(shù)式,探討后者的臨床應(yīng)用價(jià)值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016-02～2018-02在航天中心醫(yī)院肝膽外科診斷為膽總管結(jié)石并行腹腔鏡膽總管探查的64例病人的臨床資料。其中,行經(jīng)膽囊管膽總管匯合部切開(kāi)膽總管探查取石加一期縫合組(一期縫合組)31例,放置T管組33例。入選標(biāo)準(zhǔn)如下:(1)膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石;(2)膽囊壁厚度小于5mm;(3)不合并急性化膿性膽管炎或急性胰腺炎;(4)膽總管內(nèi)徑>0.8cm。所有病人均行腹部增強(qiáng)CT、MRCP排除肝內(nèi)膽管結(jié)石、膽道腫瘤、肝外膽道狹窄、膽囊管匯入異常。重癥營(yíng)養(yǎng)不良以及其他嚴(yán)重疾病者,不納入本研究。兩組病人在年齡、性別、術(shù)前膽紅素水平等方面比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。一期縫合組的膽總管內(nèi)徑、白細(xì)胞水平、C反應(yīng)蛋白水平低于放置T管組(P<0.05)。

1.2 治療方法

兩組病人術(shù)前均給予禁食水、靜脈應(yīng)用抗生素、靜脈營(yíng)養(yǎng)、抑制胃酸分泌等基礎(chǔ)治療,完善術(shù)前檢查后,給予行手術(shù)治療,兩組病人均給予氣管插管全身麻醉,常規(guī)于臍部建立氣腹,采用4孔法操作,首先分離膽囊三角,找到膽囊管并靠近Hartmann袋處用Hem-o-lock夾夾閉。繼續(xù)分離出膽囊動(dòng)脈,夾閉并離斷膽囊動(dòng)脈。順行將膽囊剝離。在膽囊管與膽總管匯合處縱行切開(kāi)膽管,切口長(zhǎng)約1.5cm,一半位于膽囊管,一半位于膽總管。肋緣下穿刺孔置入普通纖維膽道鏡,探查肝內(nèi)膽管,再探查膽總管直至下端開(kāi)口處,用取石網(wǎng)籃取盡結(jié)石,膽道鏡下觀察Oddi’s括約肌收縮擴(kuò)張良好,使用半開(kāi)的或未打開(kāi)的膽道鏡取石網(wǎng)籃探查Oddi’s括約肌通暢情況,如可通過(guò)則可考慮一期縫合,再次探查確定無(wú)殘留結(jié)石、膽總管下段無(wú)狹窄后,4-0可吸收線間斷縫合膽總管以及膽囊管切口,并在膽囊管靠近膽總管處用可吸收夾夾閉膽囊管,切除膽囊。對(duì)于膽道炎癥較重、無(wú)法取盡結(jié)石和膽總管下端通暢度不佳等情況,則給予切斷并修剪膽囊管,按傳統(tǒng)方法,于膽總管開(kāi)口處置入18或20號(hào)橡膠T 管,4-0可吸收線間斷全層縫合膽總管及膽囊管殘端,用50mL 注射器抽生理鹽做注水試驗(yàn),確認(rèn)T管根部無(wú)液體漏出,T 管由肋緣下戳口引出。兩組病人沖洗腹腔,吸盡積液后,在Winslow孔處放置1根Fr16引流管,經(jīng)肝下自腋前線穿刺孔引出。膽囊標(biāo)本均經(jīng)劍突下戳口用取物袋取出。兩組病人術(shù)后均給予靜脈預(yù)防性應(yīng)用抗生素、保肝及補(bǔ)液治療,放置T 管組病人于術(shù)后7～10d試行夾閉T管,術(shù)后6wk經(jīng)T管造影及膽道鏡檢查證實(shí)無(wú)結(jié)石殘留后拔除T管。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組病人的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、膽瘺發(fā)生率、術(shù)后6wk腹痛發(fā)生率。兩組病人定期隨訪至術(shù)后1y,最后1次隨訪行MRCP檢查,觀察兩組病人術(shù)后膽道狹窄的發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié)果

