碳青霉烯類耐藥腸桿菌科細菌的臨床分布與耐藥性分析 *

薛 杰, 樊淑珍, 張粉娥

(1.內蒙古醫科大學附屬醫院檢驗科,內蒙古呼和浩特010050; 2.呼和浩特市疾病預防控制中心)

腸桿菌科的一部分細菌在臨床感染中是最常見的重要病原菌,它們能夠引起的感染包括有泌尿生殖道感染、呼吸道感染、血液感染、腦脊髓膜個人以及醫院院內感染等[1,2]。在臨床上常見到的有大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、肺炎克雷伯菌等。近年來碳青霉烯類抗菌藥物耐藥的腸桿菌科細菌(CRE)在全球各地都呈現上升的趨勢[3,4],這給臨床的抗感染治療帶來了嚴峻的挑戰[5,6]。此次研究是通過對我院2年多來對耐碳青霉烯類抗菌藥物藥腸桿菌科的細菌分布以及它們的耐藥情況進行了回顧性的分析,以便幫助臨床更加合理有效地去使用抗菌藥物,促使臨床規范合理地使用碳青霉烯類藥物,為臨床提供可靠參考數據依據。同時也為醫院院內感染的監測提供有效的幫助。

1 資料與方法

1.1 標本來源

收集了本院2017-01～2019-09各個臨床科室所有感染性標本如上呼吸道感染的痰液、泌尿系感染的中段尿、全身感染的靜脈血、膿液以及分泌物等標本。經過分離培養,篩選出耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌共計230株,由法國梅里埃公司制造的VITEK 2 Compact全自動微生物鑒定藥敏分析系統,對所收集到的全部菌株進行鑒定以及藥敏試驗分析,使用紙片擴散法(K-B)對亞胺培南的耐藥結果給與復核,用改良Hodge試驗對耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE)的產酶情況進行確認。

1.2 方法

1.2.1耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)的檢測 只要對亞胺培南和或美羅培南中的任何一種耐藥的腸桿菌科細菌及即視為CRE[7,8]。

1.2.2改良Hodge試驗方法[3]使用大腸埃希菌ATCC25922做指示菌株,用生理鹽水把標準菌株大腸埃希菌ATCC25922配制成為0.5麥氏單位的菌懸液,再用生理鹽水稀釋10倍,均勻地涂抹在直徑9cm的MH瓊脂平皿上,待干3～10min后,再將美羅培南紙片貼在MH瓊脂平皿中心,然后按照離心方向,劃線接種待測菌株和質控菌株,長度約為20至25毫米,35℃進行培養18至24h。如果陽性對照菌株、待測菌株同時與大腸埃希菌ATCC25922抑菌環的交匯處,在抑菌圈內出現一個矢狀生長,則待測菌株為陽性菌株。

1.3 統計學分析

采用了WHONET5.6軟件對本次研究的數據進行統計處理。藥物敏感結果的判讀是參照2019版美國國家臨床實驗室標準化協會(CLSI)的折點標準。

2 結果

2.1 耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)菌株的分布情況

共收集CRE230株,主要包括肺炎克雷伯菌(198株)、大腸埃希菌(15株)、陰溝腸桿菌(13株)和粘質沙雷菌(4株)(見表1)。

2.2 耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE)

菌株的標本來源分布,來自呼吸道的痰液標本的占50.00%,來自于膿液的占10.00%,來自于尿液標本的占24.35%,其他占9.13%(見表2)。

2.3 耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE)的菌株來源各科室分布狀況

58.69%的菌株來自在重癥監護病房,其次是老干部保健病房約占13.48%,再次是腫瘤科病房占12.61%(見表3)。

表1 菌株分布及構成比(n,%)

表2 標本分布及構成比(n,%)

表3 科室分布及構成比(n,%)

耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE),在臨床常見的抗菌藥物中表現為非常高的耐藥性，具體分析結果(見表4)。

表4 230株CRE耐藥率分析(%)

3 討論

耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌(CRE)之流行已經成為全球性問題,在亞洲、歐洲、美洲甚至非洲等國家都有不同程度的流行[9]。

我國近十幾年來,從臨床感染病人標本中分離到的耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE),表現為逐年上升的趨勢。世界各地也針對耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌的流行區域也非常重視[9,10]。對我院近2年多來,耐碳青霉烯類抗菌藥物藥的腸桿菌科細菌耐藥狀況進行一個回顧性的分析,在這次分析的耐藥菌株里以肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌為主,這次收集到230株耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細菌(CRE),其中排在首位的是肺炎克雷伯菌,其次是大腸埃希菌。肺炎克雷伯菌(198株,占86.10%)、大腸埃希菌(15例,占6.52%)、陰溝腸桿菌(13株,占5.65%),與國內相關報道數據比較一致[11,12]。其中痰標本115株(50%)是耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE)標本主要來源,其次是尿液檢出56株(24.35%),其他如血液、膿液等部位分別有檢出耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細菌(CRE)。科室分布是:135株來自各個重癥監護病房(58.69%),31株來分離自老干部保健病房(13.48%),29株來自腫瘤科病房(12.61%),22株來自血液科病房(9.57%)等。此次研究中,耐碳青霉烯類藥物的肺炎克雷伯菌株數遠大于大腸埃希菌和的陰溝腸桿菌株數,分析其原因如下:一方面是臨床送檢標本中以呼吸道來源的標本居多,并且從呼吸道的分離到的病原菌中主要是肺炎克雷伯菌;另一方面是這些耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE),大多數來源于各重癥監護病房和老干部保健病房,這些病人的共同特點是感染比較嚴重,使用碳青霉烯類抗菌藥物機會多而且周期長。

本次研究分析的230株耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌(CRE),對臨床中常見的抗菌藥物表現為高度耐藥,其中,對氨芐西林、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林,頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南,頭孢替坦等,表現為100%的耐藥。對于丁胺卡那霉素、慶大霉素的耐藥率也均大于80%。對于四環素和復方新諾明也大于90%。對于左氧氟沙星、環丙沙星的耐藥率為100%。這與不規范臨床長期不合理使用碳青霉烯類抗菌藥物有很大的相關性。耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細菌(CRE),主要的耐藥機制有:產生碳青霉烯酶,碳青霉烯酶屬于β-內酰胺酶,能夠水解碳青霉烯類抗菌藥物,是CRE 最常見的耐藥機制。外膜蛋白改變,當某種膜孔蛋白缺失或表達降低,相應的抗菌藥物不能通過擴散穿過細菌細胞膜進入菌體,從而導致細菌對碳青霉烯類抗菌藥物耐藥。外排泵高表達存在于細菌的細胞膜上,細菌外排泵,可將細胞內的抗菌藥物主動泵出,細菌細胞內的抗菌藥物濃度會下降,從而不能有效地抑制細菌而產生耐藥[13]。

耐碳青霉烯類藥物的腸桿菌科細菌(CRE)主要在重癥監護病區和腫瘤科病區容易形成感染,在醫院院內感染的控制工作中,應該加強督導合理使用抗菌藥物,尤其是碳青霉烯類抗菌藥物,對于減少耐碳青霉烯類抗菌藥物的腸桿菌科細菌在醫院感染的發生,以及病人的預后有著積極保護的作用。