兩組病人的手術(shù)時(shí)間,及術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院天數(shù)比較,兩組膽瘺發(fā)生率比較。術(shù)后6wk,一期縫合組存在腹痛病人2例,留置T管組存在腹痛病人11例,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組病人術(shù)后1a行MRCP檢查,均未發(fā)現(xiàn)膽道狹窄及結(jié)石復(fù)發(fā)(見(jiàn)表1)。

兩組病人手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)及膽瘺發(fā)生率，術(shù)后6wk腹痛發(fā)生率比較結(jié)果(見(jiàn)表2)。

表1 兩組病人的一般資料比較

表2 兩組病人療效比較

3 討論

膽總管結(jié)石常繼發(fā)于膽囊結(jié)石,目前常用的治療方式有腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡膽總管探查取石(LCBDE),以及術(shù)前內(nèi)鏡逆行胰膽管造影加乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)(ERCP+EST)和腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)分期手術(shù)的方案[2]。而后者有可能發(fā)生胰腺炎、不同程度Oddis括約肌功能損傷、反流性膽管炎、腸穿孔、乳頭部出血等并發(fā)癥[3]。而對(duì)于LCBDE,是放置T管引流還是行一期縫合,仍無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。腹腔鏡下膽道探查取石后放置T管引流.可以有效減低膽道壓力,預(yù)防膽漏及膽管狹窄的發(fā)生.另外術(shù)后殘留結(jié)石可經(jīng)竇道取石,因此,目前仍是LCBDE后的常規(guī)處理方法[4]。但是長(zhǎng)期的T管引流給病人生活帶來(lái)不便的同時(shí).也加重了病人心理負(fù)擔(dān),導(dǎo)致消化功能不良,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)較慢[5]。T管為體外異物,可導(dǎo)致膽總管炎性改變,并有一定的脫落風(fēng)險(xiǎn),可能延長(zhǎng)病人術(shù)后住院時(shí)間,與腹腔鏡微創(chuàng)理念相悖[6]。

隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展和縫合材料的改進(jìn),加上腹腔鏡的放大作用,使膽總管一期縫合成為可能[7]。一期縫合主要的風(fēng)險(xiǎn)在于術(shù)后出現(xiàn)膽瘺和膽道狹窄[8,9]。目前隨著縫合技術(shù)的不斷提高,一期縫合術(shù)后膽瘺的發(fā)生率已有明顯下降,索運(yùn)生等[10]。發(fā)現(xiàn),腹腔鏡膽總管切開(kāi)一期縫合后,膽道壓力沒(méi)有顯著升高。而尹思能等[11]報(bào)道,縫合時(shí)邊距控制在1.5～2mm,膽管周徑總損失<3mm,直徑縮小<1mm。即使不放置T管,也不易導(dǎo)致膽管狹窄。

通過(guò)回顧性研究筆者發(fā)現(xiàn),經(jīng)匯合部切開(kāi)取石,減少了胃及十二指腸遮擋膽總管的影響,降低了手術(shù)難度。對(duì)于膽管炎癥較輕,膽總管增寬不明顯的病人,目前常規(guī)采用ERCP+EST治療,而在膽囊管膽總管匯合部切開(kāi),放置普通纖維膽道鏡即可完成取石,避免了ERCP+EST治療的并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)。且可同期完成膽囊切除手術(shù)。本研究中,一期縫合組出現(xiàn)膽瘺3例(9.68%),放置T 管組出現(xiàn)膽瘺2例(6.06%),兩組隨訪均未出現(xiàn)膽管狹窄,兩組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而兩組病人術(shù)后排氣時(shí)間和術(shù)后住院天數(shù)相比,一期縫合組低于放置T管組(P<0.05),這與一期縫合組本身腹腔炎癥較輕、術(shù)后無(wú)需夾閉T管以及膽汁流出通路與正常生理相同有關(guān)。行一期縫合則將大大降低術(shù)后長(zhǎng)期腹痛的發(fā)生率(P<0.05)。綜上所述,筆者認(rèn)為對(duì)于膽總管內(nèi)徑增寬不明顯、膽總管炎癥較輕、Oddi’s括約肌功能良好的病人,腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽總管匯合部切開(kāi)取石一期縫合方法避免了放置T管或ERCP+EST治療所引起的一系列弊端,術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)留置T管手術(shù)相比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,在臨床上是安全可行的。